Sổ tay Lâm sàng Tiết niệu Penn, Ấn bản thứ 3. CHƯƠNG 14: CHỨC NĂNG VÀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG ĐƯỜNG TIẾT NIỆU DƯỚI; TIỂU KHÔNG TỰ CHỦ

Sổ tay Lâm sàng Tiết niệu Penn, Ấn bản thứ 3
Penn Clinical Manual of Urology Third Edition – (C) 2025 Nhà Xuất Bản ELSEVIER
Biên tập: Thomas J. Guzzo, Robert C. Kovell, Justin B. Ziemba, Dana A. Weiss, Alan J. Wein
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ts.Bs. Lê Huy Ngọc, Ts.Bs. Lê Nhật Huy, BSCKII. Trần Trung Kiên

CHƯƠNG 14: CHỨC NĂNG VÀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG ĐƯỜNG TIẾT NIỆU DƯỚI; TIỂU KHÔNG TỰ CHỦ

Lower urinary tract function and dysfunction; urinary incontinence
Alan J. Wein, MD, PhD (Hon), FACS; Diane K. Newman, DNP, ANP-BC, FAAN; Ariana L. Smith, MD
Penn Clinical Manual of Urology, CHAPTER 14, 400-533.e22

Giới Thiệu

Đường tiết niệu dưới (Lower Urinary Tract – LUT) hoạt động như một nhóm các cấu trúc có mối liên hệ mật thiết với nhau, có chức năng chung ở người trưởng thành là thực hiện quá trình đổ đầy bàng quang hiệu quả ở áp lực thấp, chứa đựng nước tiểu ở áp lực thấp với khả năng tự chủ hoàn hảo, và tống xuất nước tiểu theo ý muốn định kỳ một cách hoàn toàn, cũng ở áp lực thấp. Vì ở người trưởng thành, đường tiết niệu dưới bình thường chịu sự kiểm soát thần kinh theo ý muốn, nên nó khác biệt rõ ràng so với các cơ quan nội tạng khác, vốn được điều hòa chủ yếu bởi các cơ chế không tự chủ.

Để mô tả và giảng dạy, chu kỳ tiểu tiện được chia thành hai giai đoạn tương đối riêng biệt: đổ đầy bàng quang/chứa đựng nước tiểu và làm trống bàng quang/tiểu tiện. Chu kỳ tiểu tiện bình thường thể hiện hai chế độ hoạt động này theo kiểu “bật-tắt” đơn giản. Chu kỳ bao gồm việc chuyển đổi từ kích hoạt các phản xạ chứa đựng và ức chế phản xạ tiểu tiện sang ức chế các phản xạ chứa đựng và kích hoạt phản xạ tiểu tiện, rồi lặp lại. Trong chương này, trước tiên chúng tôi tóm tắt một số thực tế liên quan đến giải phẫu, giải phẫu thần kinh, sinh lý học và dược lý học của đường tiết niệu dưới. Sau đó, chúng tôi trả lời một số câu hỏi chức năng quan trọng liên quan đến giai đoạn đổ đầy/chứa đựng và giai đoạn làm trống/tiểu tiện của quá trình đi tiểu. Một số “quy tắc” nhất định được xây dựng mà đường tiết niệu dưới phải thỏa mãn để hoạt động bình thường. Bằng cách ngoại suy, các “quy tắc” này được sử dụng làm cơ sở cho một phân loại chức năng rất đơn giản về rối loạn chức năng tiểu tiện và như một khuôn khổ để hiểu việc đánh giá niệu động học và cơ sở lý luận cho tất cả các loại điều trị. Các đánh giá niệu-thần kinh, các lược đồ phân loại rối loạn chức năng tiểu tiện và các loại rối loạn chức năng tiểu tiện do nguyên nhân thần kinh và không do thần kinh phổ biến hơn sẽ được xem xét, tiếp theo là bản tóm tắt và tổng kết các điểm thích hợp liên quan đến tất cả các loại điều trị cho các rối loạn đổ đầy/chứa đựng và làm trống/tiểu tiện. Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (BPH) và các vấn đề liên quan được thảo luận trong Chương 15.

