Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025). Chương 13. Quản lý Loãng xương trong Môi trường Nội trú

 Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025) – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Handbook of Inpatient Endocrinology, 2nd edition
Tác giả: Rajesh K. Garg, James V. Hennessey, Jeffrey R. Garber. Nhà xuất bản: Springer, 2025

Chương 13: Quản lý Loãng xương trong Môi trường Nội trú

Marcy A. Cheifetz
Management of Osteoporosis in the Inpatient Setting

Định nghĩa Loãng xương

Loãng xương (Osteoporosis) được định nghĩa là một bệnh lý đặc trưng bởi khối lượng xương thấp và sự bất thường trong vi cấu trúc xương, dẫn đến giảm sức mạnh của xương và tăng nguy cơ gãy xương do chấn thương nhẹ. Thuật ngữ “gãy xương do loãng xương” hay “gãy xương do mỏng xương” (fragility fracture) chỉ một loại gãy xương vốn không xảy ra nếu sức mạnh và chất lượng xương bình thường, chẳng hạn như sau một cú ngã từ tư thế đứng. Các vị trí gãy xương do loãng xương điển hình bao gồm đốt sống, hông, cổ tay, xương cánh tay, hoặc xương chậu, nhưng gãy xương hông và đốt sống là những loại thường gặp nhất trong môi trường nội trú. Gãy xương hông đặc biệt phổ biến ở người cao tuổi, nhất là những người sống trong các cơ sở chăm sóc dài hạn, những người dễ bị mất thăng bằng và té ngã. Mặc dù loãng xương thường được chẩn đoán bằng phương pháp đo mật độ xương, một điều ít được chú ý là loãng xương cũng có thể được chẩn đoán lâm sàng chỉ dựa trên sự hiện diện của một gãy xương do loãng xương. Theo các hướng dẫn hiện hành, gãy xương hông hoặc đốt sống do loãng xương là một chẩn đoán lâm sàng của loãng xương bất kể mật độ xương, và những cá nhân gặp phải các loại gãy xương này nên được quản lý một cách phù hợp.

Tầm quan trọng của Gãy xương do Loãng xương

Gãy xương do loãng xương có liên quan đến nguy cơ biến chứng y khoa tăng lên đáng kể. Đặc biệt, gãy xương hông có liên quan đến tỷ lệ bệnh tật và tử vong đáng kể. Sau một năm kể từ khi bị gãy xương hông, tỷ lệ tử vong đã được chứng minh là lên tới 40% ở nam giới và 25% ở phụ nữ, và tỷ lệ tử vong vẫn tăng cao trong vòng 5–15 năm sau gãy xương. Khoảng 50% bệnh nhân gãy xương hông không bao giờ phục hồi được mức độ chức năng thể chất trước đó, và nhiều người không thể trở lại cuộc sống độc lập. Một tỷ lệ cao bệnh nhân báo cáo đau mạn tính ngay cả sau một năm sau gãy xương. Gãy xương đốt sống cũng có thể có những ảnh hưởng tiêu cực đáng kể đến chất lượng cuộc sống, và tỷ lệ tử vong cũng rất lớn, với một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong điều chỉnh theo tuổi cao hơn 20% ở phụ nữ có một hoặc nhiều gãy xương đốt sống. Mặc dù có tới hai phần ba các trường hợp gãy xương đốt sống do loãng xương không có triệu chứng, những trường hợp có triệu chứng lâm sàng có thể biểu hiện bằng đau dữ dội và khuyết tật liên quan. Hơn nữa, gãy xương đốt sống có thể gây ra hoặc làm nặng thêm tình trạng gù lưng, bệnh phổi hạn chế và đau mạn tính. Mất xương sau gãy xương do loãng xương đã được chứng minh, không chỉ ở gần vị trí gãy xương ban đầu mà còn ở các vị trí xương xa. Liệu điều này có hoàn toàn do bất động sau gãy xương hay do các tác động trực tiếp lên xương liên quan đến viêm và rối loạn chuyển hóa sau gãy xương như cường cận giáp cần được nghiên cứu thêm. Một tiền sử gãy xương hông hoặc đốt sống do loãng xương làm tăng nguy cơ gãy xương trong tương lai lên tới năm lần, đặc biệt là trong 1-2 năm đầu sau gãy xương ban đầu. Vì những lý do này, việc can thiệp để giảm nguy cơ gãy xương trong tương lai là vô cùng quan trọng. Tuy nhiên, chưa đến 20% bệnh nhân nhập viện với gãy xương hông hoặc cột sống do loãng xương từng được điều trị loãng xương. Khoảng một nửa số bệnh nhân nhập viện với gãy xương hông đã từng bị gãy xương do loãng xương trước đó, điều này càng nhấn mạnh sự cần thiết phải xác định và điều trị đúng những người bị gãy xương do loãng xương để giúp giảm nguy cơ gãy xương trong tương lai.

