Siêu âm Đa tham số trong Đánh giá Bệnh lý Gan Lan tỏa. CHƯƠNG 4. CÁC QUY TRÌNH ĐÁNH GIÁ ĐỘ CỨNG GAN

SIÊU ÂM ĐA THÔNG SỐ TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH LÝ GAN LAN TOẢ – PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN THỰC TẾ
Biên tập viên chính: R. Graham Barr, Giovanna Ferraioli MD – NXB Elsevier
Biên dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website yhoclamsang.net – sachyhoc.com bởi THƯ VIỆN MEDIPHARM. 

CHƯƠNG 4. CÁC QUY TRÌNH ĐÁNH GIÁ ĐỘ CỨNG GAN

Protocols for liver stiffness acquisition
Giovanna Ferraioli; Richard G Barr
Multiparametric Ultrasound for the Assessment of Diffuse Liver Disease, CHAPTER 4, 35-68

Quy Trình Chung

Đối với tất cả các kỹ thuật siêu âm đàn hồi sóng biến dạng (Shear Wave Elastography – SWE) bao gồm ghi hình đàn hồi thoáng qua kiểm soát rung động (Vibration Controlled Transient Elastography – VCTE), siêu âm đàn hồi sóng biến dạng điểm (Point Shear Wave Elastography – pSWE) và siêu âm đàn hồi sóng biến dạng hai chiều (Two-Dimensional Shear Wave Elastography – 2D-SWE), việc tuân thủ nghiêm ngặt quy trình đánh giá độ cứng gan (Liver Stiffness) là yêu cầu bắt buộc. Các hạng mục khuyến nghị và tiêu chuẩn chất lượng cần áp dụng được trình bày dưới đây.

Chúng tôi quy ước rằng vùng quan tâm (Region of Interest – ROI) là khu vực lớn hơn (trường nhìn [Field of View – FOV]), nơi hiển thị các giá trị được mã hóa màu trong kỹ thuật 2D-SWE, và hộp đo (Measurement Box) là khu vực được chọn để thực hiện phép đo cụ thể.

CÁC KỸ THUẬT DỰA TRÊN TẠO ẢNH XUNG LỰC BỨC XẠ ÂM (ACOUSTIC RADIATION FORCE IMAGING – ARFI)

Bệnh Nhân Cần Nhịn Ăn Ít Nhất 4 Giờ Trước Khi Thăm Khám

Cần lưu ý rằng các kỹ thuật SWE đánh giá độ cứng của mô (Tissue Stiffness), yếu tố này tương quan trực tiếp với tình trạng xơ hóa gan (Liver Fibrosis) nhưng cũng có thể tăng lên do nhiều yếu tố khác, bao gồm nhưng không giới hạn ở tình trạng sung huyết (Congestion) và viêm (Inflammation). Trong vòng 5–30 phút sau ăn, lưu lượng máu đến các cơ quan tiêu hóa sẽ tăng lên. Đây là hiện tượng sinh lý bình thường kéo dài đến 3 giờ. Sự gia tăng lưu lượng máu đến gan qua tĩnh mạch cửa (Portal Vein) và động mạch gan (Hepatic Artery) dẫn đến tăng độ cứng của gan.

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh độ cứng gan gia tăng sau khi ăn. Một nghiên cứu trên bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính (Chronic Liver Disease) báo cáo rằng độ cứng gan tăng đáng kể ngay sau khi ăn tới 60 phút và trở lại bình thường sau 180 phút. Mức tăng ít nhất 1 kPa sau khi ăn được ghi nhận ở hơn một nửa số bệnh nhân có độ cứng nền ≤ 10 kPa.

Việc ăn uống chỉ làm tăng độ cứng gan; do đó, nếu bệnh nhân không ở trạng thái nhịn ăn (Fasting) mà giá trị độ cứng vẫn bình thường, nghĩa là họ không bị xơ hóa hoặc chỉ xơ hóa nhẹ.

