Sổ tay Hồi sức Tim mạch, Ấn bản 2025. CHƯƠNG 22. CHÈN ÉP TIM CẤP

Sổ tay Hồi sức Tim mạch, Ấn bản 2025
Manual of Cardiac Intensive Care – (C) 2025 NHÀ XUẤT BẢN ELSEVIER. 
Chủ biên (Nguyên tác): David L. Brown, MD; David Warriner, MD, PhD
Biên dịch và Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ts.Bs. Nguyễn Huy Lợi, Ts.Bs. Lê Nhật Huy, Ths.BSCKII. Lê Đức Tài, Ths.BSNT. Lê Bảo Trung

CHƯƠNG 22. CHÈN ÉP TIM CẤP

Pericardial Tamponade
David L. Brown, MD; David Warriner, MD, PhD
Manual of Cardiac Intensive Care, Chapter 22, 263-271

Biểu hiện Lâm sàng

• Bức tranh lâm sàng phụ thuộc vào độ cấp tính của bệnh, nguyên nhân, các Bệnh lý nền (Comorbidities) đi kèm (ví dụ: rối loạn chức năng thất, tình trạng thể tích, bệnh lý van tim), và khả năng duy trì Đáp ứng sinh lý bù trừ (Compensatory Physiologic Response) của cơ thể.
• Bệnh nhân có tràn dịch màng ngoài tim gây ảnh hưởng huyết động đáng kể thường nhập viện với Đau ngực (Chest Pain), cảm giác hụt hơi và tức nặng, cùng với các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến Suy giảm chức năng tim (Impaired Cardiac Function) như mệt mỏi, Khó thở (Dyspnea), Tụt huyết áp (Hypotension), Mạch nghịch (Pulsus Paradoxus), Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh (Elevated JVP), và Phù (Edema). Cần lưu ý rằng tất cả những dấu hiệu này cũng có thể gặp trong Bệnh cơ tim (Cardiomyopathy) hoặc các bệnh lý ảnh hưởng đến tim phải.
• Tam chứng Beck (Beck’s Triad) kinh điển bao gồm tụt huyết áp, tăng JVP, và tiếng tim mờ chỉ xuất hiện ở một số ít bệnh nhân.
• Ít gặp hơn, tình trạng chèn ép các Cấu trúc trong lồng ngực (Intrathoracic Structures) lân cận sẽ gây ra Khàn tiếng (Hoarseness), Nấc (Hiccough), và Buồn nôn (Nausea).
• Các bệnh lý màng ngoài tim cũng có thể giả lập các Hội chứng thiếu máu cục bộ (Ischemic Syndromes), chi tiết được liệt kê trong Bảng 22.1.
• Khi Khám thực thể (Physical Examination), người bệnh bị chèn ép tim cấp thường biểu lộ vẻ lo âu và khó chịu.
• Tùy thuộc vào tác động huyết động của tràn dịch màng ngoài tim, bác sĩ có thể ghi nhận các dấu hiệu như Nhịp tim nhanh (Tachycardia), Thở nhanh (Tachypnea), tăng JVP, mạch nghịch, và Huyết áp kẹt (Diminished Pulse Pressure).
• Có thể nghe thấy Tiếng cọ màng ngoài tim (Pericardial Friction Rub) khi có tràn dịch lượng ít trong bệnh cảnh Viêm màng ngoài tim (Pericarditis).
• Nếu dịch màng ngoài tim chèn ép nhu mô phổi lân cận, khi khám phổi sẽ thấy gõ đục, Tiếng dê kêu (Egophony), và tiếng thở phế quản ở góc xương bả vai trái (Dấu hiệu Ewart).

Sinh lý bệnh

• Màng ngoài tim bình thường bao gồm một túi màng hai lớp bao bọc lấy tim và phần gần của các Mạch máu lớn (Great Vessels).
• Lớp ngoài, hay Lá thành (Parietal Pericardium) (dạng xơ), có vai trò cố định tim trong lồng ngực, và liên tiếp với lớp áo ngoài của các mạch máu lớn.
• Lớp trong, hay Lá tạng (Visceral Pericardium), là một lớp thanh mạc đơn bào dính chặt vào Thượng tâm mạc (Epicardium), lật ngược qua gốc của các mạch máu lớn tạo thành các Xoang chếch (Oblique Sinuses), Xoang ngang (Transverse Sinuses) và các ngách màng ngoài tim (đây là những yếu tố đóng góp chính vào Thể tích dự trữ màng ngoài tim – Pericardial Reserve Volume), và hòa nhập với lớp lá thành dai và xơ.