GIẢI PHẪU, SINH LÝ, DƯỢC LÝ VÀ THUẬT NGỮ LIÊN QUAN ĐẾN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU DƯỚI

Bàng Quang, Niệu Đạo, Cơ Thắt Trơn Và Cơ Vân

Thuật ngữ đường tiết niệu dưới bao gồm bàng quang, niệu đạo và cơ vân quanh niệu đạo. Về mặt giải phẫu và phôi thai học, bàng quang theo truyền thống được chia thành vùng cơ chóp (detrusor) và vùng tam giác bàng quang (trigone). Các thuật ngữ thân bàng quang (bladder body) và đáy bàng quang (bladder base) đề cập đến sự phân chia chức năng hơn là phân chia giải phẫu của cơ trơn bàng quang. Điều này dựa trên những khác biệt rõ rệt về hình thái thần kinh và dược lý thần kinh giữa cơ trơn nằm bao quanh phía trên (thân) và phía dưới (đáy) mức đi vào của niệu quản ở phía sau. Cơ thắt trơn (smooth sphincter) đề cập đến cơ trơn của cổ bàng quang và niệu đạo gần. Cơ thắt này không phải là một cấu trúc giải phẫu tách biệt mà là sinh lý và không chịu sự kiểm soát theo ý muốn. Những người khác gọi vùng này là cơ thắt niệu đạo trong, cơ thắt niệu đạo gần, và đơn giản là cơ thắt cổ bàng quang. Mặc dù hầu hết mọi người đều chấp nhận thực tế rằng niệu đạo gần là phần của đường tiết niệu dưới nằm giữa cổ bàng quang và “hoành niệu dục” ở cả hai giới và nó chứa cơ trơn có khả năng ảnh hưởng đến sức cản niệu đạo, nhưng hầu như không có thay đổi sinh lý hoặc dược lý nào ảnh hưởng đến cơ trơn của niệu đạo bàng quang mà không ảnh hưởng đến cơ trơn của phần niệu đạo gần nhất và cổ bàng quang. Bình thường, sức cản tăng lên ở vùng cơ thắt trơn trong quá trình đổ đầy bàng quang và chứa đựng nước tiểu, và giảm đi trong quá trình co bóp làm trống bàng quang theo ý muốn bình thường. Ở niệu đạo gần của người, có một lớp cơ trơn dày, chủ yếu chạy dọc và một lớp cơ vòng mỏng hơn bên ngoài. Lớp dọc được nhiều nhà lâm sàng (nhưng không phải tất cả) tin là liên tục với hệ cơ của đáy bàng quang. Về mặt mục đích luận (teleologically), sự sắp xếp này phù hợp với vai trò trương lực của lớp cơ vòng trong việc duy trì sự đóng kín trong quá trình đổ đầy và chứa đựng, và vai trò pha (phasic role) của lớp cơ dọc trong việc góp phần mở niệu đạo trong quá trình tiểu tiện. Thân bàng quang không chứa các lớp cơ trơn đơn hướng riêng biệt như một số tài liệu cũ gợi ý. Ở đáy bàng quang, có sự sắp xếp cơ trơn ít nhiều giống như các lớp, được tổ chức lỏng lẻo thành các lớp dọc trong, dọc ngoài và lớp cơ vòng ở giữa. Các lớp nông và sâu của cơ vùng tam giác nằm trên cơ trơn đáy bàng quang phía sau.

Quan điểm cổ điển về cơ thắt niệu đạo ngoài, hay cơ thắt ngoài, là một cơ vân nằm trong các lá của một “hoành niệu dục” kéo dài ngang qua khung chậu. Quan điểm này bao gồm thực tế là nó chịu trách nhiệm dừng dòng nước tiểu khi mệnh lệnh “ngừng tiểu” được tuân theo. Khái niệm cơ thắt vân mở rộng định nghĩa này bao gồm cả các phần nội tại (intramural) và ngoại tại (extramural). Phần ngoại tại quanh niệu đạo chịu sự kiểm soát theo ý muốn và tương ứng đại khái với cơ thắt niệu đạo ngoài “cổ điển”, mặc dù trên thực tế không có tấm cơ liền mạch nào kéo dài ngang qua khung chậu ở cả nam và nữ, và do đó, không tồn tại “hoành niệu dục” thực sự. Phần nội tại biểu thị cơ vân liên kết mật thiết với và là một phần của niệu đạo ở cả hai giới phía trên sự ngưng tụ tối đa của cơ vân ngoại tại, và liên tục từ mức đó một khoảng cách thay đổi đến cổ bàng quang ở nữ và ít nhất đến đỉnh tuyến tiền liệt ở nam, tạo thành một phần không thể thiếu của lớp cơ ngoài của niệu đạo. Một số người gọi phần nội tại này là cơ thắt vân nội tại (intrinsic rhabdosphincter). Mặc dù có những ý kiến khác nhau về siêu cấu trúc và loại sinh lý của các sợi cơ vân tại các điểm khác nhau trong cơ chế cơ thắt vân, nhưng có sự đồng thuận về khái niệm chung là hoạt động ở vùng cơ thắt vân tăng dần trong quá trình đổ đầy bàng quang, duy trì với khả năng tăng hoạt động này trong quá trình chứa đựng bàng quang, và hầu như biến mất hoạt động này ngay trước khi làm trống/tiểu tiện bình thường.

