Sổ tay Lâm sàng Tiết niệu Penn, Ấn bản thứ 3
Penn Clinical Manual of Urology Third Edition – (C) 2025 Nhà Xuất Bản ELSEVIER
Biên tập: Thomas J. Guzzo, Robert C. Kovell, Justin B. Ziemba, Dana A. Weiss, Alan J. Wein
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ts.Bs. Lê Huy Ngọc, Ts.Bs. Lê Nhật Huy, BSCKII. Trần Trung Kiên

CHƯƠNG 9. CẤP CỨU NIỆU KHOA

Urologic emergencies
Raju Chelluri, MD; Robert C. Kovell, MD
Penn Clinical Manual of Urology, CHAPTER 9, 242-288.e1

Mục đích của chương này là cung cấp tài liệu tham khảo cho các hội chẩn niệu khoa thường gặp mà bác sĩ niệu khoa có thể phải xử lý trong bối cảnh cấp cứu.

ĐÁI MÁU ĐẠI THỂ

Chảy máu từ bất kỳ vị trí nào trong đường tiết niệu có thể biểu hiện qua việc đi tiểu ra nước tiểu màu máu và/hoặc nước tiểu có chứa máu cục. Các mối quan tâm trong xử trí cấp cứu bao gồm bốn khía cạnh:

1. Đảm bảo ổn định huyết động và tình trạng người bệnh.
2. Thiết lập sự lưu thông dòng nước tiểu.
3. Xác định mức độ đái máu.
4. Xác định nguyên nhân đái máu.

Ổn định huyết động: Điều này sẽ cho bạn biết mức độ khẩn cấp cần phải hành động.

1. Đánh giá các dấu hiệu sinh tồn.
2. Theo dõi nồng độ Hemoglobin (Hb) liên tục nếu:
   • Thiếu máu đáng kể.
   • Nồng độ Hb đang có xu hướng giảm.
   • Mất máu diễn tiến nhanh.
   • Lâm sàng không ổn định.
3. Truyền máu khi cần thiết với nồng độ Hb mục tiêu dựa trên tình trạng tim mạch.
4. Đánh giá và điều chỉnh bất kỳ rối loạn đông máu nào.
5. Nếu người bệnh không ổn định về huyết động, hãy cân nhắc các chiến lược chẩn đoán hình ảnh và/hoặc can thiệp tích cực hơn dựa trên bệnh cảnh lâm sàng để xác định và giải quyết vấn đề cơ bản.

Thiết lập sự lưu thông dòng nước tiểu: Xác định xem bạn cần hỗ trợ dẫn lưu đường tiết niệu dưới hay trên.

1. Xác định xem người bệnh có đi tiểu được không, làm trống bàng quang có hiệu quả không (ví dụ: thể tích nước tiểu tồn lưu sau khi đi tiểu [PVR]), và sự hiện diện của máu cục (trong nước tiểu tự đi hoặc trong ống thông Foley lưu). a. Nếu có máu cục lớn hoặc chỉ số PVR tăng cao kết hợp với các triệu chứng (xem phần sau), thì có thể cần phải can thiệp. b. Những người bệnh có giải phẫu niệu đạo bình thường có thể dễ dàng đi tiểu ra máu cục, nhưng nước tiểu đọng lại trong bàng quang có thể thúc đẩy hình thành cục máu đông lớn hơn.

