Sổ tay Lâm sàng Tiết niệu Penn, Ấn bản thứ 3. CHƯƠNG 13. TIỂU ĐÊM

Sổ tay Lâm sàng Tiết niệu Penn, Ấn bản thứ 3
Penn Clinical Manual of Urology Third Edition – (C) 2025 Nhà Xuất Bản ELSEVIER
Biên tập: Thomas J. Guzzo, Robert C. Kovell, Justin B. Ziemba, Dana A. Weiss, Alan J. Wein
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ts.Bs. Lê Huy Ngọc, Ts.Bs. Lê Nhật Huy, BSCKII. Trần Trung Kiên

CHƯƠNG 13. TIỂU ĐÊM

Nocturia
Thomas F. Monaghan, MD, PhD; Christina W. Augdelo, MD; Jeffrey P. Weiss, MD, PhD, FACS
Penn Clinical Manual of Urology, CHAPTER 13, 380-399.e2

GIỚI THIỆU

Tiểu đêm, được Hội Niệu học Quốc tế (International Continence Society – ICS) định nghĩa là việc thức dậy để đi tiểu trong giai đoạn ngủ chính, là một trong những triệu chứng đường tiết niệu dưới (Lower Urinary Tract Symptoms – LUTS) phổ biến và gây phiền toái nhất ở cả nam và nữ thuộc mọi lứa tuổi. Tiểu đêm cũng đã được chứng minh là có ảnh hưởng tiêu cực trực tiếp đến cấu trúc giấc ngủ, cũng như làm tăng nguy cơ té ngã và gãy xương hông ở người cao tuổi, dẫn đến bệnh suất và tử suất đáng kể. Mặc dù thường đồng mắc với các bất thường đường tiết niệu sinh dục phổ biến, rất nhiều tài liệu gần đây đã công nhận tiểu đêm là một thực thể độc lập, phần lớn là do việc đi tiểu đêm ngày càng được ghi nhận như một dấu hiệu khởi phát, biểu hiện chính, và là dấu ấn sinh học tiềm năng của bệnh lý toàn thân tiềm ẩn. Chương này sẽ thảo luận về dịch tễ học, sinh lý bệnh, đánh giá và quản lý tiểu đêm ở người lớn.

DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ hiện mắc

Tiểu đêm là một trong những LUTS phổ biến nhất ở cả nam và nữ. Khảo sát cắt ngang đa quốc gia về Dịch tễ học LUTS (EpiLUTS) cho thấy gần 69% nam giới và 76% nữ giới tham gia khảo sát (từ 40 tuổi trở lên) thường xuyên trải qua một hoặc nhiều đợt đi tiểu mỗi đêm. Bản thân tiểu đêm có thể cấu thành phàn nàn tiết niệu chính cả trong cộng đồng và tại phòng khám, nhưng tiểu đêm cũng có mối liên quan mật thiết với các bất thường đi tiểu khác, được xác định ở hơn 85% người tham gia trong các thử nghiệm lâm sàng về bàng quang tăng hoạt (Overactive Bladder – OAB). Tiểu đêm cũng phổ biến hơn ở nam giới mắc phì đại lành tính tuyến tiền liệt (Benign Prostatic Hyperplasia – BPH) có ý nghĩa lâm sàng so với những người cùng trang lứa trong cộng đồng.

Tỷ lệ hiện mắc ước tính của tiểu đêm phần lớn phụ thuộc vào đặc điểm của quần thể nghiên cứu. Tuổi cao là một trong những yếu tố quyết định mạnh nhất của tiểu đêm, được chứng minh qua một bài tổng quan về tỷ lệ hiện mắc tiểu đêm của Bosch và Weiss, cho thấy tiểu đêm được báo cáo bởi gần 93% nam giới và 77% nữ giới từ 70 tuổi trở lên trong một số quần thể cộng đồng. Mặc dù có mối liên hệ giữa tuổi tác và tiểu đêm, bài tổng quan nói trên cũng cho thấy tiểu đêm phổ biến ở các nhóm trẻ tuổi hơn – hiện diện ở tối đa 35% nam giới và 44% nữ giới từ 20 đến 40 tuổi. Đáng chú ý, khảo sát dịch tễ học dựa trên dân số về Sức khỏe Cộng đồng Khu vực Boston (BACH) về các triệu chứng tiết niệu và các yếu tố nguy cơ ở người lớn từ 30 đến 79 tuổi đã báo cáo tỷ lệ hiện mắc tiểu đêm cao hơn đáng kể ở những người tham gia da Đen và gốc Tây Ban Nha so với người da Trắng (điều này vẫn tồn tại ngay cả sau khi tính đến sự khác biệt về tình trạng kinh tế xã hội). Tuy nhiên, những khác biệt về tỷ lệ tiểu đêm dựa trên chủng tộc này vẫn chưa được hiểu rõ, và tiểu đêm vẫn phổ biến ở tất cả các nhóm chủng tộc mặc dù phần lớn những người trả lời BACH đều dưới 50 tuổi – dao động từ 23% đến 38% ở các nhóm chủng tộc.

