Sinh lý học Hô hấp ứng dụng của Nunn & Lumb, ấn bản thứ 9. CHƯƠNG 31. TỔN THƯƠNG PHỔI CẤP TÍNH

Sinh lý học Hô hấp ứng dụng của Nunn & Lumb, ấn bản thứ 9. Nunn and Lumb’s Applied Respiratory Physiology 9th Edition.
Chủ biên: Andrew Lumb, Caroline Thomas. Nhà xuất bản ELSEVIER. Biên dịch: Ts.Bs. Lê Nhật Huy, Ths.Bs. Lê Đình Sáng. ISBN-13: 978-0702079085. 
Ấn bản tiếng Việt của cuốn sách này được dịch & chia sẻ vì mục đích lan toả tri thức, hoàn toàn phi lợi nhuận, duy nhất trên các website sachyhoc.com & yhoclamsang.net của THƯ VIỆN MEDIPHARM. NGHIÊM CẤM THƯƠNG MẠI HOÁ bản dịch tiếng Việt của cuốn sách này dưới bất cứ hình thức nào.

CHƯƠNG 31. TỔN THƯƠNG PHỔI CẤP TÍNH

Acute lung injury
Andrew Lumb, MB BS FRCA; Caroline Thomas, BSc MBChB MRCS(Ed) FRCA

Nunn and Lumb’s Applied Respiratory Physiology, 31, 365-374.e2

Thuật ngữ Tổn thương phổi cấp tính (Acute lung injury – ALI) mô tả một hình thái đặc trưng của bệnh lý nhu mô phổi. Tình trạng này đại diện cho một chuỗi phổ mức độ nghiêm trọng trải dài từ chứng khó thở diễn ra trong thời gian ngắn đến sự suy giảm chức năng hệ hô hấp ở giai đoạn cuối diễn tiến nhanh chóng, mà tại thời điểm đó, các bác sĩ sử dụng thuật ngữ hội chứng suy hô hấp cấp tính (acute respiratory distress syndrome – ARDS). Y văn ghi nhận nhiều từ đồng nghĩa với tổn thương phổi cấp tính, bao gồm suy hô hấp cấp tính (acute respiratory failure), phổi sốc (shock lung), phổi máy thở (respirator lung), phổi tuần hoàn ngoài cơ thể (pump lung) và phổi Đà Nẵng (Da Nang lung)*.

Các Khía Cạnh Lâm Sàng Của Tổn Thương Phổi Cấp Tính

Định Nghĩa

Y học hiện tại không có một xét nghiệm chẩn đoán đơn lẻ nào dành cho bệnh lý này. Sự nhầm lẫn trong quá khứ chủ yếu phát sinh do các cơ sở y tế áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau. Sự thiếu đồng nhất này đã làm phức tạp thêm quá trình so sánh về tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong, nguyên nhân và hiệu quả của các phương pháp điều trị. Để giải quyết dứt điểm vấn đề này, các hội nghị đồng thuận Châu Âu-Mỹ đã thống nhất đưa ra các định nghĩa sau đây vào năm 1994 và được giới y khoa chấp nhận rộng rãi.

Chẩn đoán tổn thương phổi cấp tính đòi hỏi bệnh nhân phải thỏa mãn cả bốn tiêu chí:

1. Tình trạng suy giảm oxy hóa máu khởi phát cấp tính.
2. Giảm oxy máu nặng (Severe hypoxaemia) được định nghĩa là tỷ lệ PaO2 trên FiO2 ở mức 40 trở xuống (khi tính PaO2 bằng kPa) hoặc 300 trở xuống (khi tính PaO2 bằng mmHg [40 kPa]).
3. Phim chụp X-quang ngực cho thấy hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa hai bên phù hợp với tình trạng phù phổi (pulmonary oedema).
4. Không có tình trạng tăng áp lực tâm nhĩ trái (left atrial hypertension).

Giới chuyên môn định nghĩa hội chứng suy hô hấp cấp tính bằng các tiêu chí gần như giống hệt, ngoại trừ việc tình trạng suy giảm trao đổi khí diễn ra tồi tệ hơn, với tỷ lệ PaO2 trên FiO2 ở mức 26.7 trở xuống (đối với kPa) hoặc 200 trở xuống (đối với mmHg [26.7 kPa]).