2. Nếu cần can thiệp, hãy thực hiện các bước sau: a. Đặt ống thông có kích thước lòng tương đối lớn (xem phần sau để biết chi tiết) để tạo thuận lợi cho việc bơm rửa bàng quang. 1) LƯU Ý: Luôn kiểm tra xem người bệnh có đang đặt cơ thắt niệu đạo nhân tạo (Artificial Urinary Sphincter) hay không. 2) Nếu có, thiết bị này cần được tắt kích hoạt (deactivated) và điều này có thể thay đổi kích thước của ống thông có thể sử dụng an toàn. b. Bắt đầu bằng cách bơm rửa thủ công cho người bệnh sử dụng bơm tiêm Toomey hoặc bơm tiêm pít-tông (như thảo luận sau). 1) Ở nam giới lớn tuổi, hãy cân nhắc việc bơm rửa khi ống thông đang được kéo căng nhẹ (bơm bóng chèn và kéo nhẹ) để xác định xem chảy máu có nguồn gốc từ tuyến tiền liệt hay không. 2) Ở những người việc đặt ống thông dễ dàng, bơm rửa khi bóng xẹp có thể cho phép dòng chảy tốt hơn ở một số loại ống thông. 3) Hãy chắc chắn không bơm quá đầy bàng quang ở những người bệnh có thể đã có một lượng lớn nước tiểu trong bàng quang. c. Nếu nước tiểu của người bệnh trong trở lại và sau đó nhanh chóng “hồng lên” lần nữa, hãy cân nhắc hệ thống bơm rửa bàng quang liên tục (Continuous Bladder Irrigation – CBI) vì họ có thể đang chảy máu tiếp diễn. d. Đảm bảo bàng quang đã sạch hết gánh nặng máu cục trước khi bắt đầu CBI.
3. Nếu ống thông đã được đặt sẵn và người bệnh xuất hiện đái máu: a. Thao tác với ống thông (đẩy vào và rút ra khi bóng đang bơm) để xác định rằng Foley di động trong bàng quang. b. Bơm rửa bàng quang bằng bơm tiêm Toomey. c. Cân nhắc thay hoặc tăng kích cỡ ống thông (dựa trên kích thước) để tạo thuận lợi cho việc bơm rửa và có thể thực hiện CBI khi cần thiết.

Xác định mức độ đái máu: Điều này sẽ cho bạn biết gánh nặng máu cục mà bạn đang phải xử lý.

Chúng tôi thường sử dụng thang phân loại 4 điểm:

1. “Trong”: nước tiểu vàng bình thường, tức là không có màu đỏ dưới bất kỳ hình thức nào.
2. “Trong theo tiêu chuẩn Niệu khoa” (“Urology clear”): về cơ bản là trong với một chút ánh hồng nhẹ; “nước chanh hồng”.
3. “Hồng nhạt” (“Light rosae”): nước tiểu có màu đỏ từ nhẹ đến trung bình mà không có cục máu đông. Có thể nhìn xuyên qua để đọc được tờ báo đặt sau ống dây Foley; “nước trái cây đấm” (fruit punch).
4. “Đỏ sẫm” (“Rosae”): nước tiểu màu đỏ sẫm, dạng keo và không thể nhìn xuyên qua rõ ràng; giống như nước ép cà chua, rượu vang đỏ, v.v.
5. Nếu bạn không thể trực tiếp đánh giá nước tiểu của người bệnh, hãy yêu cầu bác sĩ hội chẩn gửi ảnh ống dây dẫn lưu Foley hoặc “lưu mẫu nước tiểu” (rack urine), tức là giữ lại các mẫu nước tiểu đã đi để theo dõi diễn tiến mức độ đái máu.

Các câu hỏi cần hỏi người bệnh hoặc bác sĩ hội chẩn (ngoài những điều đã lưu ý ở trên):

