Siêu âm Đa tham số trong Đánh giá Bệnh lý Gan Lan tỏa. CHƯƠNG 13. CÁC TỔN THƯƠNG GAN KHU TRÚ TRÊN NỀN BỆNH LÝ GAN MẠN TÍNH

SIÊU ÂM ĐA THAM SỐ TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH LÝ GAN LAN TOẢ – PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN THỰC TẾ
Biên tập viên chính: R. Graham Barr, Giovanna Ferraioli MD – NXB Elsevier
Biên dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website yhoclamsang.net – sachyhoc.com bởi THƯ VIỆN MEDIPHARM. 

CHƯƠNG 13. CÁC TỔN THƯƠNG GAN KHU TRÚ TRÊN NỀN BỆNH LÝ GAN MẠN TÍNH

Focal liver lesions in the setting of chronic liver disease
Christina D. Merrill; Anna S. Samuel; Richard G. Barr; Stephanie R. Wilson
Multiparametric Ultrasound for the Assessment of Diffuse Liver Disease, CHAPTER 13, 213-236

Giới Thiệu

Bất kỳ cuộc thảo luận nào về Bệnh lý gan mạn tính (Chronic Liver Disease – CLD) sẽ là thiếu sót nếu không đề cập chi tiết đến Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular Carcinoma – HCC).

Năm 2018, ung thư gan nguyên phát được dự báo là loại ung thư được chẩn đoán nhiều thứ sáu và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư phổ biến thứ tư trên toàn thế giới, trong đó Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) chiếm 75% – 85%. Bệnh lý gan mạn tính (CLD) hoặc Xơ gan (Cirrhosis) được xem là tiền thân quan trọng nhất của HCC. Mặc dù chỉ có 1% – 4% người bị xơ gan tiến triển thành HCC, nhưng 80% – 90% bệnh nhân HCC có nền tảng bệnh lý gan mạn tính hoặc xơ gan như một yếu tố nguy cơ đã được xác định rõ.

Các khối u xuất hiện trên nền gan có nguy cơ chủ yếu là HCC, nhưng Ung thư đường mật trong gan (Intrahepatic Cholangiocarcinoma – ICC) cũng được ghi nhận gia tăng tỷ lệ xuất hiện trong cùng quần thể này. Do đó, với tư cách là những nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chúng ta cần xác định rõ đối tượng cần tầm soát sự phát triển của các khối u xâm lấn này – HCC và ICC – trong quần thể bệnh nhân xơ gan.

HCC là một khối u xuất phát từ tế bào gan. Nó phát triển thông qua Quá trình sinh ung thư gan (Hepatocarcinogenesis), là sự chuyển đổi của các nốt gan từ lành tính sang ác tính. Ngoài ra, nó có thể phát triển de novo hoặc tự phát trong gan. Tuy nhiên, việc xác định các khối u tự phát là rất hiếm và cơ chế chưa được giải thích rõ ràng.

Tiên lượng của bệnh nhân HCC cực kỳ kém, với tỷ lệ sống sót sau 5 năm dưới 20%. Việc phát hiện sớm HCC là tiên quyết vì các khối u được phát hiện ở giai đoạn sớm sẽ đáp ứng tốt hơn với điều trị, dẫn đến tăng tỷ lệ sống sót và giảm tử suất (mortality) liên quan đến bệnh.

Chẩn đoán hình ảnh gan và thuật toán Siêu âm cản quang (Contrast-Enhanced Ultrasound – CEUS), với trọng tâm xác định tính chất ác tính, là bước quan trọng trong phân tích tổn thương ở mọi loại gan, bao gồm cả gan có bệnh lý mạn tính và gan bình thường. Tuy nhiên, các khuyến cáo về quản lý và điều trị tổn thương ở gan có nguy cơ cần tuân theo hệ thống phân loại quan trọng là Hệ thống Dữ liệu và Báo cáo Hình ảnh Gan (Liver Imaging Reporting and Data System – LI-RADS).

