Sổ tay Hình ảnh học Nội tiết (2026). CHƯƠNG 2. NHÂN TUYẾN GIÁP PHÁT HIỆN TÌNH CỜ

Sổ tay Hình ảnh học Nội tiết (2026). Practical Handbook of Endocrine Imaging. Copyright © 2026 by Elsevier Inc. 
Chủ biên: Joseph M. Pappachan, Anju Sahdev, Katherine Ordidge – Dịch và chú giải: Bs Lê Đình Sáng.
Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến trên các website yhoclamsang.net & sachyhoc.com của Thư viện Medipharm vì mục đích phi lợi nhuận.

CHƯƠNG 2. NHÂN TUYẾN GIÁP PHÁT HIỆN TÌNH CỜ

The incidental thyroid nodule
Practical Handbook of Endocrine Imaging, Chapter 2, 19-32

Michael Roshen¹, Scott Akker^2,3 và Ashok Adams⁴

¹Hệ thống Y tế Guy’s và St Thomas, London, Vương quốc Anh
²Bệnh viện St Bartholomew, London, Vương quốc Anh
³Đại học Queen Mary London, London, Vương quốc Anh
⁴Hệ thống Y tế Barts, Vương quốc Anh

2.1 Giới Thiệu

Theo định nghĩa, bất kỳ phát hiện tình cờ nào trên chẩn đoán hình ảnh cũng là một bất thường không lường trước được và không liên quan đến lý do tại sao người bệnh lại được chỉ định chụp chiếu. Tỷ lệ hiện mắc thay đổi từ 4% đến 76% tùy thuộc vào độ tuổi của người bệnh và phương thức chẩn đoán hình ảnh dùng để phát hiện nhân tuyến giáp (thyroid nodule), mặc dù chỉ có 4% đến 7% là có thể sờ thấy được trên lâm sàng. Do đó, khả năng mang ý nghĩa lâm sàng của nó thấp hơn nhiều so với một tổn thương mà người thầy thuốc đang chủ động tìm kiếm, nhưng những phát hiện như vậy lại thường gây ra nhiều sự lo lắng cho người bệnh và dẫn đến các xét nghiệm cũng như thăm dò thêm. Đại đa số các nhân tuyến giáp tình cờ phát hiện sẽ là lành tính, nhưng người ta thường phải tiến hành phẫu thuật cắt bỏ để chứng minh điều đó, nghĩa là việc này thường gây ra những ảnh hưởng tiêu cực cả về thể chất lẫn tinh thần cho người bệnh. Do đó, mỗi nhân tuyến giáp được báo cáo đều đòi hỏi sự tập trung cẩn trọng của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, bác sĩ giải phẫu bệnh và bác sĩ lâm sàng nhằm cố gắng giảm thiểu các can thiệp không cần thiết.

Mặc dù các nhân tuyến giáp phát hiện tình cờ là vô cùng phổ biến, nhưng vẫn còn nhiều tranh cãi đáng kể xung quanh việc thăm dò, theo dõi và quản lý chúng. Do đó, điều cốt lõi là nhóm đa chuyên khoa (multi-disciplinary team – MDT) tại cơ sở y tế phải làm việc cùng nhau để đảm bảo kết quả tốt nhất cho người bệnh.

2.1.1 Vai Trò Của Bác Sĩ Lâm Sàng

Vai trò quan trọng đầu tiên của bác sĩ lâm sàng là gặp người bệnh và đặt phát hiện tình cờ vào bối cảnh lâm sàng phù hợp càng sớm càng tốt, để người bệnh có thể yên tâm rằng các bước đi đúng đắn sẽ được thực hiện và, trong trường hợp đại đa số các nhân tuyến giáp tình cờ được xác định, trấn an họ rằng ngay cả trong tình huống xấu nhất là ung thư tuyến giáp (thyroid cancer), thì tiên lượng nói chung vẫn rất xuất sắc. Nguy cơ ác tính thay đổi rất rộng từ 4% đến 23,5% trong các loạt nghiên cứu khác nhau, mặc dù tỷ lệ sống còn toàn bộ và sống còn không tiến triển ở các trường hợp u tuyến giáp phát hiện tình cờ (thyroid incidentalomas) là tốt hơn.