Như sẽ được thảo luận sau trong chương này, nhiều nghiên cứu dân số định nghĩa tiểu đêm là sự hiện diện của hai hoặc nhiều lần đi tiểu đêm vì ngưỡng này có mối liên hệ đặc biệt mạnh mẽ với bệnh suất và các kết cục bất lợi về chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe. Ngay cả khi theo ngưỡng cao hơn này, Bosch và Weiss nhận thấy hai hoặc nhiều lần đi tiểu đêm đã được báo cáo trong một số nghiên cứu bởi gần một phần năm nam và nữ trẻ tuổi trong cộng đồng (từ 20 đến 40 tuổi), và hơn 60% nam và nữ trên 70 tuổi. Tựu trung lại, các bằng chứng hiện tại nhấn mạnh tính chất phổ biến của tiểu đêm qua nhiều tiêu chí ở cả nam và nữ thuộc mọi lứa tuổi và hoàn cảnh.

Tỷ lệ mới mắc

Pesonen và các cộng sự đã tổng hợp các bằng chứng hiện tại về tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ thuyên giảm và diễn tiến tự nhiên của tiểu đêm trong một phân tích gộp toàn diện gần đây. Pesonen và cộng sự đã báo cáo ước tính gộp về tỷ lệ mới mắc tiểu đêm hàng năm là 0,4% ở người lớn dưới 40 tuổi, 2,8% ở những người từ 40 đến 59 tuổi, và 11,5% ở người lớn từ 60 tuổi trở lên, với tỷ lệ thuyên giảm hàng năm là 12,1%.

TIỂU ĐÊM VÀ SỰ PHIỀN TOÁI

Tiểu đêm là một trong những LUTS gây phiền toái nhất, và người bệnh có LUTS kèm tiểu đêm đã được chứng minh là báo cáo mức độ phiền toái lớn hơn đáng kể so với những người chỉ có LUTS ban ngày. Nhiều khảo sát dân số đã xác định tiểu gấp (Urinary Urgency) là lý do phổ biến nhất khiến người lớn thức giấc vào ban đêm, và điều này hợp lý khi sự phiền toái được trung gian phần lớn bởi tác động tiêu cực trực tiếp của tiểu đêm lên cấu trúc giấc ngủ. Cụ thể hơn, những người bệnh báo cáo mức độ phiền toái cao liên quan đến triệu chứng thường có xu hướng khó đi vào giấc ngủ, cũng như khó ngủ lại sau một đợt đi tiểu đêm. Do đó, chất lượng giấc ngủ là một thành phần thiết yếu trong đánh giá lâm sàng ban đầu về tiểu đêm.

Bằng chứng dịch tễ học cắt ngang từ Tikkinen và các cộng sự ở Phần Lan chứng minh rằng hai hoặc nhiều lần đi tiểu đêm là ngưỡng mà hầu hết mọi người bắt đầu báo cáo một mức độ phiền toái cụ thể do tiểu đêm và suy giảm chất lượng cuộc sống, trong khi một lần đi tiểu mỗi đêm không nhất thiết gây ra các tác động bất lợi lên chất lượng cuộc sống và sức khỏe tự báo cáo.

Do đó, tiểu đêm với hai hoặc nhiều lần đi tiểu là một ngưỡng rất thích hợp trong nghiên cứu cộng đồng và lâm sàng về tiểu đêm, và được một số nhà nghiên cứu sử dụng đồng nghĩa với “tiểu đêm có ý nghĩa lâm sàng”. Tuy nhiên, điều quan trọng cần nhận ra là định nghĩa về tiểu đêm không tính đến mức độ phiền toái. Nói cách khác, những cá nhân đi tiểu hai hoặc ba lần mỗi đêm có thể báo cáo ít phiền toái, trong khi một lần đi tiểu mỗi đêm hoàn toàn có thể gây phiền toái lớn, đặc biệt khi người bệnh khó ngủ lại. Đáng chú ý, dữ liệu quan sát đa quốc gia mới từ Oelke và các cộng sự cho thấy hầu hết các cá nhân mắc tiểu đêm sống chung với các triệu chứng của họ trong 1 năm hoặc lâu hơn trước khi tìm kiếm điều trị lần đầu. Vì vậy, bất kể số lần đi tiểu đêm thực tế là bao nhiêu, tiểu đêm thúc đẩy người bệnh tìm kiếm sự chăm sóc niệu khoa, theo định nghĩa, nên được công nhận và điều trị như là tình trạng “có ý nghĩa lâm sàng”.

