Siêu âm Đa tham số trong Đánh giá Bệnh lý Gan Lan tỏa. CHƯƠNG 5. CÁC MẸO VÀ LƯU Ý KHI ĐÁNH GIÁ ĐỘ CỨNG GAN

SIÊU ÂM ĐA THÔNG SỐ TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH LÝ GAN LAN TOẢ – PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN THỰC TẾ
Biên tập viên chính: R. Graham Barr, Giovanna Ferraioli MD – NXB Elsevier
Biên dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website yhoclamsang.net – sachyhoc.com bởi THƯ VIỆN MEDIPHARM. 

CHƯƠNG 5. CÁC MẸO VÀ LƯU Ý KHI ĐÁNH GIÁ ĐỘ CỨNG GAN

Giovanna Ferraioli, Richard G. Barr
Tips and tricks for liver stiffness evaluation
Multiparametric Ultrasound for the Assessment of Diffuse Liver Disease, CHAPTER 5, 69-80

TRƯỚC KHI THỰC HIỆN SIÊU ÂM CHO BỆNH NHÂN

Điều quan trọng cần ghi nhớ là chúng ta đang đo độ cứng của gan (Liver Stiffness) chứ không phải đo trực tiếp mức độ xơ hóa gan (Liver Fibrosis). Độ cứng của gan chịu ảnh hưởng bởi xơ hóa, tình trạng viêm (Inflammation) và sung huyết (Congestion). Do đó, việc khai thác thông tin lâm sàng trước khi bắt đầu thăm khám là vô cùng hữu ích. Các yếu tố quan trọng ở bệnh nhân có thể làm tăng độ cứng gan bao gồm: tăng nồng độ men gan (Transaminases), viêm gan cấp (Acute Hepatitis), các bệnh lý thâm nhiễm (Infiltrative Diseases), uống rượu, tăng áp lực tim phải, hít sâu và mới ăn uống gần đây. Tất cả các yếu tố này đều làm tăng độ cứng gan, dẫn đến nguy cơ đánh giá quá mức mức độ xơ hóa nếu chỉ dựa vào các bảng giá trị ngưỡng cắt (Cutoff Tables).

Việc nắm rõ chỉ định siêu âm (US) và căn nguyên (Etiology) của bệnh gan cũng rất quan trọng (quy tắc số 4 hoặc số 5 được trình bày trong Chương 7 chỉ áp dụng cho viêm gan virus và Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu [Nonalcoholic Fatty Liver Disease – NAFLD]). Ở những bệnh nhân viêm gan virus đang điều trị hoặc đã điều trị thành công, giá trị độ cứng gan có thể thấp hơn dự kiến mặc dù giai đoạn xơ hóa không thay đổi (do tình trạng viêm đã thoái lui). Biết được thời điểm kết thúc điều trị sẽ giúp ích cho việc phân tích kết quả. Luôn hỏi bệnh nhân xem họ có đang hoặc đã từng điều trị bệnh gan nào không. Căn nguyên bệnh rất quan trọng, ví dụ: trong các trường hợp nhiễm bột (Amyloidosis) hoặc các bệnh lý gan thâm nhiễm lan tỏa khác, độ cứng gan có thể tăng cao mà không liên quan đến xơ hóa. Các dấu hiệu trên B-mode đóng vai trò quan trọng ở những bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã biết có bệnh gan. Bác sĩ cần đánh giá và mô tả tất cả các tổn thương gan khu trú (Focal Liver Lesions) trong báo cáo. Như đã thảo luận trong Chương 13, các tổn thương gan khu trú ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính là dấu hiệu đáng lo ngại về khả năng Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular Carcinoma – HCC).

Có bằng chứng cho thấy việc tập thể dục làm tăng độ cứng của gan, do đó nên yêu cầu bệnh nhân nghỉ ngơi 5-10 phút trước khi bắt đầu thăm khám. Việc ăn uống có thể làm tăng giá trị độ cứng gan do tăng lưu lượng máu qua tĩnh mạch cửa, vì vậy cần hỏi bệnh nhân thời điểm ăn lần cuối. Do việc ăn uống chỉ làm tăng độ cứng gan, nên nếu bệnh nhân đã ăn mà độ cứng gan đo được vẫn trong giới hạn bình thường thì không cần hủy buổi khám; trong trường hợp này không cần xử trí gì thêm. Tuy nhiên, nếu độ cứng gan tăng cao, cần ghi chú rõ vào báo cáo rằng bệnh nhân đã ăn và giá trị độ cứng gan có thể bị tăng giả tạo. Điều này giúp bác sĩ lâm sàng quyết định xem có cần chỉ định làm lại siêu âm hay không.

Đối với các lần khám theo dõi, việc xem lại kết quả cũ là rất quan trọng. Sử dụng cùng một hệ thống máy siêu âm, cùng loại đầu dò, phần mềm, độ sâu đo đạc và vị trí đo sẽ giúp việc so sánh chính xác hơn. Nhìn chung, sai số đo lường của tất cả các hệ thống siêu âm đàn hồi là +/- 10%. Như đã thảo luận ở các chương khác, luôn có sự biến thiên giữa các hệ thống máy, tần số đầu dò và độ sâu đo đạc.

