Sổ tay Lâm sàng Tiết niệu Penn, Ấn bản thứ 3. CHƯƠNG 20. GIẢI PHẪU PHẪU THUẬT NỘI SOI, PHẪU THUẬT NỘI SOI VÀ PHẪU THUẬT NỘI SOI CÓ ROBOT HỖ TRỢ

Sổ tay Lâm sàng Tiết niệu Penn, Ấn bản thứ 3
Penn Clinical Manual of Urology Third Edition – (C) 2025 Nhà Xuất Bản ELSEVIER
Biên tập: Thomas J. Guzzo, Robert C. Kovell, Justin B. Ziemba, Dana A. Weiss, Alan J. Wein
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ts.Bs. Lê Huy Ngọc, Ts.Bs. Lê Nhật Huy, BSCKII. Trần Trung Kiên

CHƯƠNG 20. GIẢI PHẪU PHẪU THUẬT NỘI SOI, PHẪU THUẬT NỘI SOI VÀ PHẪU THUẬT NỘI SOI CÓ ROBOT HỖ TRỢ

Laparoscopic surgical anatomy, laparoscopy, and robotic-assisted laparoscopic surgery
Kiran Sury, MD; Phillip Mucksavage, MD
Penn Clinical Manual of Urology, CHAPTER 20, 735-759.e1

Giới Thiệu

Khi Georg Kelling thực hiện ca nội soi ổ bụng chẩn đoán đầu tiên trên chó vào năm 1901, có lẽ ông chưa hiểu hết được tầm ảnh hưởng sâu rộng từ kỹ thuật đổi mới của mình. Hơn một thế kỷ sau, phương pháp tiếp cận nội soi mang lại hiệu quả tương đương cho nhiều phẫu thuật đường tiết niệu trên và dưới, đồng thời có ưu thế rõ rệt so với các kỹ thuật mổ mở về mặt giảm đau sau mổ, thẩm mỹ, khả năng phục hồi và thời gian nằm viện. Các bác sĩ Tiết niệu cũng nhanh chóng kết hợp sự hỗ trợ của robot, đến mức phẫu thuật xâm lấn tối thiểu đã trở thành tiêu chuẩn vàng cho nhiều quy trình niệu khoa. Một kiến thức thấu đáo về các nguyên tắc cơ bản của nội soi và giải phẫu nội soi là điều thiết yếu đối với bất kỳ phẫu thuật viên niệu khoa nào đang hành nghề.

Lựa Chọn Người Bệnh

Các chỉ định cho phẫu thuật nội soi tiếp tục được mở rộng, hiện bao gồm cắt thận bán phần và triệt căn, cắt thận niệu quản, tạo hình khúc nối bể thận – niệu quản, cắt tuyến thượng thận, cắt tuyến tiền liệt, cắt bàng quang kèm chuyển lưu nước tiểu, và nạo hạch bạch huyết vùng chậu hoặc sau phúc mạc. Khi lựa chọn người bệnh để phẫu thuật nội soi, cần cân nhắc các chống chỉ định tuyệt đối và tương đối. Các chống chỉ định tuyệt đối của phẫu thuật nội soi, chẳng hạn như rối loạn đông máu chưa được điều chỉnh hoặc bệnh lý tim phổi nặng, không khác biệt so với các phương pháp mổ mở thay thế. Các chống chỉ định tương đối cần xem xét khả năng chịu đựng của người bệnh đối với việc bơm hơi ổ bụng và các dụng cụ nội soi. Khi kỹ năng và mức độ thoải mái của phẫu thuật viên tăng lên, ngay cả những người bệnh có chống chỉ định tương đối cũng có thể là ứng viên phù hợp cho phẫu thuật xâm lấn tối thiểu.

Các Chống Chỉ Định Tương Đối

Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mãn Tính

Thông thường, ổ bụng được bơm hơi bằng khí carbon dioxide (CO2), khí này sẽ được hấp thụ vào máu. Ở những người bệnh có chức năng phổi bình thường, lượng CO2 dư thừa này dễ dàng được thải ra ngoài qua hơi thở. Tuy nhiên, những người bệnh mắc Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease – COPD) bị suy giảm khả năng thông khí và có nguy cơ cao bị tăng khí carbonic máu hoặc ngộ độc CO2. Những người bệnh này sẽ được hưởng lợi từ việc giảm áp lực bơm hơi ổ bụng xuống mức 10 đến 12 mm Hg và là ứng viên cho việc bơm hơi bằng khí heli, mặc dù loại khí này hiếm khi được sử dụng. Họ cũng sẽ được hưởng lợi sau phẫu thuật từ việc tăng cường vệ sinh phổi và sử dụng thuốc giảm đau gây nghiện (narcotics) một cách thận trọng.

