Sổ tay Hồi sức Tim mạch, Ấn bản 2025. CHƯƠNG 20. CÁC THỦ THUẬT THIẾT LẬP ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH TRUNG TÂM VÀ ĐỘNG MẠCH

Sổ tay Hồi sức Tim mạch, Ấn bản 2025
Manual of Cardiac Intensive Care – (C) 2025 NHÀ XUẤT BẢN ELSEVIER. 
Chủ biên (Nguyên tác): David L. Brown, MD; David Warriner, MD, PhD
Biên dịch và Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ts.Bs. Nguyễn Huy Lợi, Ts.Bs. Lê Nhật Huy, Ths.BSCKII. Lê Đức Tài, Ths.BSNT. Lê Bảo Trung

CHƯƠNG 20. CÁC THỦ THUẬT THIẾT LẬP ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH TRUNG TÂM VÀ ĐỘNG MẠCH

Central Venous and Arterial Access Procedures
David L. Brown, MD; David Warriner, MD, PhD
Manual of Cardiac Intensive Care, Chapter 20, 249-256

Thiết Lập Đường Truyền Tĩnh Mạch Trung Tâm: Các Nguyên Tắc Chung Và Chuẩn Bị

• Bệnh nhân điều trị tại Đơn vị Hồi sức Tim mạch (Cardiac Intensive Care Unit – CICU) cần được thiết lập đường truyền tĩnh mạch tin cậy.
• Chỉ định đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm (Central Venous Access) bao gồm: dùng thuốc vận mạch (Vasopressor), theo dõi huyết động (Hemodynamic Monitoring), tạo nhịp tim tạm thời qua đường tĩnh mạch (Temporary Transvenous Pacing), và lọc máu (Hemodialysis).
• Các chống chỉ định (Contraindications) chỉ mang tính tương đối, bác sĩ cần cân nhắc dựa trên các lựa chọn thay thế và mức độ khẩn cấp lâm sàng.
• Nên tránh thực hiện thủ thuật tại các vị trí có biến dạng giải phẫu (Anatomic Distortion), nhiễm trùng tại chỗ hoặc đang có thiết bị cấy ghép.
• Bệnh lý đông máu (Coagulopathy) không phải là chống chỉ định tuyệt đối, tuy nhiên cần cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi ích và nguy cơ.
• Mặc dù cần giải thích và lấy sự đồng thuận (Consent) của bệnh nhân trước khi thực hiện thủ thuật, nhưng trong các tình huống cấp cứu, việc này có thể không khả thi.
• Cần thảo luận với bệnh nhân về các nguy cơ quan trọng như nhiễm trùng, chảy máu, tổn thương động mạch, huyết khối tĩnh mạch (Venous Thrombosis) và tràn khí màng phổi (Pneumothorax).
• Tại CICU, hầu hết các catheter tĩnh mạch trung tâm (Central Venous Catheters) không cấp cứu thường được đặt ở tĩnh mạch cảnh trong (Internal Jugular Vein) hoặc tĩnh mạch dưới đòn (Subclavian Vein).
• Khuyến cáo sử dụng hướng dẫn của siêu âm (Ultrasound Guidance), và vị trí chọc mạch cần được khảo sát kỹ trước khi sát khuẩn da và trải toan vô khuẩn.
• Nếu phát hiện giải phẫu mạch máu bất thường hoặc huyết khối (Clots) trên siêu âm, cần loại trừ vị trí đó và chọn vị trí khác.
• Tư thế Trendelenburg (Trendelenburg Position) được khuyến cáo khi tiếp cận tĩnh mạch dưới đòn và tĩnh mạch cảnh nếu tình trạng bệnh nhân cho phép thay đổi tư thế an toàn.
• Sau khi chọn vị trí và đặt bệnh nhân đúng tư thế, tiến hành làm sạch da, lý tưởng nhất là dùng các dung dịch chứa Chlorhexidine.
• Phải tuân thủ tuyệt đối các nguyên tắc vô khuẩn (Sterile Precautions) cho tất cả các thủ thuật đường truyền trung tâm.
• Bộ dụng cụ đặt catheter (Central Line Kit) nên được sắp xếp thuận tiện trên một bàn lớn, tránh đặt trực tiếp lên toan vô khuẩn trên người bệnh nhân để đề phòng bệnh nhân cử động bất ngờ.
• Gây tê vị trí chọc kim bằng Lidocaine 1%.