Đánh giá Xét nghiệm

Tất cả bệnh nhân bị gãy xương do loãng xương nên được thực hiện một bộ xét nghiệm toàn diện để loại trừ các nguyên nhân thứ phát của loãng xương. Các khuyến nghị chung cho các xét nghiệm sàng lọc bao gồm 25-hydroxyvitamin D, PTH, calci huyết thanh, phosphat, creatinin, eGFR và TSH. Việc diễn giải nồng độ vitamin D trong môi trường nội trú có thể bị ảnh hưởng bởi mức độ nghiêm trọng của bệnh nền. Trong bối cảnh bệnh nặng, tình trạng thiếu vitamin D được phát hiện là rất phổ biến, và một số phân tích gộp đã chứng minh mối liên quan giữa thiếu vitamin D và kết quả điều trị kém hơn. Thiếu vitamin D ở nhóm bệnh nhân ICU có thể liên quan đến các thiếu hụt dinh dưỡng hoặc bệnh tật có từ trước, nhưng các nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nặng cũng có thể dẫn đến rối loạn điều hòa chuyển hóa vitamin D, làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu hụt. Trong môi trường ICU, điều này thường bị phức tạp thêm bởi việc bù dịch, thoát dịch kẽ, rối loạn chức năng gan và suy thận.

Ở nam giới, suy sinh dục (hypogonadism) cũng có liên quan đến sự phát triển của loãng xương, nhưng không nên đo testosterone trong giai đoạn cấp cứu tại bệnh viện do khả năng cao cho kết quả thấp giả. Trong các trường hợp gãy xương đốt sống, nên đánh giá đa u tủy bằng cách đo điện di protein huyết thanh và/hoặc nước tiểu. Các xét nghiệm sâu hơn có thể được thực hiện ở ngoại trú, bao gồm đo calci niệu 24 giờ, để đảm bảo lượng calci ăn vào và hấp thu đủ, cũng như để loại trừ tăng calci niệu.