HƠN CẢ SỰ PHIỀN TOÁI: TIỂU ĐÊM VÀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG, BỆNH SUẤT VÀ TỬ SUẤT

Tiểu đêm có liên quan đến một loạt các tác động bất lợi đối với chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe, cũng như các kết cục sức khỏe thể chất và tinh thần kém – bằng chứng mạnh mẽ nhất bắt nguồn từ các tác động tiêu cực trực tiếp của tiểu đêm lên giấc ngủ. Giấc ngủ kém có liên hệ mật thiết với sự mệt mỏi ban ngày, suy giảm nhận thức và hiệu suất chức năng, cũng như các rối loạn tâm thần, bệnh tim mạch chuyển hóa, ức chế miễn dịch và các quá trình bệnh lý toàn thân khác. Nhiều nghiên cứu dịch tễ học đã xác định tiểu đêm là nguyên nhân phổ biến nhất gây gián đoạn giấc ngủ ở người lớn. Quan trọng là, người bệnh tiểu đêm thường trải qua đợt đi tiểu đêm đầu tiên trong vòng 2 đến 3 giờ sau khi đi ngủ, trùng với thời gian giấc ngủ sóng chậm (tức là N3 hoặc giấc ngủ “sâu”) – giai đoạn giấc ngủ phục hồi nhất – chiếm ưu thế trong chu kỳ giấc ngủ bình thường. Nhất quán với điều này, thời gian từ lúc bắt đầu ngủ đến đợt tiểu đêm đầu tiên ngắn hơn có liên quan đến chất lượng giấc ngủ cả đêm thấp hơn. Hơn nữa, một phân tích đa ký giấc ngủ quan trọng gần đây trên người bệnh tiểu đêm từ Bliwise và các cộng sự đã xác định mối liên hệ độc lập giữa tần suất đi tiểu đêm cao hơn và sự mất đi giấc ngủ sóng chậm trong suốt thời gian ngủ. Do đó, các tác động có hại của tiểu đêm đối với chất lượng giấc ngủ mở rộng ra xa hơn nhiều so với thời gian thực tế mất đi cho việc đi vệ sinh và cố gắng ngủ lại.

Tiểu đêm cũng được nhiều người coi là một yếu tố nguy cơ gây té ngã và gãy xương hông ở người cao tuổi, dẫn đến nguy cơ bệnh suất và tử suất đáng kể. Quá trình lão hóa bình thường liên quan đến giảm dung tích chứa đựng chức năng của bàng quang, suy giảm khả năng bảo tồn nước tự do của thận, và các thay đổi sinh lý khác dẫn đến việc tuổi cao là một trong những yếu tố dự báo mạnh nhất của tiểu đêm. Tiểu đêm không chỉ phổ biến hơn ở những người bệnh này mà còn có khả năng gây ra nhiều vấn đề hơn, do tuổi tác cũng mang lại nguy cơ rối loạn phối hợp và dáng đi, giảm sức mạnh cơ bắp, suy giảm nhận thức và mất thị lực. Những yếu tố này, cộng thêm bối cảnh phòng ngủ thiếu ánh sáng, khiến việc đi vệ sinh ban đêm trở thành một hoạt động vốn dĩ rủi ro đối với người lớn tuổi. Đáng chú ý, một phân tích gộp mang tính bước ngoặt gần đây từ Pesonen và các cộng sự cho thấy tiểu đêm có liên quan đến việc tăng gấp 1,2 lần nguy cơ té ngã và 1,3 lần nguy cơ gãy xương.

Ngoài giấc ngủ và chấn thương liên quan đến việc đi vệ sinh, tiểu đêm rất liên quan đến sức khỏe chung và tử vong do mối liên hệ của nó với một số trạng thái bệnh lý toàn thân. Trong những năm gần đây, tiểu đêm đã được liên kết với một loạt các bệnh lý tim mạch, bao gồm suy tim sung huyết (Congestive Heart Failure), rối loạn chức năng mạch máu, và tăng huyết áp (Hypertension), cũng như các trạng thái bệnh lý hô hấp, thận, gan, nội tiết, thần kinh, tâm thần và miễn dịch. Do đó, đi tiểu đêm có thể là một hiện tượng phụ (epiphenomenon) của bệnh lý toàn thân chưa được chẩn đoán hoặc chưa được quản lý tốt.

