Sổ tay Hồi sức Tim mạch, Ấn bản 2025. CHƯƠNG 17. CÁC THUỐC VẬN MẠCH VÀ TĂNG SỨC CO BÓP CƠ TIM

Sổ tay Hồi sức Tim mạch, Ấn bản 2025
Manual of Cardiac Intensive Care – (C) 2025 NHÀ XUẤT BẢN ELSEVIER. 
Chủ biên (Nguyên tác): David L. Brown, MD; David Warriner, MD, PhD
Biên dịch và Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ts.Bs. Nguyễn Huy Lợi, Ts.Bs. Lê Nhật Huy, Ths.BSCKII. Lê Đức Tài, Ths.BSNT. Lê Bảo Trung

CHƯƠNG 17. CÁC THUỐC VẬN MẠCH VÀ TĂNG SỨC CO BÓP CƠ TIM

Inotropic and Vasoactive Agents
David L. Brown, MD; David Warriner, MD, PhD
Manual of Cardiac Intensive Care, Chapter 17, 215-226

Các Thuốc Cường Giao Cảm

Dopamine

• Các thuốc tăng sức co bóp cơ tim (Inotropic agents) và vận mạch (Vasoactive agents) được sử dụng để điều chỉnh hoặc ổn định chức năng huyết động (Hemodynamic function) trong môi trường CICU (Bảng 17.1).
• Dopamine là tiền chất trực tiếp (Immediate precursor) của Epinephrine và Norepinephrine.
• Thuốc tác động lên cả vị trí tại tim và mạch máu, phụ thuộc một phần vào liều lượng sử dụng.
• Ở liều thấp (1 đến 3 µg/kg/phút), Dopamine kích hoạt trực tiếp các thụ thể dopaminergic (Dopaminergic receptors) tại thận và các động mạch tạng (Splanchnic arteries), từ đó gây giãn mạch ở các giường mạch máu này.
• Việc tăng lưu lượng máu đến thận (Renal blood flow) dẫn đến tăng lượng nước tiểu và tăng đào thải natri.
• Ở liều trung bình (3 đến 8 µg/kg/phút), Dopamine là chất chủ vận một phần (Partial agonist) yếu của các thụ thể β1 cơ tim (Myocardial β1-receptors) và gây giải phóng Norepinephrine từ các đầu tận cùng thần kinh giao cảm trong cơ tim và hệ mạch.
• Sự kích thích trực tiếp các thụ thể β-adrenergic của cơ tim tạo ra tác dụng tăng nhịp tim (Positive chronotropic) và tăng sức co bóp cơ tim (Positive inotropic).

Bảng 17.1: So sánh Tác động Huyết động của các Thuốc Tăng sức Co bóp Cơ tim Thường dùng

Chú thích: CO (Cardiac Output): Cung lượng tim; dP/dt: Tốc độ tăng áp lực thất trái tối đa; PCWP (Pulmonary Capillary Wedge Pressure): Áp lực mao mạch phổi bít; SVR (Systemic Vascular Resistance): Sức cản mạch hệ thống.

• Việc gia tăng giải phóng Norepinephrine từ các đầu mút thần kinh (tác dụng giống tyramine – Tyramine-like effect) cũng góp phần kích thích cơ tim nhưng đồng thời có thể gây tác dụng co mạch nhẹ do kích thích các thụ thể α-adrenergic mạch máu.
• Ở liều cao Dopamine (5 đến 20 µg/kg/phút), tác dụng kích thích α-adrenergic ngoại vi chiếm ưu thế, dẫn đến co mạch (Vasoconstriction) ở tất cả các giường mạch máu, làm tăng huyết áp động mạch trung bình (Mean Arterial Pressure – MAP) và sức cản mạch hệ thống (Systemic Vascular Resistance – SVR).
• Ở liều cao, tác dụng co mạch sẽ lấn át tác dụng giãn mạch dopaminergic, do đó lưu lượng máu đến thận giảm và lượng nước tiểu có thể giảm.
• Tuy nhiên, ở những bệnh nhân suy tim mất bù cấp (Acute Decompensated Heart Failure), liều cần thiết để cải thiện huyết động hệ thống và tại thận có thể cao hơn (vào khoảng 4 đến 6 µg/kg/phút) so với mức liều thấp thông thường. Điều này gợi ý rằng suy tim nặng có thể làm giảm đáp ứng của thận với Dopamine.
• Dopamine liều thấp thường được phối hợp với một hoặc nhiều thuốc tăng co bóp khác (ví dụ: Dobutamine) hoặc thuốc giãn mạch (ví dụ: Nitroprusside).
• Ở những bệnh nhân hạ huyết áp nặng hoặc sốc tim (Cardiogenic Shock) rõ rệt, Dopamine liều cao được sử dụng để tăng sức cản mạch hệ thống.
• Ở các mức liều cao này, sự gia tăng hậu gánh thất trái (Left Ventricular Afterload) được bù trừ một phần bởi tác động tăng sức co bóp cơ tim.
• Ngoài ra, khi cần sử dụng liều co mạch của Dopamine để kiểm soát hạ huyết áp hệ thống trong bối cảnh suy chức năng cơ tim, việc phối hợp thêm Dobutamine thường hữu ích để tăng cường mức độ hỗ trợ co bóp vượt quá khả năng cung cấp của Dopamine đơn độc.
• Khi sử dụng đơn độc ở liều co mạch trên bệnh nhân suy thất trái, Dopamine có thể làm tăng áp lực đổ đầy (Filling pressures) của cả tim trái và tim phải (Hình 17.1).