Phép Đo Cần Được Thực Hiện Tại Khoang Liên Sườn Với Bệnh Nhân Ở Tư Thế Nằm Ngửa Hoặc Nằm Nghiêng Nhẹ (30 Độ) Với Tay Phải Duỗi Thẳng

Đây không phải là một khuyến nghị ngẫu nhiên hay ý kiến chuyên gia đơn thuần. Thực tế, sự nhất quán cao nhất, khả năng tái lập (Reproducibility) giữa các lần đo của cùng một người và giữa các người thực hiện khác nhau, cũng như độ chính xác cao nhất được ghi nhận khi thực hiện phép đo ở khoang liên sườn (Intercostal Space). Điều này có thể do các yếu tố liên quan đến cả người thực hiện và bệnh nhân. Khi sử dụng khoang liên sườn, tác động của lực đẩy đầu dò (có thể làm tăng giá trị độ cứng do đè ép cơ quan) phần nào được hạn chế bởi xương sườn và cơ liên sườn. Hơn nữa, việc giữ đầu dò (Transducer) vuông góc với bao gan (Liver Capsule) cũng dễ dàng hơn. Ngược lại, phép đo thực hiện theo đường dưới sườn (Subcostal Approach) có thể bị cản trở bởi khí trong bụng, buộc bệnh nhân phải hít sâu để đẩy khí ra, đồng thời đầu dò lại gây ra lực đè ép từ bên ngoài; cả hai yếu tố này đều có thể dẫn đến đánh giá quá mức độ cứng gan. Tất cả các yếu tố này thay đổi tùy theo từng bệnh nhân và ảnh hưởng đến tính biến thiên của phép đo theo cách khó dự đoán. Thêm vào đó, tỷ lệ thất bại được báo cáo đối với các phép đo thực hiện theo đường dưới sườn ở những bệnh nhân được cho là có gan bình thường lên tới 62% trong một nghiên cứu. Các phép đo thực hiện ở thùy gan trái bị ảnh hưởng bởi chuyển động do nhịp tim, và cho ra giá trị độ cứng cao hơn so với thùy gan phải khi dùng đường liên sườn. Hơn nữa, tỷ lệ đo thành công ở thùy gan phải cao hơn đáng kể (91%–98% so với 77%–84%). Sự tương đồng về giá trị độ cứng giữa các thùy gan được báo cáo chỉ ở mức trung bình đến kém.

Để mở rộng khoang liên sườn giúp đặt đầu dò chính xác giữa các xương sườn, bệnh nhân nên duỗi tay phải qua đầu ở tư thế nằm ngửa (Supine Position). Ý kiến chuyên gia (Expert Opinion) cho rằng tư thế nằm nghiêng trái nhẹ (Slight Left Lateral Decubitus), không quá 30 độ, có thể hữu ích ở những đối tượng béo phì hoặc khó quét. Để giữ góc nghiêng dưới 30 độ, có thể kê một chiếc gối ngay dưới bên phải của bệnh nhân. Không khuyến cáo tư thế nghiêng cao hơn vì đã có bằng chứng cho thấy tư thế này ảnh hưởng đến lưu lượng máu tĩnh mạch cửa và do đó gây thay đổi độ cứng (Hình 4.1 và 4.2).

Ở bệnh nhân ghép gan (Liver Transplant) nhận mảnh ghép thùy trái, có thể sử dụng đường tiếp cận vùng thượng vị. Tuy nhiên, cần cân nhắc đến sự biến thiên cao hơn và giá trị độ cứng cao hơn ở thùy gan trái; do đó, độ cứng có thể bị đánh giá quá mức nếu sử dụng các ngưỡng cắt (Cutoffs) thu được từ thùy gan phải qua đường liên sườn. Trong những trường hợp này, sự thay đổi giá trị độ cứng nền theo thời gian có thể giúp khắc phục vấn đề, cho phép theo dõi hiệu quả điều trị hoặc sự tiến triển của bệnh.

Điều quan trọng là phải giữ đầu dò vuông góc với bao gan ở cả mặt phẳng trên/dưới và phải/trái. Bao gan nên hiển thị là một đường trắng mảnh và sáng. Khi đầu dò tạo góc với bao gan, xung ARFI bị khúc xạ và do đó bị suy yếu. Điều này tạo ra các sóng biến dạng yếu hơn, dẫn đến giảm tỷ lệ tín hiệu trên nhiễu (Signal-to-Noise Ratio), gây ra nhiều sai số hơn trong phép đo (Hình 4.3 và 4.4).

Hình 4.1: Hình ảnh minh họa tư thế tay phải để mở rộng khoang liên sườn nhằm cải thiện hình ảnh âm học. Lưu ý cánh tay được duỗi qua đầu.

Hình 4.2: Hình ảnh minh họa (A) tư thế đúng và (B đến E) tư thế sai của đầu dò khi thực hiện siêu âm đàn hồi gan. Đầu dò không nên đặt vắt qua xương sườn (B), tạo góc với bao gan (C), quét dưới xương ức (D), hoặc tạo góc để lấy giá trị độ cứng gan từ thùy trái gan (E).