Quản lý Gãy xương do Loãng xương tại Nội trú

Các can thiệp không dùng thuốc

Các can thiệp không dùng thuốc như bắt đầu bổ sung calci và vitamin D cho những người chưa dùng nên là tiêu chuẩn chăm sóc để giúp đảm bảo đủ dự trữ khoáng chất và giảm nguy cơ cường cận giáp thứ phát và nhuyễn xương. Ngoài ra, việc đảm bảo tình trạng dinh dưỡng đầy đủ là rất quan trọng, đặc biệt ở người cao tuổi có nguy cơ suy dinh dưỡng cao hơn. Việc xác định các yếu tố nguy cơ té ngã có thể thay đổi của một cá nhân cũng rất quan trọng để giúp giảm nguy cơ té ngã và gãy xương tái phát trong tương lai. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến té ngã ở người cao tuổi bao gồm rối loạn nhịp tim, suy giảm dáng đi và thăng bằng, suy giảm thị lực, và các rối loạn thần kinh hoặc cơ xương khớp. Các can thiệp và điều trị giải quyết các bệnh đồng mắc phổ biến này có thể mang lại lợi ích đáng kể trong việc giảm nguy cơ gãy xương trong tương lai. Tương tự, việc xem xét kỹ lưỡng danh sách thuốc của một cá nhân là rất quan trọng để giúp xác định và có khả năng ngưng hoặc thay đổi các loại thuốc có thể làm thay đổi trạng thái tinh thần hoặc thăng bằng và góp phần vào nguy cơ té ngã. Sự tham gia của một nhà vật lý trị liệu để giúp giải quyết nguy cơ té ngã của bệnh nhân và đề xuất các biện pháp phòng ngừa té ngã có thể được thực hiện ở ngoại trú cũng là một khía cạnh quan trọng trong việc chăm sóc những bệnh nhân này. Việc sử dụng phương pháp tiếp cận đa ngành trong chăm sóc bao gồm các chuyên gia lão khoa đã được chứng minh là có liên quan đến kết quả tốt hơn đáng kể cho người cao tuổi bị gãy xương hông, với sự cải thiện về tỷ lệ đi lại và giảm tỷ lệ tái nhập viện sau 6 tháng sau gãy xương, cũng như tỷ lệ tử vong cả trong bệnh viện và 6 tháng sau gãy xương.

Đối với gãy xương đốt sống cấp tính, việc thực hiện khám thần kinh kỹ lưỡng để đánh giá các thiếu sót cảm giác hoặc vận động là rất quan trọng, điều này có thể chỉ ra sự hiện diện của các mảnh xương bị đẩy lùi vào ống sống hoặc lỗ gian đốt sống. Nếu phát hiện các thiếu sót thần kinh như vậy, cần thực hiện chẩn đoán hình ảnh (tức là MRI hoặc CT scan) ngay lập tức, và nếu xác định có mảnh xương, có thể cần phải phẫu thuật khẩn cấp.

Các can thiệp Dược lý

Việc bắt đầu điều trị dược lý cho loãng xương nên được xem xét trong môi trường nội trú sau một gãy xương do loãng xương cấp tính (xem Bảng 13.1). Khi có gãy xương hông hoặc cột sống do loãng xương, vốn là dấu hiệu của loãng xương bất kể tình trạng mật độ xương, không cần thiết phải đo mật độ xương trước khi bắt đầu điều trị. Điều trị loãng xương có thể được bắt đầu ngay trong giai đoạn cấp tính sau gãy xương và không cần trì hoãn cho đến khi xương lành. Bisphosphonate, chẳng hạn như alendronate, risedronate, và axit zoledronic, là những loại thuốc điều trị loãng xương được sử dụng phổ biến nhất. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng bisphosphonate làm giảm đáng kể nguy cơ gãy xương trong tương lai từ 50–70% ở cột sống và 40–50% ở hông trong 3–5 năm điều trị. Thử nghiệm Horizon Recurrent Fracture, một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về việc dùng axit zoledronic hàng năm cho bệnh nhân gãy xương hông trong vòng 90 ngày sau khi phẫu thuật sửa chữa, cho thấy giảm 35% nguy cơ tương đối của bất kỳ gãy xương lâm sàng mới nào trong 2 năm tiếp theo so với giả dược. Hơn nữa, trong cùng nghiên cứu này, nhóm nhận axit zoledronic đã giảm gần 30% tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, một phát hiện đặc biệt quan trọng do mối liên quan đã biết của gãy xương hông với tỷ lệ tử vong tăng. Ngoài ra, không có sự khác biệt nào về tỷ lệ chậm liền xương giữa nhóm dùng axit zoledronic và nhóm giả dược, cho thấy không có bằng chứng về việc suy giảm quá trình liền xương khi bắt đầu điều trị bisphosphonate trong vòng 90 ngày sau khi sửa chữa gãy xương hông. Trong một phân tích riêng biệt, tương tự cũng không thấy ảnh hưởng đến quá trình liền xương với các khoảng thời gian khác nhau ngay cả khi axit zoledronic được dùng trong vòng 2 tuần sau khi sửa chữa gãy xương hông. Các nghiên cứu khác kiểm tra bisphosphonate đường uống như alendronate và risedronate đã chứng minh những phát hiện tương tự, không thấy mối quan hệ nào giữa việc sử dụng hoặc thời điểm dùng bisphosphonate và quá trình liền xương đùi, xương cánh tay, hoặc đầu dưới xương quay ngay cả khi được dùng trong vòng 2 tuần sau sự kiện gãy xương.