Vai trò tiếp theo là định hướng con đường chẩn đoán khi cần thiết và đại diện cho người bệnh trong cuộc họp nhóm đa chuyên khoa tuyến giáp, nơi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, bác sĩ giải phẫu bệnh, bác sĩ nội tiết, bác sĩ ung thư và bác sĩ phẫu thuật cùng thảo luận về các lựa chọn quản lý. Trách nhiệm của bác sĩ lâm sàng là đảm bảo rằng:

1. Tiền sử Y khoa (Medical history) được khai thác để các yếu tố nguy cơ cụ thể được đưa vào cuộc thảo luận của nhóm đa chuyên khoa (ví dụ: tiền sử gia đình, tiền sử phơi nhiễm bức xạ trước đó, v.v.).
2. Chức năng tuyến giáp được đánh giá để nếu có dấu hiệu tăng tiết hormone tự chủ hoặc viêm tuyến giáp (thyroiditis), các can thiệp không cần thiết sẽ không được thực hiện.
3. Các lựa chọn quản lý được thảo luận với người bệnh sau khi tất cả các bước chẩn đoán đã diễn ra (nghĩa là cho xuất viện, tiến hành phẫu thuật hoặc tiếp tục theo dõi bằng hình ảnh học).
4. Việc theo dõi sinh hóa bằng xét nghiệm định lượng hormone kích thích tuyến giáp (thyroid stimulating hormone – TSH) được sắp xếp, đặc biệt là khi có các triệu chứng của suy giáp hoặc cường giáp.
5. Việc định lượng calcitonin được thực hiện khi có khả năng mắc ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy (medullary thyroid cancer – MTC) hoặc hội chứng đa u tân sinh tuyến nội tiết tuýp 2 (multiple endocrine neoplasia type 2 – MEN 2). Vai trò của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh sẽ được thảo luận chi tiết ở phần hình ảnh học dưới đây.

2.1.2 Vai Trò Của Bác Sĩ Giải Phẫu Bệnh

Có vô số chẩn đoán phân biệt đối với một nhân tuyến giáp nhưng yếu tố phân biệt chính là cố gắng tách bạch các nhân lành tính với ung thư tuyến giáp biệt hóa (differentiated thyroid cancer). Chính thực tế là hầu hết các ung thư tuyến giáp đều biệt hóa tốt lại là nền tảng của sự khó khăn này, ví dụ, một u tuyến nang (follicular adenoma) có các đặc điểm hình ảnh và tế bào học mà, phần lớn, không thể phân biệt được với một ung thư biểu mô nang (follicular carcinoma). Điều này trái ngược với loại ung thư tuyến giáp biệt hóa phổ biến hơn là ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú (papillary thyroid cancer), loại bệnh có các đặc điểm hình ảnh và tế bào học điển hình hơn.

Bác sĩ giải phẫu bệnh là nhân vật then chốt trong việc đưa ra các quyết định tiếp theo liên quan đến số lượng các nhân tuyến giáp có thể không cần đánh giá thêm và/hoặc theo dõi. Khi một nhân được đánh giá là có khả năng ác tính, tế bào học có thể xác nhận các dấu hiệu phù hợp với bệnh lý ác tính, cho phép đưa ra kế hoạch quản lý dứt điểm. Khi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh gọi một nhân là không xác định (indeterminate), điều này có thể dẫn đến việc phân loại nhân qua chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (fine needle aspiration – FNA) là lành tính (Thy2), cho phép người bệnh được trấn an. Tuy nhiên, điều này để lại một số lượng đáng kể các nhân tuyến giáp mà ở đó nhân không xác định (U3) theo các tiêu chuẩn siêu âm (Ultrasound – US) và không xác định theo các tiêu chuẩn tế bào học (Thy3F), với chẩn đoán phân biệt vẫn còn bỏ ngỏ giữa u tuyến nang, tăng sản hoặc ung thư biểu mô nang. Mục tiêu của công việc cho đến nay là giữ cho nhóm này càng nhỏ càng tốt vì đây là những người bệnh thường được khuyến cáo thực hiện phẫu thuật cắt thùy tuyến giáp (hemi-thyroidectomy) nhằm mục đích chẩn đoán, trong khi biết rõ rằng khoảng 75% các trường hợp là không cần thiết do tỷ lệ ung thư trong nhóm này chỉ vào khoảng 25% (tùy thuộc vào từng nghiên cứu).

