Sổ tay Hồi sức Tim mạch, Ấn bản 2025. CHƯƠNG 11: ĐỘT TỬ DO TIM

Sổ tay Hồi sức Tim mạch, Ấn bản 2025
Manual of Cardiac Intensive Care – (C) 2025 NHÀ XUẤT BẢN ELSEVIER. 
Chủ biên (Nguyên tác): David L. Brown, MD; David Warriner, MD, PhD
Biên dịch và Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ts.Bs. Nguyễn Huy Lợi, Ts.Bs. Lê Nhật Huy, Ths.BSCKII. Lê Đức Tài, Ths.BSNT. Lê Bảo Trung

CHƯƠNG 11: ĐỘT TỬ DO TIM

Sudden Cardiac Death
David L. Brown, MD; David Warriner, MD, PhD
Manual of Cardiac Intensive Care, Chapter 11, 113-133

Bệnh Cảnh Lâm Sàng

• Bệnh lý tim mạch (Cardiovascular Disease) là nguyên nhân của khoảng 1 trong mỗi 2,9 ca tử vong tại Hoa Kỳ và khoảng 17 triệu ca tử vong trên toàn thế giới mỗi năm.
• Hơn 50% các trường hợp xảy ra đột ngột, khiến đột tử do tim (Sudden Cardiac Death – SCD) trở thành một trong những nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất.
• Đột tử do tim (SCD) là tình trạng ngưng hoạt động tim đột ngột kèm theo suy sụp huyết động (Hemodynamic Collapse) trong vòng 1 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng khi không có nguyên nhân ngoài tim, trong khi thuật ngữ ngừng tim đột ngột (Sudden Cardiac Arrest – SCA) dùng để mô tả một biến cố không tử vong.
• Ước tính về tỷ lệ mắc mới (Incidence) SCD rất khác nhau, dao động từ 180.000 đến 450.000 ca hàng năm.
• Do ít thực hiện khám nghiệm tử thi (Autopsies), việc xác định tỷ lệ mắc thực sự và cơ chế của các ca ngừng tim ngoại viện (Out-of-Hospital Cardiac Arrests – OHCA) gặp nhiều khó khăn.
• Trên những nạn nhân được theo dõi, rung thất (Ventricular Fibrillation – VF) hoặc nhịp nhanh thất (Ventricular Tachycardia – VT) là nhịp khởi đầu phổ biến nhất (75% đến 80%).
• Với những tiến bộ trong điều trị bệnh động mạch vành (Coronary Artery Disease – CAD) và sự gia tăng sử dụng máy phá rung tự động cấy ghép (ICD), VT/VF hiện chỉ chiếm dưới 30% các nhịp khởi đầu.
• Hoạt động điện vô mạch (Pulseless Electrical Activity – PEA) ngày càng được ghi nhận nhiều hơn là nhịp khởi đầu (25% số trường hợp). Nguyên nhân là do bệnh nhân lớn tuổi hơn, bệnh lý nền nặng hơn và có các yếu tố kích hoạt PEA cấp tính hơn (như chuyển hóa, hô hấp) nên ít có khả năng duy trì VT/VF cho đến khi dịch vụ y tế khẩn cấp (Emergency Medical Services) tiếp cận.
• Nhịp tim ban đầu có mối tương quan với thời gian diễn ra biến cố, vì rung thất (VF) thường xuất hiện sớm và thoái triển thành vô tâm thu (Asystole) theo thời gian (Hình 11.1).
• Những tiến bộ gần đây trong hồi sinh tim phổi (Cardiopulmonary Resuscitation – CPR) và chăm sóc sau hồi sức đã cải thiện tỷ lệ sống sót, từ 5,7% năm 2005 lên 8,3% năm 2012.
• Tỷ lệ sống sót cao hơn đối với những bệnh nhân có rung thất (VF) là nhịp khởi đầu, với 30% sống sót đến khi xuất viện.
• Các nhịp không sốc điện được (Nonshockable Rhythms) thường có tiên lượng sống sót lâu dài kém (8% đối với PEA).

Hình 11.1: Bản ghi Holter tình cờ từ một bệnh nhân bị đột tử do tim (Sudden Cardiac Death) bên ngoài bệnh viện ghi lại trình tự các sự kiện thông thường và điển hình. Nhịp nhanh thất (Ventricular Tachycardia) nhanh ban đầu tiếp tục sang khung thứ hai với sự giãn rộng của phức bộ QRS, có thể do thay đổi chuyển hóa cơ tim. Sự thoái triển sau đó thành rung thất (Ventricular Fibrillation) được hiển thị trong khung thứ ba, tiếp theo là vô tâm thu (Asystole) trong khung thứ tư. Tiên lượng phụ thuộc vào nhịp được ghi nhận ban đầu và thời gian nhân viên cấp cứu đến điều trị cho cá nhân đó.