Như đã đề cập ở trên, thiếu vitamin D là phổ biến ở những người nhập viện vì gãy xương hông và được cho là làm tăng nguy cơ gãy xương do loãng xương bằng cách làm giảm sức mạnh của xương và tăng nguy cơ té ngã. Trong một thử nghiệm của Ingstad và cộng sự (2021), 47% số người bị gãy xương hông cấp tính được phát hiện thiếu vitamin D với nồng độ 25-hydroxyvitamin D dưới 20 ng/dL (50 nmol/L). Trong một nghiên cứu tiến cứu của Nhật Bản của Yamanaka và cộng sự về phụ nữ sau mãn kinh lớn tuổi bị gãy xương do loãng xương, 78% có nồng độ 25(OH)D <20 ng/ml (50 nmol/L), với giá trị thấp nhất được thấy ở những người bị gãy xương hông so với gãy xương ở các vị trí khác. Những người thiếu vitamin D đó cũng có nhiều khả năng phát triển các biến chứng sau gãy xương hơn những người không thiếu vitamin D, bao gồm mê sảng, gãy xương hông đối bên trong vòng 1 năm, huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi và tái nhập viện vì lý do y tế trong vòng 12 tuần sau gãy xương. Các nghiên cứu khác đã cho thấy tỷ lệ không liền xương, biến chứng liền xương và giảm khả năng vận động sau phẫu thuật gãy xương hông cao hơn ở những người thiếu vitamin D.

Có rất ít dữ liệu kiểm tra tác động của việc bổ sung vitamin D đối với quá trình liền xương. Tuy nhiên, việc điều chỉnh tình trạng thiếu vitamin D trước khi dùng bisphosphonate là rất quan trọng để ngăn ngừa sự phát triển của hạ calci máu do thuốc. Mặc dù vitamin D có tác dụng trực tiếp lên xương, tác dụng chính của nó là tạo điều kiện cho sự hấp thu calci ở ruột. Do đó, việc dùng đồng thời calci với vitamin D là rất quan trọng, đặc biệt là trong giai đoạn sau gãy xương khi nhu cầu calci tăng cao trong bối cảnh liền xương và hình thành can xương. Hơn nữa, tất cả các nghiên cứu đã được thực hiện trên các loại thuốc điều trị loãng xương đều bao gồm việc dùng đồng thời calci và vitamin D, vì vậy lợi ích đã được chứng minh của các loại thuốc này trong việc giảm nguy cơ gãy xương phải được xem xét trong bối cảnh đó. Việc dùng calci và vitamin D ở bệnh nhân gãy xương bị thiếu vitamin D có thể giúp giảm nguy cơ gãy xương tiếp theo, mặc dù các nghiên cứu cho thấy sự không đồng nhất lớn về các chế độ và mục tiêu vitamin D tối ưu. Trong Thử nghiệm Horizon Recurrent Fracture đã đề cập ở trên, nồng độ vitamin D được đo trước khi truyền axit zoledronic, với nồng độ dưới 15 ng/mL (37.5 nmol/L) được điều trị bằng một liều nạp vitamin D 50,000–120,000 đơn vị uống hoặc tiêm bắp 2 tuần trước lần truyền axit zoledronic IV đầu tiên, sau đó là calci 1000–1500 mg mỗi ngày và vitamin D 800–1200 IU mỗi ngày. Do tỷ lệ thiếu vitamin D cao được tìm thấy trong quần thể này, quy trình nghiên cứu cuối cùng đã được thay đổi để tất cả các bệnh nhân tham gia đều nhận được một liều nạp vitamin D 2 tuần trước lần truyền axit zoledronic ban đầu bất kể nồng độ vitamin D ban đầu. Liệu chế độ vitamin D này có lý tưởng cho tất cả các bệnh nhân nội trú nhập viện vì gãy xương hông hay không cần được nghiên cứu thêm.