Chi Phối Thần Kinh Và Chức Năng Thụ Thể

1. Hệ thần kinh tự chủ (Autonomic nervous system – ANS): Sinh lý học và dược lý học của đường tiết niệu dưới không thể tách rời khỏi ANS. Có nhiều điểm khác biệt giữa ANS và hệ thần kinh thể chất (somatic nervous system – SNS), nhưng điểm dễ hiểu và dễ nhớ nhất đối với các nhà lâm sàng là ANS bao gồm tất cả các đường dẫn truyền thần kinh ly tâm có các khớp thần kinh (synapse) hạch nằm bên ngoài hệ thần kinh trung ương (CNS). Không có khớp thần kinh nào giữa CNS và các tấm vận động tận cùng của các cấu trúc ngoại vi (cơ vân) trong SNS. Kiểm soát tự nguyện so với không tự nguyện không phải là một sự khác biệt: tiểu tiện ở người trưởng thành là một hành động tự nguyện.

2. Giao cảm (Sympathetic) và Phó giao cảm (Parasympathetic): Các thuật ngữ giao cảm và phó giao cảm chỉ đơn giản đề cập đến các phân chia giải phẫu của ANS. Phân chia giao cảm bao gồm các sợi bắt nguồn từ vùng ngực và thắt lưng của tủy sống, trong khi phân chia phó giao cảm đề cập đến các sợi bắt nguồn từ vùng sọ và vùng cùng.

3. Chi phối thần kinh và tương tác nơ-ron: Quan điểm “cổ điển” cũ về ANS ngoại vi bao gồm một hệ thống hai nơ-ron – các nơ-ron tiền hạch xuất phát từ CNS và tạo tiếp xúc synap với các tế bào trong hạch, từ đó các nơ-ron hậu hạch đi ra để chi phối các cơ quan ngoại vi (Hình 14.1). Khái niệm tương đối đơn giản này vẫn hữu ích cho mục đích thảo luận nhưng đã trải qua nhiều mở rộng và sửa đổi. Hầu hết sự chi phối thần kinh tự chủ của đường tiết niệu dưới thực sự xuất phát từ các hạch ngoại vi nằm ở một khoảng cách ngắn, liền kề hoặc bên trong các cơ quan mà chúng chi phối (hệ thống nơ-ron ngắn niệu dục). Ngoài ra, các đường dẫn truyền tự chủ ly tâm thường không tuân theo mô hình hai nơ-ron cổ điển, vì chúng thường bị gián đoạn bởi nhiều hơn một trạm tiếp sức synap. Trong nhiều năm, các chất dẫn truyền thần kinh tự chủ duy nhất được công nhận là acetylcholine và norepinephrine. Rõ ràng là các chất dẫn truyền khác cũng tham gia vào các thành phần khác nhau của ANS, và một khái niệm từng tương đối đơn giản về dẫn truyền thần kinh hóa học đã được mở rộng để bao gồm các hệ thống synap liên quan đến các cơ chế chất dẫn truyền điều biến, ức chế hoặc tăng cường giải phóng chất dẫn truyền trước synap, điều biến tác động của chất dẫn truyền sau synap, đồng giải phóng chất dẫn truyền, và sự tham gia thứ phát của các hormone và các chất khác được tổng hợp tại chỗ. Tất cả những điều này đều chịu sự điều hòa của thần kinh và nội tiết tố, sự giảm nhạy cảm (desensitization) và sự quá mẫn cảm (hypersensitization). Cuối cùng, các mối quan hệ này có thể bị thay đổi bởi những thay đổi xảy ra thứ phát do bệnh tật hoặc sự phá hủy trong trục thần kinh, tắc nghẽn đường tiết niệu dưới, lão hóa và tình trạng nội tiết tố.