Hình 17.1: So sánh tác động của Dopamine (màu hồng) và Dobutamine (màu xanh) lên nhịp tim, áp lực mao mạch phổi bít và tổng sức cản hệ thống ở bệnh nhân suy tim mức độ trung bình đến nặng. Mỗi thuốc được chỉnh liều qua các mức hiển thị. Dữ liệu này minh họa rằng Dopamine, khi dùng đơn độc ở liều co mạch cho bệnh nhân suy tim nặng, sẽ làm tăng áp lực đổ đầy thất trái. (Sửa đổi từ Leier CV. Regional blood flow responses to vasodilators and inotropes in congestive heart failure. Am J Cardiol. 1988;62:86E.)

• Tác dụng này phản ánh sự gia tăng hậu gánh của thất trái và thất phải cũng như sự co tĩnh mạch (Venoconstriction) ngoại vi, dẫn đến tăng lượng máu tĩnh mạch trở về tim.
• Để đối kháng lại các tác dụng này, Dopamine liều cao đôi khi được phối hợp với các thuốc giãn mạch (ví dụ: Nitroglycerin).
• Các đáp ứng tăng co bóp với Dopamine có thể bị suy giảm do sự giảm nhạy cảm (Desensitization) của con đường β-adrenergic và sự cạn kiệt dự trữ catecholamine cơ tim, cả hai đều phổ biến ở bệnh nhân suy tim nặng mạn tính.
• Mặc dù thường được dung nạp tốt ở liều thấp, tốc độ truyền Dopamine cao hơn có thể dẫn đến nhịp nhanh xoang (Sinus Tachycardia) và/hoặc các rối loạn nhịp tim (Arrhythmias) (trên thất và thất) không mong muốn.
• Các tác dụng phụ khác của Dopamine bao gồm hoại tử ngón (Digital gangrene) ở bệnh nhân có bệnh lý mạch máu ngoại vi tiềm ẩn, hoại tử mô tại vị trí tiêm truyền thuốc thoát mạch (Extravasation), và buồn nôn ở liều cao.
• Tình trạng thuốc thoát mạch gây thâm nhiễm tại chỗ có thể được xử lý bằng cách tiêm tại chỗ thuốc đối kháng α-adrenergic là Phentolamine.

Dobutamine

• Dobutamine là một amin cường giao cảm tổng hợp (Synthetic sympathomimetic amine) tác dụng trực tiếp, kích thích các thụ thể β1-, β2-, và α-adrenergic (Bảng 17.2).
• Trên lâm sàng, Dobutamine có sẵn dưới dạng hỗn hợp racemic (Racemic mixture), trong đó đồng phân (+) (Enantiomer) là chất chủ vận thụ thể β1- và β2-adrenergic và là chất đối kháng cạnh tranh (Competitive antagonist) thụ thể α-adrenergic; trong khi đồng phân (-) là chất chủ vận mạnh thụ thể β1-adrenergic và là chất chủ vận một phần (Partial agonist) thụ thể α-adrenergic.
• Kết quả thực tế của hồ sơ dược lý (Pharmacologic profile) này là Dobutamine gây kích thích tương đối chọn lọc lên các thụ thể β1-adrenergic.

