Siêu âm Đa tham số trong Đánh giá Bệnh lý Gan Lan tỏa. CHƯƠNG 7. PHÂN ĐỘ XƠ HÓA GAN BẰNG SIÊU ÂM ĐÀN HỒI SÓNG BIẾN DẠNG

SIÊU ÂM ĐA THÔNG SỐ TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH LÝ GAN LAN TOẢ – PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN THỰC TẾ
Biên tập viên chính: R. Graham Barr, Giovanna Ferraioli MD – NXB Elsevier
Biên dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website yhoclamsang.net – sachyhoc.com bởi THƯ VIỆN MEDIPHARM. 

CHƯƠNG 7. PHÂN ĐỘ XƠ HÓA GAN BẰNG SIÊU ÂM ĐÀN HỒI SÓNG BIẾN DẠNG

Staging liver fibrosis with shear wave elastography
Giovanna Ferraioli; Davide Roccarina; Jonathan R. Dillman; Richard G. Barr
Multiparametric Ultrasound for the Assessment of Diffuse Liver Disease, CHAPTER 7, 95-124

Giới Thiệu

Bệnh gan mạn tính (Chronic Liver Disease) hiện là một vấn đề sức khỏe lớn trên toàn cầu. Nhiều yếu tố nguyên nhân có thể dẫn đến tình trạng hoại tử viêm (Necroinflammation), và hậu quả tiếp theo là xơ hóa (Fibrosis – tức là hình thành mô sẹo). Xơ hóa, vốn là hậu quả chứ không phải nguyên nhân của tổn thương gan (Liver Injury), có thể tiến triển thành xơ gan (Cirrhosis) và các biến chứng liên quan nếu nguyên nhân gây tổn thương không được điều trị. Tỷ lệ hiện mắc (Prevalence) xơ gan thực tế có lẽ cao hơn số liệu thống kê vì hầu hết bệnh nhân vẫn không có triệu chứng (Asymptomatic), các triệu chứng lâm sàng thường chỉ xuất hiện ở giai đoạn muộn. Một nghiên cứu gần đây dựa trên nguồn dữ liệu Khảo sát Kiểm tra Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia ước tính tỷ lệ hiện mắc xơ gan là 0,27% trong dân số chung Hoa Kỳ, trong đó viêm gan C, rượu và đái tháo đường đóng vai trò quan trọng. Hơn nữa, nghiên cứu cho thấy gần 70% người tham gia bị xơ gan trả lời rằng họ chưa bao giờ được thông báo về tình trạng bệnh gan của mình.

Với sự sẵn có của các phương pháp điều trị hiệu quả cho viêm gan virus (Viral Hepatitis), tỷ lệ bệnh gan mạn tính do virus dự kiến sẽ giảm đáng kể. Ngược lại, tỷ lệ bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (Nonalcoholic Fatty Liver Disease – NAFLD) và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (Nonalcoholic Steatohepatitis – NASH) sẽ gia tăng do đại dịch béo phì và lối sống ít vận động.

Việc xác định giai đoạn xơ hóa gan (Stage of Liver Fibrosis) đóng vai trò then chốt để tiên lượng, giám sát, ưu tiên điều trị và thậm chí xác định khả năng đảo ngược của bệnh. Do đó, chẩn đoán xơ hóa gan và đánh giá mức độ nghiêm trọng là rất quan trọng để đưa ra phương pháp quản lý phù hợp nhằm ngăn ngừa tổn thương gan thêm.

Sự ra đời của các kỹ thuật siêu âm đàn hồi sóng biến dạng (Shear Wave Elastography – SWE) đã làm giảm đáng kể số lượng chỉ định sinh thiết gan (Liver Biopsy) để phân độ xơ hóa trong nhiều bối cảnh lâm sàng. Hiện nay, sinh thiết gan hiếm khi được yêu cầu ngoại trừ trong các nghiên cứu.