Hình 14.1: Mô tả giải phẫu thần kinh và dược lý thần kinh cổ điển về sự chi phối thần kinh của cơ trơn bàng quang và niệu đạo và cơ vân của cơ thắt niệu đạo ngoài. Lưu ý sự kết thúc của một số sợi giao cảm hậu hạch (adrenergic) trên các tế bào hạch phó giao cảm, cung cấp cơ chất hình thái cho sự ức chế giao cảm đối với sự dẫn truyền tế bào hạch phó giao cảm. Cũng lưu ý sự thiếu vắng các hạch trong sự chi phối thần kinh thể chất.

4. Co và giãn cơ trơn bàng quang: Mô hình cổ điển của co cơ trơn bao gồm sự giải phóng synap các chất dẫn truyền thần kinh để đáp ứng với kích thích thần kinh, với các tác nhân dẫn truyền sau đó kết hợp với một vị trí nhận diện, hoặc thụ thể, trên màng tế bào cơ trơn sau synap. Sự kết hợp chất dẫn truyền-thụ thể sau đó khởi xướng các thay đổi (truyền tín hiệu – signal transduction) trong tế bào hiệu ứng sau synap, cuối cùng dẫn đến cái mà chúng ta nhận ra là hiệu ứng đặc trưng của chất dẫn truyền thần kinh cụ thể đó trên cơ trơn cụ thể đó.

5. Ghép đôi hưng phấn – co cơ (Excitation contraction coupling): Trong cơ trơn bàng quang, quá trình này được mô tả một cách cổ điển là qua trung gian huy động canxi nội bào thông qua kích hoạt thủy phân phosphoinositide. Canxi trong bào tương liên kết với calmodulin, khởi xướng chuỗi các sự kiện cần thiết để phosphoryl hóa myosin và gây co cơ. Sự giãn cơ được trung gian bởi sự giảm canxi nội bào. Điều này được thực hiện bằng cách đẩy ra ngoài tế bào hoặc tái hấp thu vào các kho dự trữ nội bào, thường được coi là lưới nội chất cơ (sarcoplasmic reticulum). Sự giãn cơ trơn cũng có thể được tạo ra bằng cách gây ra dòng kali đi ra khỏi tế bào, dẫn đến tăng phân cực màng. Cả hai tác động sau này đều là các mục tiêu dược lý tiềm năng để giảm khả năng co bóp của bàng quang. Thật không may, không có thuốc chẹn kênh canxi hoặc thuốc mở kênh kali nào chọn lọc cho bàng quang. Người ta cũng đề xuất rằng các con đường khác để kích hoạt hoặc tăng cường co bóp bàng quang bao gồm dòng canxi đi vào qua các kênh canxi loại L và do tăng độ nhạy cảm với canxi của bộ máy co bóp bằng cách ức chế phosphatase chuỗi nhẹ myosin (myosin light chain phosphatase) thông qua kích hoạt Rho kinase.