Ngoài tình trạng thiếu vitamin D, rối loạn chức năng thận cũng có thể là một yếu tố hạn chế việc sử dụng bisphosphonate, đặc biệt là trong môi trường bệnh viện. Bisphosphonate đường uống không nên được dùng khi độ thanh thải creatinin ước tính dưới 30–35 ml/phút, và axit zoledronic tiêm tĩnh mạch không nên được dùng khi độ thanh thải creatinin ước tính dưới 35 ml/phút. Ở những bệnh nhân gãy xương có độ thanh thải creatinin dưới các mức này, nên xem xét việc hội chẩn với chuyên khoa nội tiết nội trú để giúp hướng dẫn lựa chọn các phương pháp điều trị thay thế khác ngoài bisphosphonate.

Các tác nhân đồng hóa (anabolic agents) như teriparatide và abaloparatide cũng đã được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị loãng xương và gãy xương do loãng xương. Teriparatide, là một dạng tái tổ hợp của PTH (1–34), và abaloparatide, là một chất tương tự của peptide liên quan đến PTH (PTH-rp), cả hai đều phát huy tác dụng đồng hóa thông qua việc kích thích thụ thể PTH. Tác động thực của sự kích thích này là tăng cường sự huy động và hoạt hóa của các nguyên bào xương và tăng cường sự hình thành xương. Ngoài vai trò đã được chứng minh trong việc giảm nguy cơ gãy xương đốt sống và ngoài đốt sống, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy các tác nhân đồng hóa này cũng có thể có tác dụng có lợi đối với quá trình liền xương. Một số nghiên cứu nhỏ và báo cáo ca bệnh về teriparatide đã chứng minh hiệu quả trong việc thúc đẩy sự hình thành can xương nhanh hơn và thời gian liền xương trên phim X-quang trong bối cảnh gãy xương cấp tính. Các báo cáo khác cũng cho thấy teriparatide có thể thúc đẩy quá trình liền xương trong bối cảnh gãy xương chậm liền hoặc không liền và gãy xương quanh khớp giả, mặc dù vẫn còn sự không chắc chắn về thời điểm bắt đầu điều trị, thời gian điều trị nên kéo dài bao lâu, và khoảng cách liều tốt nhất là gì. Một số nghiên cứu nhỏ cũng cho thấy vai trò có thể có của teriparatide trong việc thúc đẩy quá trình liền xương trong bối cảnh gãy xương đùi không điển hình (atypical femur fractures), một biến chứng tiềm tàng của điều trị chống hủy xương dài hạn. Theo một phân tích gộp năm 2023 của 6 nghiên cứu bao gồm 214 bệnh nhân bị gãy xương đùi không điển hình, những người không được điều trị bằng teriparatide có nhiều khả năng bị chậm liền hoặc không liền xương và cần thời gian dài hơn 1.69 tháng để đạt được sự liền xương so với những người được điều trị bằng teriparatide. Không giống như teriparatide, dữ liệu về việc sử dụng có lợi của abaloparatide để thúc đẩy quá trình liền xương vẫn còn giới hạn trong các nghiên cứu trên động vật. Do có báo cáo về sự phát triển của u xương ác tính ở chuột được cho dùng teriparatide và abaloparatide, các tác nhân đồng hóa bị chống chỉ định ở những người có tiền sử xạ trị vào xương, bệnh Paget xương, di căn xương, hoặc các khối u ác tính ở xương. Các tác nhân đồng hóa cũng nên được tránh ở những bệnh nhân có cường cận giáp, tăng calci máu, và sỏi thận hoạt động. Hiện tại, tất cả các dữ liệu hỗ trợ tiện ích của các tác nhân đồng hóa trong bối cảnh gãy xương cấp tính đều đến từ các thử nghiệm lâm sàng nhỏ hoặc báo cáo ca bệnh, và không có liệu pháp đồng hóa nào hiện có đã được phê duyệt chính thức để sử dụng trong việc sửa chữa gãy xương. Cần có các thử nghiệm tiến cứu lớn hơn để xác nhận hiệu quả của các liệu pháp đồng hóa đối với việc thúc đẩy quá trình liền xương.