Các kỹ thuật SWE đã được xác nhận giá trị bằng cách dùng mô học gan (Liver Histology) làm tiêu chuẩn tham chiếu (Reference Standard). Tuy nhiên, cần lưu ý rằng kỹ thuật đàn hồi đo lường độ cứng (Stiffness), chứ không phải đo mức độ xơ hóa trực tiếp. Do đó, việc báo cáo và giải thích các giá trị dựa trên phân loại mô học là chưa thực sự phù hợp. Hơn nữa, độ cứng là một ước tính định lượng (Quantitative Estimate), trong khi các hệ thống thang điểm mô học cho xơ hóa gan dựa trên các thang đo phân loại (Categorical Scales). Vì vậy, ngay cả trong điều kiện “lý tưởng”, sự chồng lấp giữa các giai đoạn xơ hóa gan liên tiếp là không thể tránh khỏi khi sử dụng độ cứng gan như một dấu hiệu thay thế (Surrogate Marker) cho xơ hóa.

Phổ bệnh lý của xơ hóa tiến triển (Advanced Fibrosis – giai đoạn METAVIR F3) và xơ gan (giai đoạn METAVIR F4) là một sự liên tục ở những bệnh nhân không triệu chứng, và việc phân biệt rạch ròi giữa hai giai đoạn này thường bất khả thi trên lâm sàng. Hội nghị đồng thuận Baveno VI về tăng áp lực tĩnh mạch cửa (Portal Hypertension) đã xem xét những điểm không chắc chắn này và đề xuất thuật ngữ Bệnh gan mạn tính tiến triển còn bù (Compensated Advanced Chronic Liver Disease – cACLD), bao gồm cả giai đoạn F3 và F4.

Trước khi thực hiện siêu âm đàn hồi (Elastography), bác sĩ cần đánh giá bệnh nhân về mặt lâm sàng. Như các hướng dẫn/đồng thuận về SWE gan đã nhấn mạnh, việc giải thích kết quả đo độ cứng gan (Liver Stiffness Measurement – LSM) phụ thuộc vào tình huống lâm sàng cụ thể, tỷ lệ hiện mắc bệnh trong quần thể khảo sát, các bệnh lý đi kèm (Comorbidities) và nguyên nhân của bệnh gan. Do đó, khai thác bệnh sử (Anamnesis), khám lâm sàng (Clinical Examination) và siêu âm ổ bụng (Abdominal Ultrasound) là bắt buộc trước khi đánh giá đàn hồi. Không nên thực hiện siêu âm đàn hồi nếu thiếu thông tin về các triệu chứng hiện tại, tiền sử y khoa và kết quả xét nghiệm của bệnh nhân.

Người vận hành (Operator) phải có kiến thức và được đào tạo bài bản về siêu âm đàn hồi. Đặc biệt, đối với các kỹ thuật xung lực bức xạ âm (Acoustic Radiation Force Impulse – ARFI) bao gồm siêu âm đàn hồi điểm (Point Shear Wave Elastography – pSWE) và siêu âm đàn hồi sóng biến dạng 2 chiều (2D-SWE), kinh nghiệm về siêu âm B-mode là yêu cầu bắt buộc.

Viêm Gan Virus Mạn Tính Và Bệnh Gan Nhiễm Mỡ Không Do Rượu

Phân độ Xơ hóa Gan

Do sự khác biệt giữa các phương thức siêu âm đàn hồi, các giá trị ngưỡng (Cutoff Values) để phân độ xơ hóa sẽ không đồng nhất giữa các hệ thống máy siêu âm. Tuy nhiên, sự khác biệt này thu hẹp lại ở những bệnh nhân có LSM dưới 15 kPa – khoảng giá trị có ý nghĩa lâm sàng nhất để phân độ xơ hóa. Dưới góc độ lâm sàng, việc xác định hoặc loại trừ bệnh tiến triển (cACLD) quan trọng hơn nhiều so với việc cố gắng phân định chính xác giai đoạn xơ hóa theo thang điểm mô học.