TRONG QUÁ TRÌNH THU THẬP DỮ LIỆU

Tư thế Bệnh nhân

Tư thế bệnh nhân đóng vai trò then chốt, đặc biệt ở người có Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index – BMI) cao. Hình ảnh B-mode chất lượng cao là yêu cầu bắt buộc để đo độ cứng gan chính xác. Việc yêu cầu bệnh nhân giơ tay phải lên quá đầu để làm rộng khoang liên sườn (Intercostal Space) rất hữu ích cho việc thu được các phép đo chính xác. Hình ảnh B-mode tại vị trí đo cần phải sạch ảnh giả (Artifacts) trước khi bật chế độ đàn hồi. Cường độ tín hiệu của nhu mô gan phải đồng nhất để đảm bảo không có bóng lưng một phần (Partial Shadowing). Nhiều kỹ thuật tối ưu hóa hình ảnh B-mode như ghép kênh không gian (Spatial Compounding) và tạo ảnh hài hòa mô (Harmonic Imaging) không tương thích với kỹ thuật tạo ảnh sóng biến dạng (Shear Wave Imaging) và sẽ tự động tắt khi chuyển sang chế độ đàn hồi. Do đó, chất lượng hình ảnh gan sẽ giảm đi trong chế độ này. Việc xác nhận hình ảnh B-mode sạch ảnh giả TRƯỚC KHI bật chế độ đàn hồi là cực kỳ quan trọng, vì một số ảnh giả B-mode có thể không hiển thị rõ trong chế độ đàn hồi. Nên quét gan tại một vài vị trí liên sườn để tìm cửa sổ có ít mạch máu lớn và đường mật nhất. Bước này có thể thực hiện trong quá trình siêu âm khu trú hoặc toàn diện trước khi làm siêu âm đàn hồi. Thông thường, tư thế nằm ngửa được ưu tiên sử dụng. Tuy nhiên, ở người béo phì, tư thế nằm nghiêng trái nhẹ (không quá 30 độ) có thể hỗ trợ tốt hơn. Để đạt được tư thế này, có thể kê một chiếc gối dưới lưng bên phải của bệnh nhân. Lưu ý nếu nghiêng quá nhiều, áp lực trong tĩnh mạch chủ dưới có thể tăng lên, truyền đến các tĩnh mạch gan và làm tăng giá trị độ cứng gan giả tạo.

Đặt Hộp Đo

Sử dụng cấu hình xuyên thấu (Penetration Setting) (nếu máy có hỗ trợ) sẽ giúp tăng năng lượng lắng đọng của xung đẩy (Push-pulse) cũng như cải thiện khả năng theo dõi sóng biến dạng trên B-mode. Trên hầu hết các hệ thống, vùng lắng đọng năng lượng tối đa (nơi tạo sóng biến dạng tốt nhất) nằm ở vị trí cách đầu dò 4,0-4,5 cm. Cần cố gắng thực hiện phép đo tại vị trí này. Trong Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng điểm (Point Shear Wave Elastography – pSWE), vùng quan tâm (Region of Interest – ROI) phải được đặt cách bao gan 1,5-2,0 cm để tránh nhiễu ảnh đa âm phản hồi (Reverberation Artifact).

Trong Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng 2 chiều (2D-SWE), nếu có bản đồ độ tin cậy (Confidence Map) hoặc bản đồ chất lượng (Quality Map), ta có thể quan sát và tránh được nhiễu ảnh đa âm phản hồi. Tuy nhiên, cần nhấn mạnh rằng vì nhiễu ảnh đa âm phản hồi có tính ổn định theo thời gian, chúng có thể tạo ra các tín hiệu “trông giống như” chất lượng tốt, khiến bản đồ độ tin cậy/chất lượng bỏ sót. Do đó, bác sĩ bắt buộc phải quan sát cả bản đồ vận tốc/độ đàn hồi (Velocity/Elasticity Map) để phát hiện các vùng tăng độ cứng bất thường ở phần trên của trường nhìn (Field of View – FOV) do nhiễu ảnh gây ra và tránh đo vào đó. Nếu nhiễu ảnh đa âm phản hồi xuất hiện nông hơn mức 1,5-2,0 cm trên 2D-SWE, hộp đo có thể được đặt gần bao gan hơn để tránh vùng nhiễu. Điều này không thể thực hiện trên pSWE vì kỹ thuật này không hiển thị hình ảnh nhiễu. Thủ thuật này cực kỳ hữu ích ở những bệnh nhân có lớp mô dưới da dày, cho phép đặt hộp đo gần hơn với vùng tối ưu (4,0-4,5 cm). Để tối đa hóa năng lượng xung đẩy, đầu dò phải đặt song song với bao gan ở cả mặt phẳng dọc và ngang. Khi đặt đầu dò đúng, bao gan sẽ hiện lên là một đường tăng âm sắc nét và quan sát rõ trên hầu hết khung hình, đặc biệt là tại vị trí đo. Một số hãng khuyến cáo ấn đầu dò để nén mô dưới da nhằm đưa hộp đo đến gần vùng tối ưu và tránh nhiễu ảnh đa âm phản hồi. Lưu ý: với đường tiếp cận qua khe liên sườn, thao tác này không gây nén nhu mô gan.