Các tác nhân điều trị loãng xương khác, chẳng hạn như denosumab, một kháng thể đơn dòng người kháng RANK-ligand, và romosozumab, một kháng thể đơn dòng nhân hóa kháng sclerostin, không dễ dàng bắt đầu trong môi trường nội trú nhưng là những loại thuốc có hiệu quả tương tự có thể được xem xét như là lựa chọn thay thế để điều trị ngoại trú. Một số báo cáo ca bệnh đã cho thấy cả denosumab và romosozumab đều có thể thúc đẩy quá trình liền xương ở những người bị không liền xương kéo dài, nhưng cần có các nghiên cứu lớn hơn để xác định xem các tác nhân này có vai trò trong tương lai trong bối cảnh gãy xương cấp tính hay không.

Bảng 13.1. Liệu pháp dược lý cho gãy xương do loãng xương cấp tính

Tiếp tục sử dụng thuốc điều trị loãng xương trước khi nhập viện

Bệnh nhân nhập viện với một gãy xương do loãng xương cấp tính và đã đang dùng thuốc điều trị loãng xương, trong hầu hết các trường hợp, có thể tiếp tục dùng thuốc của họ khi nằm viện. Như đã thảo luận trước đó, bisphosphonate không can thiệp đáng kể vào quá trình liền xương và do đó thường có thể được tiếp tục trong thời gian nằm viện vì gãy xương cấp tính. Tuy nhiên, do chúng được giữ lại lâu dài trong xương, việc ngưng điều trị bisphosphonate ngắn hạn, nếu cần, không có khả năng có tác động tiêu cực đáng kể đến sức khỏe xương. Hơn nữa, không nên dùng bisphosphonate trong bối cảnh độ thanh thải creatinin dưới 30–35 ml/phút và nên ngưng trong bối cảnh suy thận cấp. Giống như bisphosphonate, denosumab không làm suy giảm quá trình liền xương hoặc tăng nguy cơ không liền xương khi được dùng trong vòng 6 tuần trước hoặc sau gãy xương, theo kết quả từ thử nghiệm Freedom. Hơn nữa, việc ngưng denosumab mà không chuyển sang bisphosphonate dẫn đến mất xương tái phát đáng kể có thể liên quan đến gãy xương đốt sống tự phát và do đó nên tránh trong môi trường nội trú. Các tác nhân đồng hóa như teriparatide hoặc abaloparatide thường có thể được tiếp tục ở bệnh nhân nhập viện sau gãy xương do loãng xương trừ khi ghi nhận tăng calci máu đáng kể. Trong trường hợp đó, nên giữ thuốc cho đến khi tăng calci máu được giải quyết và sau đó có thể bắt đầu lại theo lịch trình cách ngày miễn là có sự theo dõi chặt chẽ nồng độ calci sau khi xuất viện. Raloxifene là một chất điều biến thụ thể estrogen chọn lọc đường uống được dùng hàng ngày cho một số phụ nữ sau mãn kinh bị loãng xương, mặc dù nó ít được sử dụng hơn các loại thuốc điều trị loãng xương khác, đặc biệt là ở người cao tuổi, do có liên quan đến tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và có thể là đột quỵ. Trong giai đoạn cấp tính sau gãy xương hông và có thể sau gãy xương đốt sống, khi bệnh nhân thường bất động, nên ngưng raloxifene để giảm thiểu nguy cơ DVT. Trong trường hợp không có chống chỉ định khác, nó có thể được bắt đầu lại ở ngoại trú, mặc dù chuyển sang một tác nhân điều trị loãng xương mạnh hơn sau khi xuất viện sẽ được khuyến khích, đặc biệt là vì raloxifene chưa được chứng minh là làm giảm nguy cơ gãy xương hông. Romosozumab, một kháng thể đơn dòng nhân hóa kháng sclerostin đã được phê duyệt vào năm 2019 để điều trị loãng xương ở những người có nguy cơ gãy xương cao, được dùng dưới dạng tiêm dưới da mỗi tháng một lần trong tối đa 12 tháng. Vì nó được dùng hàng tháng, việc dùng romosozumab trong môi trường nội trú sẽ chỉ cần thiết trong thời gian nằm viện kéo dài, nhưng nên tránh việc trì hoãn lâu các mũi tiêm đã lên lịch do sự khởi phát tương đối nhanh của mất xương sau khi ngưng thuốc mà không chuyển sang một tác nhân chống hủy xương. Tác dụng của romosozumab đối với quá trình liền xương đã được đánh giá trong một nghiên cứu mù đôi, có đối chứng giả dược năm 2020 đã phân ngẫu nhiên 332 bệnh nhân bị gãy xương hông do chấn thương nhẹ vào nhóm dùng romosozumab hoặc giả dược bắt đầu vào ngày đầu tiên sau phẫu thuật. Nghiên cứu này cho thấy romosozumab không làm nhanh quá trình liền xương trên phim X-quang sau 12 tuần, nhưng không ghi nhận sự can thiệp nào vào quá trình liền xương. Đáng chú ý, romosozumab có liên quan đến nguy cơ bệnh tim mạch tăng lên có thể có trong một nghiên cứu, và hiện tại nhãn thuốc bao gồm một cảnh báo hộp đen nêu rõ rằng nó có thể làm tăng nguy cơ đau tim, đột quỵ và tử vong do tim mạch. Nếu bệnh nhân bị đau tim hoặc đột quỵ trong quá trình điều trị, nên ngưng romosozumab ngay lập tức.