Sự khác biệt về giá trị ngưỡng giữa các nghiên cứu đã công bố cũng có thể xuất phát từ sự khác biệt về tỷ lệ hiện mắc và mức độ nghiêm trọng của xơ gan trong các quần thể nghiên cứu (hiệu ứng phổ bệnh – Spectrum Effect). Đối với bệnh nhân nhiễm virus viêm gan C (Hepatitis C Virus – HCV) mạn tính, khuyến cáo hiện nay là bắt đầu điều trị bằng các thuốc kháng virus tác động trực tiếp (Direct-Acting Antiviral – DAA) bất kể giai đoạn xơ hóa. Xem xét tất cả các yếu tố này, việc sử dụng các phân loại lâm sàng dựa trên khả năng mắc bệnh thấp hoặc cao được đề xuất.

Ở bệnh nhân viêm gan virus mạn tính hoặc mắc NAFLD, các hướng dẫn đề xuất giải thích chỉ số LSM bằng kỹ thuật siêu âm đàn hồi thoáng qua kiểm soát rung động (Vibration Controlled Transient Elastography – VCTE) theo “Quy tắc số 5” (Rule of 5):

• LSM ≤ 5 kPa: Xác suất cao là bình thường.
• LSM < 10 kPa: Trong trường hợp không có dấu hiệu lâm sàng nào khác, giúp loại trừ cACLD.
• LSM từ 10 đến 15 kPa: Gợi ý cACLD nhưng cần thêm xét nghiệm xác nhận.
• LSM > 15 kPa: Gợi ý cao cACLD.
• LSM ≥ 20-25 kPa: Chỉ điểm tăng áp lực tĩnh mạch cửa có ý nghĩa lâm sàng (Clinically Significant Portal Hypertension – CSPH).

Các kỹ thuật dựa trên ARFI cho ra các giá trị khác nhau tùy hệ thống siêu âm. Tuy nhiên, bản cập nhật đồng thuận của Hiệp hội các Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh (Society of Radiologists in Ultrasound – SRU) nhấn mạnh rằng sự chồng lấp giá trị LSM giữa các giai đoạn METAVIR cũng lớn tương đương, thậm chí lớn hơn sự khác biệt kỹ thuật giữa các nhà sản xuất (Vendors). Đồng thuận SRU khuyến nghị sử dụng một ngưỡng thấp (dưới mức đó xác suất cao là không có xơ hóa hoặc xơ hóa nhẹ) và một ngưỡng cao (trên mức đó xác suất cao là cACLD).

Dựa trên các nghiên cứu đã công bố, đồng thuận cũng đề xuất sử dụng “Quy tắc số 4” (Rule of 4) để phân độ xơ hóa với các kỹ thuật dựa trên ARFI ở bệnh nhân viêm gan virus mạn tính hoặc NAFLD:

• LSM ≤ 5 kPa (1,3 m/s): Xác suất cao là bình thường.
• LSM < 9 kPa (1,7 m/s): Nếu không có dấu hiệu lâm sàng bệnh gan mạn tính khác, giúp loại trừ cACLD.
• LSM từ 9 đến 13 kPa (2,1 m/s): Gợi ý cACLD nhưng có thể cần thêm xét nghiệm xác nhận.
• LSM > 13 kPa (2,1 m/s): Gợi ý cao cACLD.
• LSM > 17 kPa (2,4 m/s): Nguy cơ cao bị tăng áp lực tĩnh mạch cửa có ý nghĩa lâm sàng (CSPH), nhưng có thể cần thêm xét nghiệm bổ sung (Bảng 7.1).

Ở bệnh nhân NAFLD, các giá trị ngưỡng cho cACLD có thể thấp hơn, do đó việc theo dõi hoặc xét nghiệm bổ sung được khuyến nghị ngay cả ở những người có LSM từ 7 đến 9 kPa. Mỗi kỹ thuật của nhà sản xuất sẽ có độ nhạy (Sensitivity) và độ đặc hiệu (Specificity) riêng khi áp dụng các ngưỡng này.