Sự khởi phát của tiểu đêm tập trung vào sự mất cân xứng giữa sản xuất nước tiểu ban đêm và dung tích chứa đựng của bàng quang và chịu ảnh hưởng lớn bởi các yếu tố liên quan đến giấc ngủ. Ở người bệnh suy tim sung huyết, bệnh thận mạn (Chronic Kidney Disease), xơ gan (Cirrhosis) và các trạng thái quá tải thể tích khác, tư thế nằm khi ngủ đã được chứng minh là huy động dịch bị cô lập ở khoang thứ ba, dẫn đến tăng thể tích nước tiểu ban đêm. Ngược lại, bệnh tim mạch chuyển hóa và mạch máu cũng được liên kết với tình trạng thiếu máu cục bộ và stress oxy hóa tại bàng quang, có khả năng thúc đẩy cả sự tăng hoạt trong giai đoạn đổ đầy/chứa đựng và sự giảm hoạt trong quá trình làm rỗng – cả hai đều có thể góp phần làm nhỏ dung tích chứa đựng chức năng của bàng quang vào ban đêm. Một số bệnh đồng mắc kể trên cũng góp phần vào việc đi tiểu đêm thông qua các tác động tiêu cực trực tiếp của chúng lên chất lượng giấc ngủ. Mối quan hệ giữa tiểu đêm và các rối loạn toàn thân càng trở nên phức tạp hơn bởi thực tế là các loại thuốc được sử dụng để điều trị các bệnh lý này, chẳng hạn như thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn kênh calci, steroid và thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRIs), có thể thúc đẩy dư thừa thể tích nước tiểu và suy giảm giấc ngủ.

Tựu trung lại, một lượng lớn bằng chứng cho thấy tiểu đêm là một yếu tố dự báo mạnh mẽ về bệnh suất và tử suất. Đáng chú ý nhất, một phân tích gộp gần đây khác của Pesonen và các cộng sự đã báo cáo tiểu đêm có liên quan đến nguy cơ tử vong tăng gấp 1,3 lần. Do đó, lợi ích của việc điều trị thành công tiểu đêm có thể rộng hơn nhiều so với việc cải thiện sự phiền toái đặc hiệu do tiểu đêm.

CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY TIỂU ĐÊM

Tiểu đêm rất phổ biến trong bối cảnh có các bất thường đường tiết niệu sinh dục. Như đã thảo luận trước đây, tiểu đêm ngày càng được công nhận là dấu hiệu khởi phát hoặc biểu hiện chính của nhiều bệnh lý toàn thân, và cũng chịu ảnh hưởng lớn bởi việc sử dụng thuốc đồng thời và các quá trình liên quan đến lão hóa. Ngoài ra, một số yếu tố lối sống, chẳng hạn như uống quá nhiều nước vào buổi tối, tiêu thụ rượu và natri trong chế độ ăn, đã được liên kết với tiểu đêm, và có thể cấu thành động lực chính đằng sau việc đi tiểu đêm, hoặc làm trầm trọng thêm các bất thường đường tiết niệu sinh dục hoặc bệnh lý toàn thân sẵn có (Hình 13.1).

Hình 13.1: Các yếu tố nguyên nhân của tiểu đêm

Như đã thảo luận trước đó, nhiều khảo sát dân số đã xác định tiểu gấp là lý do phổ biến nhất khiến người lớn thức giấc vào ban đêm. Tuy nhiên, một số ít các nghiên cứu về giấc ngủ liên quan đến người bệnh có rối loạn giấc ngủ (và không đề cập đến các triệu chứng tiết niệu) đã xác định một cách thứ phát rằng các chuyến đi vào nhà vệ sinh là một sự đồng xuất hiện thường xuyên tại thời điểm thức giấc ban đêm. Tổng hợp lại, bằng chứng hiện tại cho thấy mối quan hệ giữa tiểu đêm và chất lượng giấc ngủ kém có thể là hai chiều. Do đó, chủ đề rối loạn giấc ngủ, bao gồm các rối loạn giấc ngủ (ví dụ: chứng mất ngủ (Insomnia Disorder), ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (Obstructive Sleep Apnea)), các rối loạn cận giấc ngủ (ví dụ: rối loạn ác mộng), cũng như suy giảm giấc ngủ thứ phát do một tình trạng y khoa (ví dụ: suy tim sung huyết, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), đau mạn tính) hoặc tình trạng tâm thần (ví dụ: trầm cảm, lo âu, rối loạn stress sau sang chấn (PTSD)), làm phức tạp hóa đáng kể cơ chế bệnh sinh của tiểu đêm.