Bảng 17.2: Hoạt tính Thụ thể của Một số Thuốc Cường Giao Cảm

Chú thích: 0: Không hoạt tính; +: Hoạt tính thấp; ++: Hoạt tính trung bình; +++: Hoạt tính cao.

• Tác dụng tim mạch chính của Dobutamine là tăng cung lượng tim thông qua tăng sức co bóp cơ tim với mức tăng nhịp tim tương đối ít.
• Thuốc gây giảm nhẹ áp lực đổ đầy thất trái và sức cản mạch hệ thống do sự kết hợp của các tác dụng trực tiếp lên mạch máu và sự rút lui của trương lực giao cảm (Bảng 17.3).

Bảng 17.3: Lựa chọn Thuốc Đường Tĩnh mạch ở Bệnh nhân có Áp lực Đổ đầy Tim trái Tăng và Cung lượng Tim Giảm

• Dobutamine cũng trực tiếp cải thiện sự thư giãn thất trái (tác dụng tăng thư giãn – Positive lusitropic effect) thông qua kích thích thụ thể β-adrenergic cơ tim.
• Mặc dù Dobutamine không có tác dụng trên thụ thể dopaminergic và do đó không có tác dụng giãn mạch thận trực tiếp, lưu lượng máu thận thường tăng khi dùng Dobutamine tỷ lệ thuận với mức tăng cung lượng tim.
• Dobutamine là một thuốc có giá trị trong điều trị ban đầu cho bệnh nhân suy tim tâm thu (Systolic Heart Failure) cấp hoặc mạn tính có đặc điểm cung lượng tim thấp.
• Thuốc thường được bắt đầu ở tốc độ truyền 2.5 µg/kg/phút (không cần liều nạp – Loading dose) và tăng liều dần mỗi 2.5 µg/kg/phút sau mỗi 15 đến 30 phút cho đến khi đạt mục tiêu huyết động hoặc xuất hiện biến cố giới hạn liều, như nhịp nhanh không chấp nhận được hoặc rối loạn nhịp tim.
• Tác dụng tối đa thường đạt được ở liều 15 µg/kg/phút, mặc dù đôi khi có thể sử dụng tốc độ truyền cao hơn.
• Nếu tốc độ truyền tối đa dung nạp được của Dobutamine không dẫn đến sự gia tăng đủ chỉ số tim (Cardiac Index), bác sĩ có thể thêm thuốc thứ hai (ví dụ: Milrinone).
• Ở bệnh nhân có tăng sức cản mạch hệ thống và/hoặc tăng áp lực đổ đầy tim trái, có thể cần phối hợp thuốc giãn mạch như Nitroprusside hoặc Nitroglycerin.
• Ở những bệnh nhân vẫn còn hạ huyết áp khi đang dùng Dobutamine, nên cân nhắc thêm liều vận mạch (Pressor dose) của Dopamine và/hoặc sử dụng các thiết bị hỗ trợ cơ học.
• Mặc dù Dobutamine có thể làm tăng nhịp tim, nhưng ở một số bệnh nhân có cung lượng tim giảm rất nặng, sự cải thiện chức năng huyết động có thể làm giảm trương lực giao cảm, dẫn đến giảm nhịp tim.
• Hạ huyết áp là không phổ biến, nhưng có thể xảy ra ở bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn hoặc có các tình trạng giãn mạch chưa được nhận biết, như nhiễm trùng huyết (Sepsis).
• Các rối loạn nhịp tim, bao gồm nhịp nhanh trên thất (Supraventricular Tachycardia) và nhịp nhanh thất (Ventricular Tachycardia), có thể làm giới hạn liều dùng.
• Tương tự, thiếu máu cục bộ cơ tim (Myocardial Ischemia) thứ phát do tăng tiêu thụ oxy cơ tim có thể xảy ra.
• Một số bệnh nhân suy tim mạn tính nặng có thể dung nạp (lờn thuốc) với Dobutamine, hoặc sự dung nạp với Dobutamine có thể phát triển sau vài ngày truyền liên tục.
• Trong tình huống này, việc bổ sung hoặc thay thế bằng thuốc ức chế phosphodiesterase (Phosphodiesterase Inhibitor) có thể hữu ích.
• Viêm cơ tim quá mẫn (Hypersensitivity Myocarditis) cũng đã được báo cáo khi truyền Dobutamine kéo dài và nên được nghi ngờ nếu bệnh nhân có diễn biến huyết động xấu đi kèm theo sốt hoặc tăng bạch cầu ái toan (Eosinophilia) ngoại vi.

Isoproterenol