1. Gần đây có thủ thuật niệu khoa hoặc tiền sử bệnh lý niệu khoa nào không?
2. Người bệnh có được cố gắng đặt ống thông Foley gần đây trước khi xuất hiện đái máu không? Cần thu thập chi tiết về các lần thử đặt Foley bao gồm vị trí gặp khó khăn, nước tiểu trả về, việc bơm bóng, kích thước và loại ống thông đã sử dụng, v.v.
3. Kết quả siêu âm bàng quang (Bladder scan) là bao nhiêu? (liên quan đến việc có Foley tại chỗ hay không).
4. Có triệu chứng nào khác không (tiểu buốt, đau vùng trên xương mu, tiểu rắt, đau hông lưng, buồn nôn/nôn [n/v], sốt)? Có kết quả xét nghiệm nào chỉ điểm nhiễm trùng không (bạch cầu [WBC], tổng phân tích nước tiểu [U/A], tính chất nước tiểu)?
5. Có tiền sử rối loạn chảy máu nào không? Người bệnh có đang dùng thuốc chống đông máu hoặc kháng kết tập tiểu cầu không?
6. Tiền sử người bệnh liên quan khác: a. Hút thuốc lá? b. Có tiền sử xạ trị vùng chậu (tức là tuyến tiền liệt) không? c. Phơi nhiễm nghề nghiệp? d. Tiền sử phẫu thuật mạch máu? e. Đây là lần đầu tiên bị đái máu?

Nguyên nhân: Cố gắng suy nghĩ về các nguyên nhân theo đường tiết niệu trên (thận và hệ thống dẫn lưu) hoặc dưới (bàng quang và niệu đạo). Cũng có thể là cả hai.

Các tình huống cụ thể cần lưu ý:

1. Giả phình mạch (Pseudoaneurysm) sau cắt thận bán phần hoặc lấy sỏi thận qua da (PCNL).
2. Viêm bàng quang do xạ trị (Radiation cystitis).
3. Rò vào hệ thống động mạch ở người bệnh phẫu thuật mạch máu.
4. Người bệnh có cơ thắt niệu đạo nhân tạo.

CẬN LÂM SÀNG (WORKUP)

Lưu ý rằng không phải tất cả các xét nghiệm này đều bắt buộc ở mọi người bệnh và việc chỉ định cần được cá nhân hóa dựa trên bệnh cảnh lâm sàng.

1. Tiền sử để xác định nguyên nhân như trên.
2. Khám thực thể: a. Dấu hiệu sinh tồn. b. Ấn đau vùng trên xương mu hoặc góc sườn sống (CVA). c. Khám bộ phận sinh dục: đánh giá chấn thương, kinh nguyệt. d. Có thể cân nhắc thăm trực tràng (DRE) ở một số người bệnh chọn lọc. e. Nước tiểu: yêu cầu đội ngũ hội chẩn “lưu mẫu nước tiểu” hoặc giữ các mẫu nước tiểu liên tiếp để xem xét.
3. Dữ liệu phòng xét nghiệm: a. Công thức máu toàn bộ (CBC). b. Bảng chuyển hóa cơ bản (BMP). c. Bộ đông máu. d. Tổng phân tích nước tiểu (U/A) soi vi thể và cấy. 1) Cân nhắc yêu cầu nhóm hội chẩn gửi cấy nước tiểu (UCx) nếu kết quả có thể thay đổi hướng điều trị. 2) Cố gắng gửi mẫu nước tiểu trước khi bắt đầu dùng kháng sinh nếu có thể.
4. Chẩn đoán hình ảnh: a. Siêu âm thận – bàng quang (RBUS); có thể dùng để thiết lập gánh nặng máu cục trong bàng quang ban đầu khi mới được gọi hội chẩn và đảm bảo không có giãn đường tiết niệu trên. b. Chụp cắt lớp vi tính hệ niệu (CTU). c. Chụp cộng hưởng từ hệ niệu (MR Urogram) (nếu chức năng thận không cho phép chụp CTU). d. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CT Angiogram).

ĐIỀU TRỊ (MANAGEMENT)

1. Ngừng bất kỳ thuốc chống đông nào nếu việc này có thể thực hiện an toàn.
2. Làm xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh như trên.
3. Thiết lập dẫn lưu, bắt đầu rửa bàng quang liên tục (CBI) nếu cần.
4. Giải quyết vấn đề nguyên nhân cơ bản nếu có thể.