6. Thuật ngữ chất dẫn truyền thần kinh – các phân nhóm cholinergic và adrenergic: Các nhà lâm sàng thường bối rối vì họ cho rằng các thuật ngữ giao cảm và phó giao cảm ám chỉ các chất dẫn truyền thần kinh cụ thể. Các thuật ngữ này chỉ ám chỉ nguồn gốc giải phẫu trong ANS. Các tính từ khác được sử dụng để mô tả bản chất của chất dẫn truyền thần kinh có liên quan (xem Hình 14.1). Thuật ngữ cholinergic đề cập đến những vị trí thụ thể nơi acetylcholine là chất dẫn truyền thần kinh chính. Các sợi cholinergic ngoại vi bao gồm các sợi vận động thể chất, tất cả các sợi tự chủ tiền hạch, và tất cả các sợi phó giao cảm hậu hạch. Các vị trí thụ thể cholinergic trên các tế bào hiệu ứng tự chủ được gọi là muscarinic. Atropine và các đồng loại của nó ức chế cạnh tranh các vị trí thụ thể muscarinic. Các vị trí thụ thể cholinergic trên các hạch tự chủ và trên các tấm vận động tận cùng của cơ xương được gọi là nicotinic. Những thụ thể này không nhạy cảm với atropine. Chúng ta sẽ không xem xét thêm về chúng. Thuật ngữ adrenergic được áp dụng cho những vị trí thụ thể nơi một catecholamine là chất dẫn truyền thần kinh. Hầu hết các sợi giao cảm hậu hạch kết thúc trên các vị trí thụ thể adrenergic, bao gồm cả những sợi đến cơ trơn đường tiết niệu dưới, nơi catecholamine chịu trách nhiệm dẫn truyền thần kinh là norepinephrine. Các vị trí thụ thể adrenergic được phân loại thêm thành alpha (α) hoặc beta β dựa trên các tác động khác biệt được tạo ra bởi một loạt các catecholamine và các chất đối kháng của chúng. Theo cổ điển, thuật ngữ tác động α-adrenergic chỉ định sự co mạch và/hoặc co cơ trơn để đáp ứng với norepinephrine. Những tác động này bị ức chế bởi phentolamine, phenoxybenzamine, prazosin và các hợp chất liên quan. Thuật ngữ tác động β-adrenergic ngụ ý sự giãn cơ trơn để đáp ứng với kích thích catecholamine và cũng bao gồm kích thích tim, giãn mạch và giãn phế quản. Những tác động này được kích thích mạnh nhất bởi isoproterenol (nhiều hơn nhiều so với norepinephrine) và bị đối kháng bởi nhiều hợp chất chẹn β, trong đó propranolol là một nguyên mẫu.

7. Phân nhóm thụ thể (Receptor subtyping): Đây là một khái niệm liên quan giải thích tại sao một số chất dẫn truyền thần kinh có tác động khác nhau ở các cơ quan hoặc vị trí giải phẫu khác nhau. Việc phân nhóm có thể dựa trên các xét nghiệm chức năng, ái lực gắn kết phối tử phóng xạ, hoặc trên các kiểu gen vô tính đã được thiết lập. Ví dụ, có năm phân nhóm thụ thể muscarinic khác nhau (M₁ – M₅). Mặc dù có vẻ như phần lớn trong số này ở cơ trơn bàng quang người thuộc phân nhóm M₂, nhưng sự co cơ trơn bàng quang chủ yếu được trung gian bởi phân nhóm M₃. Cũng có nhiều phân nhóm của các thụ thể α- và β-adrenergic. Những thụ thể này thường đặc hiệu cho mô và giải thích tính chọn lọc của một số phản ứng nhất định. Khái niệm này làm cơ sở cho sự phát triển của các loại thuốc tương đối chọn lọc phân nhóm thụ thể để điều trị BPH và các rối loạn chức năng đường tiết niệu dưới khác. Các thụ thể Alpha-adrenergic (α-ARs) có thể được tìm thấy trong cơ trơn bàng quang (detrusor), hệ thống mạch máu, các đầu tận cùng thần kinh hướng tâm và ly tâm, và các hạch nội tại. Các phân nhóm thụ thể chiếm ưu thế là α₁D và α₁ₐ, nhưng tổng biểu hiện α₁-AR thấp, và chúng dường như không đóng vai trò quan trọng trong sự co bóp làm trống bàng quang. Mật độ của chúng cao nhất ở đáy bàng quang (khu vực bao quanh phía dưới các lỗ niệu quản ở phía sau), cổ bàng quang và niệu đạo gần, nơi chúng được cho là đóng vai trò trong việc tăng sức cản đường ra xảy ra trong quá trình đổ đầy/chứa đựng bàng quang. Có ba phân nhóm của β-ARs, loại chiếm ưu thế nhất trong bàng quang là β₃, và phản ứng khi được kích hoạt là giãn cơ trơn bàng quang. Các thụ thể này (β-ARs) chiếm ưu thế ở thân bàng quang và ít dày đặc hơn ở đáy và niệu đạo gần. Thêm vào sự phức tạp là thực tế rằng các chất dẫn truyền thần kinh có thể không có tác động hoặc có tác động khác nhau tại các vị trí khác nhau (tức là não, cầu não, tủy sống, hạch ly tâm, tiếp hợp thần kinh cơ trước và sau synap, sợi thần kinh cảm giác hướng tâm, hạch). Trong chương này, chúng tôi tập trung vào các hoạt động của cơ trơn ngoại vi.