Sinh lý học Hô hấp ứng dụng của Nunn & Lumb, ấn bản thứ 9. CHƯƠNG 33. PHẪU THUẬT PHỔI

Sinh lý học Hô hấp ứng dụng của Nunn & Lumb, ấn bản thứ 9. Nunn and Lumb’s Applied Respiratory Physiology 9th Edition.
Chủ biên: Andrew Lumb, Caroline Thomas. Nhà xuất bản ELSEVIER. Biên dịch: Ts.Bs. Lê Nhật Huy, Ths.Bs. Lê Đình Sáng. ISBN-13: 978-0702079085. 
Ấn bản tiếng Việt của cuốn sách này được dịch & chia sẻ vì mục đích lan toả tri thức, hoàn toàn phi lợi nhuận, duy nhất trên các website sachyhoc.com & yhoclamsang.net của THƯ VIỆN MEDIPHARM. NGHIÊM CẤM THƯƠNG MẠI HOÁ bản dịch tiếng Việt của cuốn sách này dưới bất cứ hình thức nào.

CHƯƠNG 33. PHẪU THUẬT PHỔI

Pulmonary surgery
Andrew Lumb, MB BS FRCA; Caroline Thomas, BSc MBChB MRCS(Ed) FRCA

Nunn and Lumb’s Applied Respiratory Physiology, 33, 398-411.e3

Trong thực hành lâm sàng hiện nay, phẫu thuật phổi, trung thất (mediastinum) và thành ngực (chest wall) diễn ra một cách thường quy. Mặc dù vẫn tiềm ẩn rủi ro cao theo các tiêu chuẩn phẫu thuật hiện đại, kết quả đối với hầu hết người bệnh đều rất khả quan. Những rối loạn sinh lý phát sinh trong và sau phẫu thuật phổi là vô cùng to lớn. Trong chương này, tác động của những quy trình phẫu thuật phổi phổ biến nhất sẽ được phác thảo chi tiết.

Khía Cạnh Sinh Lý Của Các Can Thiệp Phổ Biến

Nội soi phế quản

Nội soi phế quản (Bronchoscopy) cho phép quan sát trực tiếp đường thở và thu thập dịch rửa cùng mẫu sinh thiết (biopsies) từ mô đường thở, mô phổi và trung thất nếu cần. Kỹ thuật này cũng có vai trò điều trị, ví dụ như gắp dị vật hít phải, cắt bỏ khối u (tumors) hoặc đặt stent nhằm giải quyết tình trạng tắc nghẽn đường thở. Có hai loại nội soi phế quản: ống mềm và ống cứng.

Nội soi phế quản ống mềm

Sự linh hoạt của ống soi phế quản sợi quang (fibreoptic bronchoscopes) cho phép quan sát tất cả các nhánh chính của cây thanh quản – khí – phế quản (tracheobronchial tree) với nguy cơ chấn thương và cảm giác khó chịu ở mức tối thiểu cho người bệnh. Do đó, bác sĩ có thể thực hiện quy trình này mà không cần gây mê toàn thân (general anaesthesia), mặc dù bắt buộc phải gây tê tại chỗ (topical anaesthesia) trên diện rộng ở đường thở. Hầu hết các bác sĩ lâm sàng cũng chỉ định thêm thuốc an thần để giảm bớt lo âu cho người bệnh khi thực hiện nội soi. Tình trạng thiếu oxy (Hypoxia) khá phổ biến trong quá trình nội soi phế quản ống mềm, xảy ra ở 17% người bệnh theo một nghiên cứu, vì vậy oxy bổ sung thường được sử dụng. Chức năng phổi suy giảm đáng kể trong quá trình nội soi. Khi đặt ống soi, dung tích cặn chức năng (functional residual capacity – FRC) tăng khoảng một phần năm, trong khi dung tích sống gắng sức (forced vital capacity – FVC), thể tích thở ra gắng sức trong một giây (forced expiratory volume in one second – FEV1) và lưu lượng đỉnh thở ra đều giảm, báo hiệu tình trạng tắc nghẽn luồng khí thở ra. Sự hiện diện của ống nội soi trong đường thở không thể giải thích toàn bộ những quan sát này, vì giới hạn luồng khí bắt đầu ngay sau khi dùng thuốc gây tê tại chỗ (trước khi đưa ống soi vào) và kéo dài vài phút sau khi rút ống soi, cho thấy tác dụng gây co thắt phế quản của thuốc gây tê tại chỗ là nguyên nhân chính. Tình trạng ức chế hô hấp (Respiratory depression) cũng có thể xuất hiện trong hoặc ngay sau khi nội soi phế quản. Nguyên nhân chưa thực sự chắc chắn nhưng nhiều khả năng liên quan đến thuốc an thần hoặc thuốc gây tê tại chỗ ở đường thở. Hạn chế lớn nhất của nội soi phế quản ống mềm nằm ở kích thước dụng cụ đưa qua ống nội soi. Chúng phù hợp để quan sát và sinh thiết đường thở, và sự phát triển của siêu âm nội phế quản (endobronchial ultrasound) đã cho phép ống soi mềm sinh thiết các hạch bạch huyết trung thất và khối u, tạo ra một cuộc cách mạng trong chẩn đoán và phân giai đoạn ung thư phổi. Tuy nhiên, để gắp dị vật hoặc phẫu thuật đường thở, đòi hỏi một cổng truy cập lớn hơn vào cây thanh quản – khí – phế quản.