Mặc dù các loại thuốc điều trị loãng xương thường có thể được tiếp tục sau khi nhập viện vì gãy xương cấp tính, một ngoại lệ đáng chú ý là trong trường hợp gãy xương đùi không điển hình (AFF) đã được chứng minh. Gãy xương đùi không điển hình là gãy xương thân xương đùi xảy ra sau chấn thương tối thiểu hoặc không có chấn thương và là một sự xuất hiện cực kỳ hiếm ở những bệnh nhân đang điều trị bằng các liệu pháp chống hủy xương, chẳng hạn như bisphosphonate hoặc denosumab. Tỷ lệ AFF liên quan đến việc sử dụng bisphosphonate ở liều dùng để điều trị loãng xương đã được ước tính vào khoảng 2 trên 100,000 người-năm sau 2 năm sử dụng bisphosphonate. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc AFF dường như tăng lên khi sử dụng lâu dài, với các báo cáo về 78 trường hợp trên 100,000 bệnh nhân-năm sau 8 năm sử dụng bisphosphonate, hầu hết các trường hợp này xảy ra sau 5 năm sử dụng. Trong các trường hợp nghi ngờ hoặc đã được chứng minh là AFF ở một bệnh nhân hiện đang dùng bisphosphonate đường uống, chẳng hạn như alendronate, risedronate, hoặc ibandronate, nên ngưng thuốc ngay lập tức. AFF cũng đã được liên kết với việc sử dụng denosumab, mặc dù trong Nghiên cứu Mở rộng Freedom, chỉ có một AFF được ghi nhận sau 10 năm sử dụng denosumab. Tỷ lệ AFF hiếm gặp tương tự cũng đã được ghi nhận với romosozumab, mặc dù mối liên hệ nhân quả vẫn chưa được xác định một cách dứt khoát. Vì các loại thuốc như axit zoledronic tiêm tĩnh mạch hoặc denosumab tiêm dưới da được dùng nửa năm hoặc hàng năm, việc ngừng điều trị thường không khả thi trong môi trường nội trú, nhưng nên tránh việc dùng trong tương lai nếu AFF xảy ra trong quá trình điều trị. Trong trường hợp của denosumab, việc ngưng thuốc dẫn đến mất xương tái phát đáng kể và đã được liên kết với nguy cơ gãy xương đốt sống tự phát tăng lên; vì lý do này, việc ngưng thuốc nên được thực hiện một cách thận trọng và tốt nhất là có sự tham gia của một chuyên gia về bệnh xương chuyển hóa.

