Sổ tay Hồi sức Tim mạch, Ấn bản 2025. CHƯƠNG 13: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƠN NHỊP NHANH TRÊN THẤT KHÔNG ỔN ĐỊNH

Sổ tay Hồi sức Tim mạch, Ấn bản 2025
Manual of Cardiac Intensive Care – (C) 2025 NHÀ XUẤT BẢN ELSEVIER. 
Chủ biên (Nguyên tác): David L. Brown, MD; David Warriner, MD, PhD
Biên dịch và Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ts.Bs. Nguyễn Huy Lợi, Ts.Bs. Lê Nhật Huy, Ths.BSCKII. Lê Đức Tài, Ths.BSNT. Lê Bảo Trung

CHƯƠNG 13: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƠN NHỊP NHANH TRÊN THẤT KHÔNG ỔN ĐỊNH

Diagnosis and Treatment of Unstable Supraventricular Tachycardia
David L. Brown, MD; David Warriner, MD, PhD
Manual of Cardiac Intensive Care, Chapter 13, 145-151

Biểu Hiện Lâm Sàng

■ Nhịp nhanh trên thất (Supraventricular Tachycardias) chiếm tỷ lệ từ 10% đến 20% ở các bệnh nhân nặng (Critically Ill Patients) và liên quan mật thiết đến việc gia tăng tỷ lệ mắc bệnh (Morbidity) và tử vong (Mortality).

■ Việc chẩn đoán chính xác ngay lập tức là không bắt buộc; ưu tiên hàng đầu trong xử trí ban đầu là đảm bảo ổn định huyết động (Hemodynamic Stability).

Các Thăm Dò Cận Lâm Sàng

■ Bước đầu, bác sĩ có thể đưa ra chẩn đoán phân biệt (Differential Diagnosis) thay vì chẩn đoán xác định chính xác ngay, dựa trên việc đánh giá độ rộng phức bộ QRS (QRS Width), tần số tim (Rate), tính đều đặn (Regularity) và kiểu khởi phát (Onset), lý tưởng nhất là quan sát trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo (12-lead Electrocardiogram – ECG) (Bảng 13.1).

Sinh Lý Bệnh

■ Nhịp nhanh xoang (Sinus Tachycardia) là tình trạng nhịp nhanh đều (Regular Tachycardia), khởi phát từ từ, đạt tần số tối đa theo công thức: 220 nhịp/phút trừ đi số tuổi của bệnh nhân (Hình 13.1).

■ Nhịp nhanh xoang không phải là bệnh lý thực tổn tại tim mà là phản ứng sinh lý; do đó hướng xử trí là điều trị tình trạng bệnh lý nền (Underlying Condition).

Hình 13.1: Các cơ chế cơ bản của nhịp nhanh trên thất (SVT). Cuồng nhĩ điển hình (Typical Atrial Flutter) là một vòng vào lại quanh van ba lá ở nhĩ phải. Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) là vòng vào lại bên trong nút nhĩ thất (AV Node) và mô quanh nút. AVNRT dẫn truyền xuôi dòng (Orthodromic AVRT) là một vòng vào lại đi xuống qua nút nhĩ thất và đi lên qua đường phụ, dẫn đến phức bộ QRS hẹp. Trong AVRT dẫn truyền ngược dòng (Antidromic AVRT), dẫn truyền đầu tiên đi xuống qua đường phụ và sau đó đi ngược lên qua nút nhĩ thất, dẫn đến phức bộ QRS rộng. Nhịp nhanh nhĩ (Atrial Tachycardia) là một ổ phát nhịp lạc chỗ tại nhĩ với tần số nhanh hơn nút xoang. Rung nhĩ (Atrial Fibrillation) là nhiều sóng nhỏ khử cực đồng thời trong nhĩ với sự dẫn truyền thay đổi qua nút nhĩ thất. Nhịp nhanh nhĩ đa ổ (Multifocal Atrial Tachycardia) liên quan đến ít nhất ba ổ phát nhịp nhĩ lạc chỗ riêng biệt.

■ Rung nhĩ (Atrial Fibrillation – AF) là rối loạn nhịp nhanh thường gặp nhất ở bệnh nhân hồi sức tích cực (Hình 13.2), cơ chế do sự khử cực đồng thời của nhiều sóng nhỏ (Wavelets) bên trong tâm nhĩ, dẫn truyền xuống tâm thất thay đổi không đều.

Hình 13.2: Rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh (Atrial Fibrillation with Rapid Ventricular Response).

■ Rung nhĩ cấp tính (Acute AF) đặc trưng bởi sự gia tăng nhanh chóng tần số thất và đáp ứng thất không đều (Irregular Ventricular Response).