Cộng đồng y khoa đã chấp nhận rộng rãi và nhận thấy các tiêu chí này cực kỳ hữu ích trong quá trình nghiên cứu tổn thương phổi cấp tính. Tuy nhiên, đối với hội chứng suy hô hấp cấp tính, các chuyên gia vẫn lo ngại về định nghĩa chính xác của từ ‘cấp tính’, ảnh hưởng của các thông số cài đặt máy thở lên tỷ lệ PaO2/FiO2 và độ tin cậy kém khi diễn giải phim chụp X-quang ngực. Vào năm 2012, các chuyên gia đã giải quyết những lo ngại này bằng cách đưa ra bộ tiêu chuẩn chẩn đoán cập nhật cho hội chứng suy hô hấp cấp tính, mang tên định nghĩa Berlin (Berlin definition). Điểm đột phá của định nghĩa này là lần đầu tiên phân loại thiếu oxy máu thành ba mức độ khác nhau (Bảng 31.1). Mặc dù giới y khoa nhìn chung đánh giá định nghĩa Berlin là một sự cải tiến so với định nghĩa trước đó, nhưng định nghĩa này vẫn không phản ánh đúng bức tranh mô bệnh học điển hình quan sát thấy trong phổi của bệnh nhân. Cụ thể, đặc điểm thông thường nhất của hội chứng suy hô hấp cấp tính là tổn thương phế nang lan tỏa (diffuse alveolar damage) lại không xuất hiện ở một số bệnh nhân dù họ đáp ứng đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng.

Bảng 31.1 Định Nghĩa Berlin Về Hội Chứng Suy Hô Hấp Cấp Tính (The Berlin Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome)

(Tiêu chí hình ảnh học dựa trên phim chụp X-quang ngực hoặc chụp cắt lớp vi tính).

Các Tình Trạng Dễ Mắc Phải Và Yếu Tố Nguy Cơ Của Tổn Thương Phổi Cấp Tính

Mặc dù các đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của tổn thương phổi cấp tính cực kỳ nhất quán, các nhà nghiên cứu đã mô tả chúng như là hệ quả của một loạt các tình trạng dễ mắc phải (Bảng 31.2). Tuy nhiên, diễn tiến của tổn thương phổi cấp tính và mức độ đáp ứng với điều trị lại có những khác biệt rất quan trọng, phụ thuộc chặt chẽ vào nguyên nhân cơ bản và bệnh lý đi kèm. Bất chấp sự đa dạng này, việc bác sĩ lâm sàng nhận biết sớm các tình trạng dễ mắc phải đóng vai trò sống còn để dự đoán chính xác những bệnh nhân nào đang gặp nguy cơ và đưa ra chẩn đoán sớm nhất.

Các tình trạng liệt kê trong Bảng 31.2 không có cùng tỷ lệ tiến triển thành tổn thương phổi cấp tính như nhau. Các nghiên cứu liên tục chỉ ra nhiễm trùng huyết (sepsis) là tình trạng có khả năng cao nhất dẫn đến sự phát triển của tổn thương phổi cấp tính. Bên cạnh đó, viêm phổi, viêm tụy, chấn thương và tổn thương phổi cấp do truyền máu (transfusion-related ALI – TRALI) cũng là những yếu tố góp phần phổ biến. Yếu tố cuối cùng, TRALI, mang một đặc điểm bất thường: nó xảy ra thường xuyên gấp 50 lần ở những bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo so với các bệnh nhân nội trú khác. Đặc điểm này khiến việc truyền các chế phẩm máu trở nên đặc biệt nguy hiểm đối với những bệnh nhân vốn dĩ đã mang nguy cơ mắc tổn thương phổi cấp tính. Nhìn chung, 25% bệnh nhân mang một yếu tố nguy cơ duy nhất sẽ tiến triển thành hội chứng suy hô hấp cấp tính, nhưng tỷ lệ này tăng vọt lên 42% nếu có hai yếu tố và 85% nếu có ba yếu tố nguy cơ. Yếu tố tuổi tác dường như không ảnh hưởng đến khả năng phát triển tổn thương phổi cấp tính, nhưng bệnh lý này có xu hướng phổ biến ở nam giới hơn nữ giới và ít phổ biến hơn ở một số nhóm chủng tộc nhất định. Hội chứng suy hô hấp cấp tính cũng xảy ra ở đối tượng trẻ em. Một nghiên cứu trên gần 150.000 bệnh nhân dưới 18 tuổi nhập viện vào đơn vị chăm sóc tích cực sau chấn thương đã ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm này là 1.8%.