Siêu âm Đa tham số trong Đánh giá Bệnh lý Gan Lan tỏa. CHƯƠNG 2. CÁC DẤU HIỆU TRÊN SIÊU ÂM THƯỜNG QUY TRONG BỆNH LÝ GAN MẠN TÍNH

SIÊU ÂM ĐA THÔNG SỐ TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH LÝ GAN LAN TOẢ – PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN THỰC TẾ
Biên tập viên chính: R. Graham Barr, Giovanna Ferraioli MD – NXB Elsevier
Biên dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website yhoclamsang.net – sachyhoc.com bởi THƯ VIỆN MEDIPHARM. 

CHƯƠNG 2. CÁC DẤU HIỆU TRÊN SIÊU ÂM THƯỜNG QUY TRONG BỆNH LÝ GAN MẠN TÍNH

Conventional ultrasound findings in chronic liver disease
Richard G. Barr
Multiparametric Ultrasound for the Assessment of Diffuse Liver Disease, CHAPTER 2, 7-24

GIỚI THIỆU

Bệnh lý gan mạn tính (Chronic Liver Disease – CLD) hiện là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng trên toàn cầu. Bất kỳ bệnh lý nào gây Viêm gan (Liver Inflammation) đều có thể dẫn đến Xơ hóa gan (Liver Fibrosis), và từ đó tiến triển thành Xơ gan (Cirrhosis).

Việc xác định Giai đoạn xơ hóa (Stage of Fibrosis) đóng vai trò then chốt trong tiên lượng, giám sát, đánh giá sự tiến triển hoặc thoái triển của bệnh. Quá trình xơ hóa mang tính động, và khả năng thoái triển của xơ hóa vẫn có thể xảy ra cho đến giai đoạn xơ gan sớm nếu các bệnh lý nền được điều trị hiệu quả. Do đó, bác sĩ lâm sàng cần phát hiện bệnh sớm trước khi tiến triển thành Xơ gan mất bù (Decompensated Cirrhosis). Trên toàn thế giới, tỷ lệ Bệnh gan nhiễm mỡ (Fatty Liver Disease) đang gia tăng đáng kể và có thể dẫn đến xơ gan; vì vậy, chúng ta cần các phương pháp không xâm lấn để phát hiện tình trạng Nhiễm mỡ (Steatosis) cũng như theo dõi diễn tiến của bệnh.

Khi mức độ xơ hóa gia tăng, nhu mô gan sẽ trở nên cứng hơn và cuối cùng dẫn đến Tăng áp tĩnh mạch cửa (Portal Hypertension). Trước đây, phương pháp duy nhất để định lượng mức độ xơ hóa là Sinh thiết gan (Liver Biopsy) ngẫu nhiên, tuy nhiên đây chưa phải là tiêu chuẩn tham chiếu hoàn hảo. Mặc dù Siêu âm thường quy (Conventional Ultrasound) còn hạn chế trong việc phát hiện các giai đoạn xơ hóa chưa đến mức xơ gan, đây vẫn là phương pháp sàng lọc được áp dụng rộng rãi. Các bác sĩ sử dụng siêu âm thường quy như một công cụ sàng lọc để đánh giá tình trạng nhiễm mỡ nhờ tính chất không xâm lấn, không sử dụng bức xạ và độ sẵn có cao. Các phương pháp khác như Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng (Shear Wave Elastography) cho độ chính xác cao hơn trong việc đánh giá giai đoạn xơ hóa, và các kỹ thuật siêu âm mới để định lượng mỡ đang dần trở nên phổ biến sẽ được thảo luận trong các chương khác của cuốn sách này.

Để đo Độ cứng của gan (Liver Stiffness) và định lượng mỡ chính xác, yêu cầu tiên quyết là phải có Hình ảnh Mode B (B-Mode Images) chất lượng cao. Chương này sẽ xem xét các kỹ thuật siêu âm thường quy, cách tối ưu hóa cả hình ảnh Mode B và Doppler, cách loại bỏ Nhiễu ảnh (Artifacts), và ứng dụng các đặc điểm này trong chẩn đoán Bệnh lý gan mạn tính (CLD).

Việc sử dụng hình ảnh Mode B để đo độ cứng gan được thảo luận trong Chương 4, tăng áp tĩnh mạch cửa trong Chương 8, và định lượng mỡ trong Chương 11. Chi tiết về các khảo sát Doppler để đánh giá tăng áp tĩnh mạch cửa được trình bày trong Chương 8. Việc phát hiện và đặc điểm hóa các Tổn thương gan khu trú (Focal Liver Lesions) trong CLD được trình bày trong Chương 13. Bạn đọc có thể tìm hiểu phần ôn tập giải phẫu gan bình thường ở các tài liệu khác.