Bảng 22.1: Những cách chính mà bệnh lý màng ngoài tim có thể giả lập các hội chứng thiếu máu cục bộ

• Trong điều kiện sinh lý bình thường, khoang giữa các lớp màng ngoài tim thường chứa ít hơn 50 mL dịch (chủ yếu là dịch siêu lọc của huyết tương).
• Màng ngoài tim giới hạn sự giãn nở của các buồng tim, tạo thuận lợi cho Tương tác hai thất (Ventricular Interaction) và sự liên kết giữa nhĩ và thất, cân bằng các lực vật lý trên toàn bộ bề mặt cơ tim, giảm thiểu ma sát với các cấu trúc xung quanh, và cung cấp một rào cản giải phẫu chống lại sự lây lan của nhiễm trùng.
• Sự tích tụ dịch màng ngoài tim thường bắt nguồn từ viêm hoặc nhiễm trùng màng ngoài tim và các cấu trúc lân cận.
• Tràn máu màng ngoài tim (Hemopericardium) có thể xảy ra tự phát do các bất thường đông máu hoặc là biến chứng phẫu thuật, chấn thương, lóc tách phình động mạch chủ, hoặc Vỡ cơ tim (Myocardial Rupture).
• Tràn dưỡng chấp màng ngoài tim (Chylopericardium) là tình trạng tràn dịch màng ngoài tim chứa dưỡng chấp – một chất lỏng màu trắng sữa và đục, với mức triglyceride lớn hơn 500 mg/dL (5.65 mmol/L) và tỷ lệ cholesterol/triglyceride nhỏ hơn 1.
• Mặc dù hàm lượng cholesterol cao, cần phân biệt tràn dưỡng chấp màng ngoài tim với Viêm màng ngoài tim cholesterol (Cholesterol Pericarditis) – bệnh lý có dịch trong và chứa các tinh thể cholesterol, tế bào bọt, đại thực bào và tế bào khổng lồ.
• Tràn dưỡng chấp màng ngoài tim nguyên phát rất hiếm gặp.
• Tràn dưỡng chấp màng ngoài tim thứ phát có thể do xạ trị, huyết khối tĩnh mạch dưới đòn, nhiễm trùng (ví dụ: lao), u trung thất, sau các phẫu thuật tim và động mạch chủ – phổi, hoặc từ bất kỳ quá trình nào gây tổn thương Ống ngực (Thoracic Duct).
• Tràn khí màng ngoài tim (Pneumopericardium) hiếm gặp, xảy ra trong bối cảnh chấn thương ngực, sau các can thiệp y khoa (ví dụ: triệt đốt rối loạn nhịp qua catheter), hình thành lỗ rò, và một loạt các nhiễm trùng sinh hơi.
• Bảng 22.2 tóm tắt các nguyên nhân quan trọng nhất gây tràn dịch màng ngoài tim.
• Tốc độ tích tụ dịch là yếu tố quan trọng quyết định các ảnh hưởng huyết động và các dấu hiệu lâm sàng liên quan.
• Sự tích tụ chậm một lượng lớn dịch màng ngoài tim có thể không gây ảnh hưởng huyết động đáng kể, trong khi với tràn dịch màng ngoài tim cấp tính, ngay cả một lượng nhỏ cũng có thể dẫn đến Sinh lý chèn ép (Tamponade Physiology).
• Chèn ép tim cấp (Cardiac Tamponade) là một tình trạng huyết động đặc trưng bởi sự tăng áp lực và cân bằng áp lực giữa các buồng nhĩ (áp lực mao mạch phổi bít và áp lực nhĩ phải) và áp lực màng ngoài tim, sự sụt giảm quá mức (> 10 mmHg) của áp lực tâm thu động mạch chủ khi hít vào (mạch nghịch) và tụt huyết áp hoặc nhịp tim nhanh (Hình 22.1).
• Mặc dù màng ngoài tim có độ đàn hồi nhất định (một phần của thể tích dự trữ màng ngoài tim), một khi đạt đến giới hạn đàn hồi, tim phải cạnh tranh với dịch trong màng ngoài tim để giành lấy thể tích cố định trong khoang màng ngoài tim.
• Khi tổng thể tích màng ngoài tim đạt đến phần cứng của đường cong áp lực – thể tích, chèn ép tim sẽ nhanh chóng xảy ra.

Bảng 22.2: Các nguyên nhân gây Tràn dịch màng ngoài tim (Causes of Pericardial Effusion)

Hình 22.1: Chèn ép tim tối cấp (Hyperacute cardiac tamponade) do thủng mảnh ghép tĩnh mạch hiển trong quá trình tạo hình mạch vành của mảnh ghép. Đường ghi áp lực động mạch quay cho thấy nhịp tim nhanh và mạch nghịch cực độ. Áp lực nhĩ phải và áp lực màng ngoài tim (Peri) cân bằng ở mức rất cao. Lượng máu trong màng ngoài tim là nhỏ.

• Khi chèn ép tim tiến triển, các buồng tim trở nên nhỏ hơn, Áp lực xuyên thành buồng tim (Transmural Chamber Pressures) (tức là Tiền gánh – Preload) giảm, độ giãn nở buồng thất thì tâm trương và đổ đầy thất giảm do tăng cường Tương tác hai thất (Ventricular Interdependence) và sự liên kết nhĩ – thất. Điều này dẫn đến sự gia tăng và cân bằng đặc trưng của áp lực đổ đầy tâm trương, đồng thời giảm Thể tích nhát bóp (Stroke Volume) và huyết áp.