Kỹ Thuật

• Kỹ thuật Seldinger cải tiến (Modified Seldinger Technique) là quy trình tiêu chuẩn cho các thủ thuật đặt đường truyền trung tâm.
• Thực hiện chọc mạch máu bằng kim chọc mạch (Introducer Needle) nòng lớn cỡ 18G hoặc bộ kim luồn (Catheter-over-needle).
• Theo dõi sát sao đường đi và độ sâu của kim trong suốt quá trình thao tác.
• Duy trì áp lực âm liên tục lên bơm tiêm hút trong khi đẩy kim tới và rút kim lui để phát hiện dòng máu ngay khi vào mạch.
• Việc xác nhận đã vào đúng tĩnh mạch là bước cực kỳ quan trọng để tránh luồn nhầm catheter vào động mạch (Inadvertent Arterial Cannulation).
• Lưu ý: Màu sắc máu, tính chất nảy theo nhịp đập và hình ảnh trên siêu âm đôi khi có thể gây nhầm lẫn.
• Có thể kết nối một đoạn dây truyền áp lực (Pressure Tubing) dài 30 cm vào kim chọc mạch để đo áp lực tĩnh mạch trước khi luồn dây dẫn (Guidewire).
• Tiếp theo, luồn dây dẫn qua kim chọc mạch vào sâu khoảng 20 cm.
• Giữ kim cố định tuyệt đối trong khi luồn dây dẫn.
• Dây dẫn phải đi qua dễ dàng với lực cản tối thiểu; nếu gặp sức cản, hãy rút dây dẫn ra, kiểm tra lại dòng máu hút ra, hoặc điều chỉnh hướng kim/hướng đầu cong chữ J (J-tip) của dây dẫn trước khi thử lại.
• Khi dây dẫn đã nằm ổn định ở mức 20 cm, rút kim ra và dùng dao mổ số 11 rạch một vết nhỏ (Stab Incision) tại vị trí dây dẫn đi ra khỏi da.
• Vừa giữ cố định dây dẫn, vừa đẩy que nong (Dilator) trượt trên dây dẫn qua da và mô liên kết để nong rộng đường vào lòng mạch.
• Tuyệt đối không đẩy cả dây dẫn và que nong cùng lúc vì có thể làm gập dây dẫn và gây tổn thương mạch máu.
• Dây dẫn phải luôn trượt tự do bên trong que nong.
• Sau khi nong, rút que nong ra trong khi vẫn giữ dây dẫn cố định và dùng tay ấn chắc để cầm máu (Hemostasis).
• Luồn catheter mạch máu (Vascular Catheter) trượt trên dây dẫn vào đúng vị trí.
• Cuối cùng, rút dây dẫn, bơm rửa các nòng của catheter và khâu cố định catheter vào da ở độ sâu thích hợp (thường là 15 đến 20 cm, tùy thuộc vào vị trí tiếp cận và thể trạng bệnh nhân).

Đặt Catheter Tĩnh Mạch Cảnh Trong

Giải phẫu liên quan (Relevant Anatomy)

• Tĩnh mạch cảnh trong (Internal Jugular Vein) bắt đầu từ lỗ tĩnh mạch cảnh (Jugular Foramen) và đi xuống để hợp lưu với tĩnh mạch dưới đòn.
• Ở vùng cổ giữa và thấp, tĩnh mạch nằm phía ngoài và sau đó chuyển ra trước-ngoài so với động mạch cảnh (Carotid Artery).
• Tại ngang mức sụn giáp, tĩnh mạch nằm sâu dưới cơ ức đòn chũm (Sternocleidomastoid Muscle).
• Mạch máu đi ra từ phía sau cơ vào tam giác tạo bởi đầu ức và đầu đòn của cơ ức đòn chũm, ngay phía trên xương đòn.
• Ưu tiên đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong bên phải (Right Internal Jugular Vein) vì đường đi thẳng tới tĩnh mạch chủ trên (Superior Vena Cava) và tránh nguy cơ tổn thương ống ngực (Thoracic Duct) ở bên trái.