2.1.3 Các Ngoại Lệ Quan Trọng

Nhóm y khoa cần cảnh giác với các khả năng sau:

1. Ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy (Medullary thyroid cancer), mặc dù hiếm gặp nhưng nó có thể bắt chước các đặc điểm hình ảnh học và tế bào học của các nhân không xác định khác, tuy nhiên thường có thể được xác nhận bằng việc đo nồng độ calcitonin (kèm hoặc không kèm CEA). Việc chẩn đoán bệnh này trước phẫu thuật là rất quan trọng vì nó có thể liên quan đến các khối u khác như u tủy thượng thận (phaeochromocytoma) và phương pháp phẫu thuật là hoàn toàn khác biệt.
2. Sự hiện diện tiềm ẩn của tính tự chủ của nhân tuyến giáp (nodule autonomy) (TSH thấp) là rất quan trọng vì ung thư tuyến giáp không sản xuất hormone tuyến giáp, và việc xác nhận bằng xạ hình y học hạt nhân (nuclear medicine scan) rằng nhân tuyến giáp có sự tăng bắt giữ phóng xạ sẽ xác nhận đó là nhân lành tính và mở ra các phương án quản lý khác.
3. Một tình trạng viêm tuyến giáp (thyroiditis) đang hoạt động có thể tạo ra hình ảnh dạng nốt, do đó việc định lượng kháng thể tuyến giáp (ngoài chức năng tuyến giáp) trong những trường hợp này là rất quan trọng để định hướng điều trị.
4. Dù hiếm gặp, u lympho (lymphoma) và di căn (metastases) đều có thể biểu hiện dưới dạng các nhân tuyến giáp, vì vậy tiền sử cá nhân từng mắc ung thư trước đó hoặc các triệu chứng bất thường nên cảnh báo người thầy thuốc về những khả năng như vậy, rõ ràng là ít có khả năng xảy ra hơn rất nhiều nếu nhân tuyến giáp thực sự là tình cờ phát hiện.

2.2 Hình Ảnh Học Tuyến Giáp

Chẩn đoán hình ảnh y khoa đóng một vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và quản lý sau đó đối với các bệnh lý tuyến giáp. Việc hiểu rõ những lợi ích và hạn chế của các phương thức chẩn đoán hình ảnh khác nhau là cần thiết để cá thể hóa việc chụp chiếu và giải quyết bất kỳ thắc mắc lâm sàng cụ thể nào.

Đối với tuyến giáp, siêu âm (Ultrasound) đóng vai trò là phương tiện cốt lõi trong hình ảnh học tuyến giáp vì tính sẵn có, chi phí hiệu quả so với các kỹ thuật hình ảnh cắt ngang khác, và cung cấp độ phân giải không gian cũng như độ tương phản mô mềm vượt trội, điều này được tạo thuận lợi bởi vị trí tương đối dễ tiếp cận của tuyến giáp ở vùng cổ. Do bản chất không ion hóa của sóng siêu âm, không có nguy cơ gây tổn thương mô do bức xạ. Lợi ích bổ sung của siêu âm là có thể tiến hành lấy mẫu mô thông qua chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (fine needle aspiration – FNA) cùng một lúc nếu được coi là phù hợp.

Chụp cắt lớp vi tính (Computed tomography – CT) và chụp cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging – MRI), mặc dù có thể phát hiện các nhân tuyến giáp, nhưng thiếu độ tin cậy trong việc phân biệt các nhân tuyến giáp ác tính và lành tính. Hình ảnh y học hạt nhân, liên quan đến việc sử dụng một chất đánh dấu phóng xạ có thể tập trung tại mô tuyến giáp, cho phép đánh giá chức năng của tuyến giáp và nó cũng có thể được sử dụng để phát hiện bệnh lý tuyến giáp di căn.