Hạn chế Chuyển động

Sóng biến dạng chỉ lan truyền được vài milimét trước khi bị suy giảm, đặc biệt trong gan nhiễm mỡ hoặc xơ hóa. Vì vậy, bất kỳ chuyển động nào của bệnh nhân hay người khám trong quá trình thu nhận dữ liệu đều dẫn đến sai số. Khi hít sâu, áp lực nhĩ phải thay đổi và truyền đến gan, ảnh hưởng đến kết quả đo. Các phép đo nên được thực hiện ở thì nín thở trung bình (Neutral Breathing/Mid-breath hold). Ở bệnh nhi hoặc bệnh nhân bệnh phổi không thể nín thở, kỹ thuật 2D-SWE thời gian thực (Real-time 2D-SWE) sẽ rất hữu ích. Bằng cách thu nhận một đoạn video (Cine Clip) khoảng 30 giây khi bệnh nhân thở nông, ta có thể xem lại và chọn ra các khung hình ít chuyển động nhất ở thì thở trung bình để đo. Khuyến cáo chỉ thực hiện một phép đo cho mỗi đoạn clip để tránh nhân lên sai số tiềm ẩn trong lần thu nhận đó. Với pSWE ở bệnh nhân khó nín thở, có thể đo vào cuối thì thở ra, tận dụng khoảng nghỉ ngắn giữa các chu kỳ hô hấp. Tuy nhiên, kỹ thuật này đòi hỏi nhiều kinh nghiệm và tuyệt đối không được di chuyển đầu dò.

Số lượng Phép đo

Đối với pSWE, cần thu thập 10 phép đo độc lập. Ở những ca khó, có thể chấp nhận số lượng ít hơn nhưng tối thiểu phải là 5 phép đo đạt chuẩn chất lượng. Đối với 2D-SWE, cần thu thập 5 phép đo độc lập (mỗi phép đo từ một đoạn clip riêng biệt với 2D-SWE thời gian thực). Không được tự ý xóa bỏ các giá trị khác biệt (outliers) sau khi xem xét kết quả. Nếu một phép đo thực hiện sai kỹ thuật (do chuyển động, nghiêng đầu dò…), thì ngay từ đầu không nên lưu vào báo cáo. Giá trị trung vị (Median) được ưu tiên sử dụng hơn giá trị trung bình (Mean) vì nó ít chịu ảnh hưởng bởi các giá trị cực đoan (quá cao hoặc quá thấp). Nếu cần khảo sát nhiều vị trí khác nhau trong gan, phải thu thập một bộ phép đo hoàn chỉnh cho từng vị trí. Vì kỹ thuật Xung lực bức xạ âm (Acoustic Radiation Force Impulse – ARFI) phụ thuộc vào độ sâu, việc gộp chung các phép đo ở các vị trí khác nhau sẽ làm tăng sự biến thiên và giảm độ chính xác.

Đặt Hộp ROI

Vị trí đặt hộp đo là yếu tố then chốt. ROI nên được đặt ở vùng có các chỉ số chất lượng cao nhất. Cần đánh giá cả bản đồ độ tin cậy/chất lượng và bản đồ vận tốc/độ đàn hồi để tìm nhiễu ảnh. Mặc dù các bản đồ chất lượng khá tốt nhưng không hoàn hảo; bất kỳ vùng nào có màu sắc khác biệt bất thường trên bản đồ vận tốc/độ đàn hồi đều nên coi là nhiễu ảnh tiềm ẩn (Hình 5.1). Như đã đề cập trong Chương 6, nhiễu ảnh cũng xuất hiện quanh các mạch máu (Hình 5.2). Do pSWE không hiển thị được nhiễu ảnh trực quan, nguyên tắc bắt buộc là phải đặt ROI cách mạch máu và đường mật ít nhất 5 mm. Hãy nhớ rằng sự lan truyền sóng biến dạng là một quá trình ba chiều (tương tự như ném một hòn đá xuống nước), nên nhiễu ảnh có thể xuất phát từ các mạch máu/đường mật nằm lân cận, ngay bên ngoài mặt phẳng cắt đang hiển thị. Kích thước hộp đo trong pSWE được cố định bởi nhà sản xuất. Trong 2D-SWE, kích thước hộp có thể điều chỉnh: thu nhỏ để tránh vùng nhiễu hoặc mở rộng để lấy mẫu trung bình nhiều mô gan hơn (nếu vùng đó sạch nhiễu).