Kỹ thuật dưới hướng dẫn của siêu âm (Ultrasound-Guided Technique)

• Sử dụng siêu âm hướng dẫn giúp xác định các biến thể giải phẫu, tăng tỷ lệ thành công và giảm thiểu biến chứng.
• Siêu âm động thời gian thực (Real-time Dynamic Ultrasound) cho phép bác sĩ quan sát đầu kim trong quá trình chọc, giúp phân biệt thân kim và đầu kim vốn có hình ảnh phản âm tương tự nhau.
• Luôn kiểm soát chặt chẽ độ sâu của kim khi luồn kim dưới hướng dẫn siêu âm.

Biến chứng (Complications)

• Nếu chọc nhầm vào động mạch cảnh (Carotid Artery Puncture), rút kim ngay lập tức và ấn ép chắc tay thường sẽ không để lại hậu quả.
• Chảy máu lớn có thể gây khối máu tụ vùng cổ (Neck Hematoma) và chèn ép đường thở.
• Tuy nhiên, nếu luồn nhầm catheter lớn vào động mạch có thể dẫn đến thiếu máu não (Cerebrovascular Insufficiency), huyết khối hoặc giả phình mạch (Pseudoaneurysm).
• Nếu tình huống này xảy ra, để nguyên catheter tại chỗ và hội chẩn khẩn cấp với Bác sĩ Phẫu thuật Mạch máu (Vascular Surgeon).

Đặt Catheter Tĩnh Mạch Dưới Đòn

• Đường vào tĩnh mạch dưới đòn (Subclavian Vein) thường được ưu tiên lựa chọn nhờ nguy cơ nhiễm trùng thấp.
• Chống chỉ định bao gồm: biến dạng xương đòn, có thiết bị cấy ghép tại chỗ (ví dụ: máy tạo nhịp tim – Pacemaker) hoặc bệnh lý đông máu nặng vì đây là vị trí không thể ép cầm máu (Noncompressible Site).

Kỹ thuật (Technique)

• Các bước đặt catheter tĩnh mạch trung tâm dưới đòn được minh họa trong Hình 20.1.
• Ưu tiên tĩnh mạch dưới đòn trái (Left Subclavian Vein) do ít nguy cơ catheter bị lạc đường và đường đi thuận lợi hơn cho việc đặt máy tạo nhịp tim tạm thời cấp cứu hoặc catheter động mạch phổi (Pulmonary Artery Catheter).
• Chuẩn bị tư thế và dụng cụ vô khuẩn đầy đủ như mô tả ở phần nguyên tắc chung.
• Nên có người hỗ trợ kéo nhẹ tay bệnh nhân cùng bên về phía chân (Caudal Traction).
• Mặc dù siêu âm hướng dẫn cho tĩnh mạch dưới đòn không phải là tiêu chuẩn bắt buộc nhưng vẫn có thể áp dụng.
• Gây tê tại chỗ bằng Lidocaine 1%.
• Điểm chọc kim nằm cách điểm giữa xương đòn 2 cm về phía ngoài và phía dưới.
• Hướng kim về phía hõm ức (Suprasternal Notch) và luồn kim đi sát dưới xương đòn.
• Kỹ thuật “trườn” kim (Walking the needle) sát mặt dưới xương đòn giúp duy trì kim song song với mặt sàn, giảm thiểu nguy cơ chọc vào màng phổi.
• Sau khi chọc trúng mạch, tiến hành luồn catheter theo kỹ thuật Seldinger.

Biến chứng (Complications)

• Tràn khí màng phổi (Pneumothorax) và chọc nhầm động mạch dưới đòn (Subclavian Arterial Puncture) là những lo ngại thường gặp, tuy nhiên tỷ lệ biến chứng cơ học thực tế vẫn ở mức thấp.