Nội soi phế quản ống cứng

Các ống nội soi phế quản cứng, thẳng với đường kính trong lên đến 8 mm có thể được đưa vào khí quản, cho phép sử dụng nhiều dụng cụ khác nhau qua ống soi này. Để quan sát các góc khuất trong cây phế quản, bác sĩ sử dụng các ống kính viễn vọng có góc gập 30 và 90 độ. Với nội soi phế quản ống cứng, bác sĩ có thể gắp dị vật mắc kẹt trong đường thở, cắt bỏ các khối u khí quản, điều trị xuất huyết đường thở và triển khai stent trong khí quản hoặc phế quản chính để vượt qua các khối u gây hẹp hoặc rò rỉ đường thở. Nhược điểm lớn nhất của kỹ thuật này là bắt buộc phải gây mê toàn thân, thường trên một người bệnh có bệnh lý hô hấp nghiêm trọng.

Việc thông khí trong quá trình nội soi phế quản ống cứng là một thách thức, và bác sĩ có thể áp dụng bốn kỹ thuật chính:

1. Thở tự nhiên (Spontaneous ventilation). Một ống soi phế quản có thông khí cho phép kết nối hệ thống dây thở của máy gây mê thông thường vào một cổng phụ của ống soi. Ống này cũng phải có một cửa sổ bằng kính để bít kín nòng gần nhằm ngăn khí mê thoát ra. Người bệnh có thể tiếp tục tự thở trong suốt quy trình, duy trì gây mê bằng thuốc mê dạng hít hoặc tiêm tĩnh mạch tĩnh mạch (TM). Hiện tượng rò rỉ khí xung quanh ống soi là một vấn đề, đặc biệt nếu phẫu thuật viên muốn đưa dụng cụ qua ống soi, vì vậy kỹ thuật này hiện nay hiếm khi được sử dụng và thường chỉ dùng ở trẻ em, nhóm đối tượng có sụn nhẫn (cricoid cartilage) kích thước nhỏ giúp giảm thiểu rò rỉ khí hít vào xung quanh ống soi.
2. Thông khí áp lực dương (Positive pressure ventilation). Bác sĩ có thể thực hiện hình thức thông khí này qua một ống soi phế quản thông khí, như đã mô tả trước đó, nhưng sự thiếu kín khít giữa đường thở và ống soi một lần nữa làm cho kỹ thuật này gặp nhiều vấn đề. Kỹ thuật thông khí phổ biến nhất là hệ thống phun Sanders (Sanders injector), sử dụng nguồn cung cấp oxy áp lực cao (4 atm tương đương 405.3 kPa) áp dụng ngắt quãng vào đầu gần của ống soi phế quản cứng thông qua một ‘kim phun’ đường kính nhỏ. Do hiệu ứng Venturi (Venturi effect), dòng oxy vận tốc cao cuốn theo không khí trong phòng và làm tăng áp lực dọc theo ống soi phế quản, gây nở phổi. Việc gây mê phải được duy trì bằng thuốc tiêm tĩnh mạch (TM), và bác sĩ chỉ có thể đánh giá tính đầy đủ của thông khí bằng cách quan sát lồng ngực thay vì sử dụng máy đo nồng độ CO2 cuối kỳ thở ra (capnography) thông thường. Tuy nhiên, kỹ thuật này cho phép phẫu thuật viên thao tác qua ống soi trong khi người bệnh đang được thông khí. Hệ thống phun Sanders cho thông khí gây ra nhiều vấn đề ở người bệnh mắc bệnh phổi, vì nồng độ oxy hít vào và áp lực bơm phồng phổi rất biến thiên, chịu ảnh hưởng không chỉ bởi kích thước ống soi và các cổng phụ mà còn bởi cơ học phổi (lung mechanics) của người bệnh.
3. Thông khí phản lực tần số cao (High-frequency jet ventilation). Kỹ thuật này có thể được ứng dụng trong nội soi phế quản. Khả năng thông khí phổi với sự gia tăng tối thiểu áp lực đường thở khiến nó đặc biệt hữu ích ở những người bệnh có rò rỉ đường thở như rò phế quản – màng phổi (bronchopleural fistulae).
4. Oxy hoá máu trong lúc ngừng thở (Apnoeic oxygenation). Kỹ thuật này có thể sử dụng trong quá trình nội soi phế quản ống cứng, nhưng thông thường bác sĩ chỉ coi là phương án cuối cùng và áp dụng trong thời gian ngắn, nghĩa là cho đến khi tình trạng tăng CO2 máu (hypercapnia) phát triển.

Nội soi màng phổi

Việc đưa một ống kính (telescope) qua thành ngực vào khoang màng phổi (pleural space) cho phép kiểm tra trực tiếp màng phổi, phổi, trung thất và cơ hoành (diaphragm) nhằm tạo điều kiện chẩn đoán hoặc can thiệp điều trị. Có ba loại nội soi màng phổi (thoracoscopy):