• Nguy cơ bị ngừng tim đột ngột (SCA) tăng theo tuổi, chỉ 1% xảy ra ở những người dưới 35 tuổi.
• Sự hiện diện của bệnh tim cấu trúc (Structural Heart Disease – SHD) tiềm ẩn làm tăng nguy cơ SCA gấp 6 đến 10 lần.
• Các nghiên cứu cho thấy 21% đến 45% nạn nhân đột tử do tim (SCD) có kết quả khám nghiệm tử thi tim bình thường.
• Nam giới có khả năng bị SCA cao gấp 2 đến 3 lần so với nữ giới.
• Phụ nữ bị ngừng tim thường xảy ra tại nhà, độ tuổi lớn hơn và biểu hiện ban đầu là hoạt động điện vô mạch (PEA).
• Phụ nữ có tỷ lệ hồi sức thành công và sống sót cao hơn từ các nhịp sốc điện được (Shockable Rhythms).
• Người Mỹ gốc Phi có tỷ lệ đột tử do tim (SCD) cao hơn và khả năng sống sót kém hơn sau SCA, do khả năng cao biến cố không được chứng kiến hoặc nhịp khởi đầu là PEA.
• Tỷ lệ sống sót đến khi xuất viện ở nạn nhân SCA người Mỹ gốc Phi có VT/VF là nhịp khởi đầu thấp hơn 27% so với bệnh nhân da trắng (Caucasian).
• Các yếu tố góp phần có thể bao gồm việc điều trị tại các bệnh viện có kết quả đầu ra kém hơn và giảm khả năng được nhận hồi sinh tim phổi (CPR) từ người chứng kiến.
• Khoảng một nửa số nạn nhân đột tử do tim (SCD) sẽ có các triệu chứng cảnh báo thường thoáng qua trong 4 tuần trước sự kiện SCA.
• Trong số các triệu chứng gặp phải, 46% than phiền về đau ngực (Chest Pain) và 20% báo cáo khó thở (Dyspnea).

Sinh Lý Bệnh

Đột tử do tim (SCD) là kết quả của sự tương tác giữa cơ chất tim bất thường (Abnormal Cardiac Substrate) và rối loạn chức năng thoáng qua kích hoạt rối loạn nhịp tim.

Cơ Chất Tim Bất Thường

• Để dự đoán ngừng tim đột ngột (SCA), việc nhận diện các nguyên nhân tiềm tàng dẫn đến ngưng cung lượng tim đột ngột là rất quan trọng.
• Hình 11.2 hiển thị dữ liệu từ nhiều nghiên cứu khác nhau chứng minh các cơ chất bệnh lý chủ yếu của SCD.
• Nguy cơ tương đối của SCD phụ thuộc vào cơ chất nền tảng và được thể hiện bằng biểu đồ cho các quần thể khác nhau trong Hình 11.3.

Hình 11.2. Tỷ lệ hiện mắc của bệnh tim tiềm ẩn ở bệnh nhân trưởng thành bị đột tử do tim (Sudden Cardiac Death), dựa trên dữ liệu từ một số nghiên cứu. Các cơ chất chủ yếu là bệnh động mạch vành (CAD), bệnh cơ tim (CM), bệnh van tim và bệnh tim do tăng huyết áp (HHD), và các hội chứng loạn nhịp di truyền. LQTS: Hội chứng QT dài; SVT: Nhịp nhanh trên thất.

Hình 11.3. Tỷ lệ mắc mới và số lượng bệnh nhân đột tử do tim (SCD) trong các nhóm nhỏ bệnh nhân khác nhau. CAD: Bệnh động mạch vành; EF: Phân suất tống máu; MI: Nhồi máu cơ tim; SCA: Ngừng tim đột ngột; VT/VF: Nhịp nhanh thất/Rung thất.

Bệnh Động Mạch Vành

• Bệnh động mạch vành (Coronary Artery Disease – CAD) là cơ chất nền tảng phổ biến nhất, chiếm 60% đến 75% tất cả các trường hợp.
• Phần lớn (40% đến 75%) các biến cố SCA do CAD xảy ra ở những người có bằng chứng của nhồi máu cơ tim (MI) trước đó.
• Khoảng 15% nạn nhân SCA biểu hiện ban đầu trong đợt nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI) mới.

Bất Thường Động Mạch Vành

• Mặc dù các bất thường động mạch vành (Coronary Artery Anomalies) đáng kể không phổ biến (tỷ lệ hiện mắc 0,21% đến 5,79%), chúng là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây đột tử do tim (SCD) ở người trẻ tuổi.
• Bất thường hay gặp nhất liên quan đến SCD là khi một động mạch vành bất thường xuất phát từ xoang Valsalva đối diện và đi giữa động mạch chủ và thân động mạch phổi.
• Các biến cố SCD như vậy thường xảy ra trong hoặc ngay sau khi tập thể dục gắng sức, do sự chèn ép động mạch vành khi các mạch máu lớn giãn ra.

Viêm Mạch