HÌNH ẢNH MODE B

Tối Ưu Hóa Hình Ảnh Mode B

Khi đánh giá bệnh nhân nghi ngờ mắc Bệnh lý gan mạn tính (CLD), bác sĩ cần thực hiện quy trình siêu âm gan toàn diện. Chúng ta cần khảo sát toàn bộ gan trên hai mặt phẳng để tái tạo lại cấu trúc không gian ba chiều. Ở người lớn, bác sĩ nên sử dụng Đầu dò cong (Curved Transducer) được tối ưu hóa cho hình ảnh ổ bụng, thường có dải tần số từ 2 MHz đến 6 MHz. Tùy thuộc vào thể trạng của bệnh nhân mà chúng ta điều chỉnh tần số đầu dò cho phù hợp. Hầu hết các hệ thống máy siêu âm hiện đại đều sử dụng công nghệ băng thông rộng và cho phép điều chỉnh tần số trung tâm để tối ưu hóa hình ảnh. Đa số các hệ thống có thiết lập RES (Resolution – Độ phân giải) sử dụng tần số cao hơn cho những bệnh nhân dễ khảo sát, thiết lập GEN (General – Tổng quát) sử dụng tần số trung bình, và thiết lập PEN (Penetration – Độ xuyên thấu) sử dụng tần số thấp hơn cho những bệnh nhân khó khảo sát (thành bụng dày, béo phì). Các kỹ thuật Ghép ảnh không gian (Spatial Compounding) và Siêu âm hòa âm (Harmonic Imaging) cũng giúp cải thiện chất lượng hình ảnh bằng cách giảm nhiễu ảnh và các Tín hiệu nhiễu (Clutter). Việc vận dụng linh hoạt các thiết lập này sẽ giúp nâng cao chất lượng chẩn đoán.

Thông thường, thùy trái gan được khảo sát tốt nhất ở tư thế nằm ngửa qua Đường cắt dưới bờ sườn (Subcostal Approach), trong khi thùy phải hiển thị rõ nhất ở tư thế nằm nghiêng trái, kết hợp cả đường cắt dưới bờ sườn và qua Cửa sổ kẽ sườn (Intercostal Window). Đôi khi cần yêu cầu bệnh nhân hít sâu để quan sát rõ vòm gan. Một Đầu dò rẻ quạt (Sector Probe) nhỏ cũng có thể hữu ích khi tiếp cận các vị trí khó khăn về mặt giải phẫu hoặc khi thăm khám cho bệnh nhi. Bác sĩ cần đưa các mốc giải phẫu mạch máu vào khung hình để xác định phân thùy gan theo Phân loại Couinaud (Couinaud Classification).

Các kỹ thuật Doppler màu (Color Doppler), Doppler năng lượng (Power Doppler), hoặc Dòng chảy vi mạch (Microvascular Flow) giúp đánh giá sự thông thương của mạch máu và huyết động học. Chúng ta cần tối ưu hóa hình ảnh Doppler bằng cách chọn tần số quét và bộ lọc thành thích hợp. Hệ thống đường mật, bao gồm túi mật cùng các đường mật trong và ngoài gan, cũng cần được đánh giá kỹ lưỡng để phát hiện các khối u, chít hẹp hoặc các vùng giãn. Quy trình thăm khám Bệnh lý gan mạn tính (CLD) cần bao gồm các bước: đánh giá Cấu trúc âm (Echotexture) của gan, đánh giá bề mặt bao gan xem có Dạng nốt (Nodularity) hay không bằng Đầu dò phẳng (Linear Probe) tần số cao, đo kích thước thùy phải, thùy đuôi và đường kính tĩnh mạch cửa.

Việc đánh giá Doppler kèm phân tích phổ của tĩnh mạch cửa và các tĩnh mạch gan là bắt buộc để chẩn đoán Tăng áp tĩnh mạch cửa (Portal Hypertension) hoặc tắc nghẽn đường ra của tĩnh mạch gan (xem Chương 8). Bác sĩ cũng cần chú trọng phát hiện và đặc điểm hóa các tổn thương gan khu trú vì bệnh nhân xơ hóa nặng/xơ gan có nguy cơ cao mắc Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular Carcinoma – HCC), vấn đề này sẽ được bàn sâu trong Chương 13. Ngoài ra, cần ước tính kích thước lách và tìm kiếm các dấu hiệu giãn tĩnh mạch, đặc biệt ở bệnh nhân Bệnh gan mạn tính tiến triển (Advanced Chronic Liver Disease – ACLD) vì đây là những chỉ dấu lâm sàng quan trọng của tăng áp tĩnh mạch cửa. Bảng 2.1 liệt kê quy trình siêu âm thường quy cho bệnh lý gan mạn tính.