Thai Kỳ

Mặc dù có những thay đổi sinh lý đã biết trong thai kỳ, phẫu thuật nội soi đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả. Trên thực tế, cắt túi mật và cắt ruột thừa nội soi được coi là tiêu chuẩn chăm sóc trong thai kỳ. Mặc dù luôn ưu tiên hoãn các phẫu thuật chương trình sang giai đoạn hậu sản, chúng vẫn có thể được thực hiện trước sinh với sự theo dõi thai nhi cẩn thận và điều chỉnh kỹ thuật tiêu chuẩn. Áp lực ổ bụng thấp (12 mm Hg hoặc thấp hơn) và tư thế nằm nghiêng trái (để tăng hồi lưu tĩnh mạch) có thể giảm thiểu thiếu máu cục bộ nhau thai và giảm nguy cơ tổn thương tim phổi.

Béo Phì

Béo phì (được định nghĩa là chỉ số BMI > 30) trước đây được cho là một chống chỉ định tương đối đối với phẫu thuật tiết niệu nội soi. Những thách thức bao gồm sự biến dạng của giải phẫu bình thường trong quá trình đặt trocar và thời gian phẫu thuật dài hơn so với quần thể người bệnh không béo phì. Tuy nhiên, tỷ lệ chuyển sang mổ mở và các biến chứng là tương đương khi so sánh người bệnh béo phì với người bệnh có cân nặng bình thường. Trong nhóm người bệnh béo phì, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng phương pháp nội soi mang lại thời gian phẫu thuật, lượng máu mất và thời gian nằm viện tương đương hoặc thấp hơn. Do các bệnh lý đi kèm và biến chứng liền vết thương phát sinh ở người béo phì, nhóm người bệnh này có thể đạt được lợi ích tối đa từ phẫu thuật xâm lấn tối thiểu.

Phẫu Thuật Bụng Trước Đó

Phẫu thuật bụng trước đó hoặc chấn thương có thể dẫn đến dính trong ổ bụng, làm cho việc thiết lập đường vào nội soi và bơm hơi trở nên thách thức hơn. Tuy nhiên, sau khi thiết lập đường vào an toàn (sẽ thảo luận sau), phẫu thuật gỡ dính nội soi (Lysis of Adhesions – LOA) có thể được thực hiện hiệu quả và an toàn miễn là phẫu thuật viên quen thuộc với kỹ thuật này. Gỡ dính nội soi đã được chứng minh là giúp phục hồi chức năng ruột nhanh hơn và ít biến chứng vết thương hơn so với mổ mở gỡ dính. Các phương pháp tiếp cận sau phúc mạc hoặc ngoài phúc mạc xâm lấn tối thiểu cũng có thể được sử dụng để tránh hoàn toàn nhu cầu phải gỡ dính.

TƯ THẾ NGƯỜI BỆNH

Phẫu Thuật Thận

Tiếp cận qua phúc mạc

Đầu tiên, cần đặt ống thông mũi – dạ dày/miệng – dạ dày và ống thông tiểu (Foley) để đảm bảo làm xẹp dạ dày và bàng quang. Sau đó, người bệnh được đặt ở tư thế nằm nghiêng (flank position) biến đổi 30 đến 45 độ với bên phẫu thuật hướng lên trên, và điểm gập của bàn mổ nằm giữa xương sườn thứ 12 và gai chậu trước trên. Chân dưới nên gập lại ở đầu gối, và chân trên nên duỗi thẳng, chú ý đệm lót các điểm tỳ đè ở hông, đầu gối và mắt cá chân. Một tấm đỡ tay được đặt ở phía bên giường mà người bệnh đang hướng mặt tới, và cánh tay dưới nên được đặt ngửa lòng bàn tay ở tư thế tự nhiên với một gối kê nách (axillary roll) để ngăn ngừa tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. Cánh tay trên có thể gập nhẹ và đặt trên ngực hoặc cố định song song với cơ thể người bệnh. Người bệnh có thể được cố định vào bàn mổ bằng dây đai hoặc băng dính.