Các thăm dò chẩn đoán

• X-quang ngực (Chest Radiograph) có thể cho thấy bóng tim to (thường có Hình bầu rượu – Flask-shaped), điển hình được thấy khi tích tụ ít nhất 250 mL dịch.
• Phổi thường sáng trừ khi bệnh nhân bị suy tim trái hoặc có bệnh lý phổi đi kèm.
• Các dấu hiệu Điện tâm đồ (ECG) của viêm màng ngoài tim cấp dưới dạng ST chênh lên lan tỏa và đoạn PR chênh xuống có thể được ghi nhận.
• Dấu hiệu ECG đặc trưng của tràn dịch màng ngoài tim là Phức bộ QRS điện thế thấp (Low-voltage QRS Complexes) (biên độ QRS < 0.5 mV ở các chuyển đạo chi và < 1 mV ở các chuyển đạo trước tim), phản ánh sự cách điện của dịch màng ngoài tim. Tuy nhiên, đây không phải là dấu hiệu nhạy hay đặc hiệu cho tràn dịch màng ngoài tim; do đó, không nên sử dụng nó để xác nhận hoặc bác bỏ chẩn đoán này.
• So le điện thế (Electrical Alternans), sự thay đổi biên độ điện thế QRS theo từng nhịp, là một dấu hiệu ECG khác gợi ý tràn dịch màng ngoài tim lượng lớn hoặc chèn ép tim cấp.
• Các xét nghiệm thường quy trước khi chọc dịch màng ngoài tim nên bao gồm Công thức máu toàn bộ (Complete Blood Count), thời gian prothrombin/INR, thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa, và bảng chuyển hóa cơ bản.
• Các xét nghiệm thường quy trên dịch màng ngoài tim thường bao gồm đếm tế bào với công thức bạch cầu, lactate dehydrogenase, protein, glucose, nhuộm Gram, và nuôi cấy vi khuẩn thường quy.
• Nhuộm soi tìm trực khuẩn kháng acid; adenosine deaminase; nuôi cấy mycobacteria, nấm và virus; và tế bào học được chỉ định tùy thuộc vào mức độ nghi ngờ các nguyên nhân nhiễm trùng hoặc ác tính cụ thể.
• Hầu hết các tràn dịch màng ngoài tim là Dịch tiết (Exudates), nhưng không có thông số sinh hóa hoặc đếm tế bào nào thực sự hữu ích để phân biệt rạch ròi giữa các nguyên nhân riêng lẻ.
• Siêu âm tim (Echocardiography) là phương pháp tối ưu để chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim, hình ảnh dịch xuất hiện dưới dạng một khoảng trống âm giữa màng ngoài tim và thượng tâm mạc (Hình 22.2).
• Siêu âm tim có thể phát hiện tràn dịch màng ngoài tim nhỏ tới 30 mL. Tràn dịch màng ngoài tim được phân loại theo khởi phát, kích thước, sự phân bố, ảnh hưởng huyết động và thành phần.
• Việc phát hiện tràn dịch màng ngoài tim thường có ý nghĩa quan trọng đối với chẩn đoán (ví dụ: viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim), tiên lượng (ví dụ: bệnh nhân ung thư), hoặc cả hai (ví dụ: Lóc tách động mạch chủ cấp – Acute Aortic Dissection).
• Tràn dịch màng ngoài tim nhỏ không khu trú thường hiện diện ở khoang màng ngoài tim phía sau khi bệnh nhân nằm ngửa. Khi lượng dịch tăng lên, nó bắt đầu tích tụ ở phía trước và bên.
• Tràn dịch lượng lớn thường bao quanh tim, cho phép tim di chuyển tự do trong dịch (tim lắc lư).
• Các dấu hiệu siêu âm tim quan trọng bao gồm Đè sụp nhĩ phải (RA Collapse), Đè sụp thất phải (RV Collapse), những thay đổi nghịch đảo về thể tích thất phải và thất trái, vận tốc dòng chảy qua van tim thay đổi, và Giãn tĩnh mạch chủ dưới (Inferior Vena Cava Dilation) với giảm thay đổi kích thước theo hô hấp.
• Đè sụp buồng tim (Cardiac Chamber Collapse) xảy ra khi áp lực trong màng ngoài tim vượt quá áp lực trong buồng tim tại một buồng nhất định; thành tự do thất phải bị chùn lại hoặc lõm vào trong đầu thì tâm trương khi áp lực thất phải ở mức thấp nhất.
• Hiện tượng này thường được quan sát tốt nhất ở mặt cắt dưới bờ sườn với con trỏ M-mode đi qua thành buồng tim bị ảnh hưởng để xác định thời điểm trong chu chuyển tim.
• Đè sụp thất phải đầu tâm trương có độ đặc hiệu cao cho chèn ép tim, mặc dù các tình trạng khác có thể tái tạo dấu hiệu này khi không có tràn dịch gây ảnh hưởng huyết động đáng kể.

Hình 22.2: Hình ảnh siêu âm tim cho thấy tràn dịch màng ngoài tim lượng lớn bao quanh tim (Circumferential Pericardial Effusion). Các khía cạnh trước (A) và sau (B) của tràn dịch được hiển thị.