LI-RADS được công bố trên trang web của Hội Điện quang Mỹ (American College of Radiology – ACR) bao gồm một thuật toán được xây dựng bởi nhóm chuyên gia siêu âm (SA) và CEUS nhằm chuẩn hóa quy trình thực hiện, quan sát và quản lý tổn thương gan. Nó bao gồm LI-RADS trên siêu âm (US LI-RADS) để phát hiện các nốt gan và LI-RADS trên siêu âm cản quang (CEUS LI-RADS) để xác định đặc điểm của chúng sau khi phát hiện. Thuật toán LI-RADS bao phủ các tổn thương lành tính, khối u ác tính không phải tế bào gan, và một phổ các khối u tiền thân cũng như khối u tế bào gan ác tính.

Trọng tâm của chương này là xem xét HCC, sự phát triển của nó và vai trò quan trọng của siêu âm thường quy cũng như CEUS trong chiến lược quản lý tích cực bệnh lý HCC ngày nay.

Tạo Ảnh Bằng Vi Bọt Khí Chuyên Biệt

Sau khi thực hiện siêu âm thang xám (B-mode) tiêu chuẩn, tổn thương được định vị và đặt ở vị trí tối ưu cho quá trình làm Siêu âm cản quang (CEUS) để đảm bảo tổn thương vẫn nằm trong mặt phẳng hình ảnh khi bệnh nhân hô hấp. Các chất tương phản (Contrast Agents) dùng cho CEUS là các vi bọt khí (microbubbles) chứa khí được bao bọc bởi lớp vỏ lipid. Chất tương phản và liều nước muối sinh lý (bolus) được bơm qua đường tĩnh mạch. Các bọt khí này có độc tính thấp, do đó có thể đưa vào hệ thống mạch máu và tồn tại trong suốt thời gian thăm khám. Các bọt khí phân tán thưa thớt trong tuần hoàn, nên chỉ cần một lượng nhỏ chất tương phản (0,2 – 2,5 mL) cho mỗi lần tiêm.

CEUS sử dụng phần mềm chuyên biệt cho chất tương phản với màn hình hiển thị kép: hình ảnh thang xám có chỉ số cơ học (Mechanical Index – MI) thấp ở một bên và hình ảnh chỉ hiển thị vi bọt khí ở bên kia. Điều này mang lại độ nhạy vượt trội trong việc phát hiện tín hiệu từ vi bọt khí. Sau khi bật chế độ thước đo kép (dual caliper), tổn thương có thể được định vị trên hình ảnh thang xám và đối chiếu chính xác vị trí trên hình ảnh chỉ có vi bọt khí (hoặc ngược lại).

Các vi bọt khí hoàn toàn nằm trong lòng mạch (intravascular). Chúng có kích thước xấp xỉ hồng cầu, do đó có thể di chuyển qua các giường mao mạch nhưng không thể xuyên qua lớp nội mô mạch máu. Chúng tồn tại trong tuần hoàn mà không khuếch tán vào mô kẽ (interstitium), khác biệt so với các chất tương phản dùng trong Chụp Cắt lớp vi tính (Computed Tomography – CT) và Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging – MRI) vốn có pha mô kẽ rõ rệt.

Vì các vi bọt khí hoàn toàn nằm trong lòng mạch, hình ảnh chất tương phản phản ánh thể tích của các vi bọt khí khu trú riêng biệt trong mạch máu của tạng và/hoặc tổn thương. Điều này cho phép mô tả cực kỳ nhạy bén sự tưới máu của khối u trong tất cả các thì ngấm thuốc.

Các Khả Năng Đặc Biệt Của Siêu Âm Cản Quang Quan Trọng Trong Chẩn Đoán Hình Ảnh Gan

Đối với chẩn đoán HCC và các nốt đang tiến triển, CEUS sở hữu các khả năng tạo ảnh đặc biệt, khác biệt so với CT và MRI, mang lại giá trị to lớn. Những khả năng này bao gồm quét thời gian thực (real-time scanning), độ phân giải không gian cao, mặt phẳng quét hẹp, và kỹ thuật tạo ảnh đảo xung (pulse-inversion imaging) – khả năng tạo ra hình ảnh chỉ chứa tín hiệu từ vi bọt khí.

Việc tạo ảnh vi bọt khí sử dụng các kỹ thuật chuyên biệt làm thay đổi xung siêu âm (số lượng, pha hoặc biên độ). Một trong những kỹ thuật thành công sớm nhất là tạo ảnh đảo xung.