Quản lý Đau

Đau có thể rất dữ dội sau gãy xương do loãng xương, và quản lý đau nên đóng một vai trò nổi bật trong môi trường nội trú. Các hướng dẫn hiện hành khuyến nghị rằng acetaminophen và/hoặc opioid liều thấp nên được dùng đều đặn (thay vì khi cần) ở những bệnh nhân phù hợp để đạt được sự kiểm soát đau đầy đủ. Đối với đau liên quan đến gãy xương đốt sống cấp tính, calcitonin dùng 100–200 IU tiêm bắp hoặc xịt mũi cũng đã được chứng minh là đạt được sự giảm đau đáng kể. Tác dụng giảm đau khởi phát tương đối nhanh, hồ sơ tác dụng phụ thấp, và dễ dàng sử dụng làm cho nó trở thành một phương pháp hỗ trợ hấp dẫn để quản lý đau ngắn hạn trong môi trường nội trú, mặc dù nó chưa được chứng minh là có hiệu quả như một chiến lược dài hạn. Đối với đau liên quan đến gãy xương đốt sống cấp tính, việc sử dụng nẹp lưng cũng có thể mang lại một số giảm đau khi được sử dụng ít nhất 2 giờ mỗi ngày, và nên được một bác sĩ phục hồi chức năng hoặc vật lý trị liệu tùy chỉnh. Nếu các can thiệp trên không thành công trong việc đạt được sự kiểm soát đau đầy đủ từ gãy xương đốt sống cấp tính, có thể xem xét tạo hình thân sống (vertebral augmentation) bằng bơm xi măng cột sống qua da (percutaneous vertebroplasty) hoặc tạo hình gù bằng bóng (balloon kyphoplasty), mặc dù phương pháp này vẫn còn gây tranh cãi do bằng chứng mâu thuẫn về hiệu quả của nó. Đối với đau liên quan đến gãy xương hông cấp tính, theo một tổng quan hệ thống từ năm 2015, phong bế thần kinh khu vực được sử dụng trước phẫu thuật có thể mang lại sự kiểm soát đau đáng kể, thường đi kèm với việc giảm nhu cầu điều trị opioid đồng thời.

Ngăn ngừa Gãy xương trong tương lai

Mặc dù tỷ lệ gãy xương do loãng xương cao ở người cao tuổi và nguy cơ gãy xương trong tương lai cao ở những người đã từng bị gãy xương do loãng xương, đại đa số bệnh nhân gặp phải gãy xương như vậy không bao giờ được chẩn đoán loãng xương hoặc bắt đầu dùng thuốc điều trị loãng xương. Môi trường nội trú là một cơ hội duy nhất để xác định các cá nhân bị loãng xương và bắt đầu các can thiệp và điều trị chống gãy xương để giúp giảm thiểu nguy cơ gãy xương trong tương lai. Nhiều bệnh viện trên toàn thế giới đã thiết lập dịch vụ liên kết gãy xương (fracture liaison services – FLS) do các điều phối viên tại bệnh viện dẫn đầu để xác định bệnh nhân bị gãy xương do loãng xương và, bằng cách sử dụng phương pháp tiếp cận đa ngành, tạo điều kiện cho việc đo mật độ xương, đánh giá xét nghiệm, bắt đầu điều trị loãng xương, và theo dõi chăm sóc loãng xương ở ngoại trú. Các nghiên cứu về các chương trình FLS đã cho thấy tỷ lệ bắt đầu điều trị cao hơn đáng kể và tỷ lệ gãy xương tái phát và tử vong thấp hơn đáng kể so với chăm sóc thông thường.

Theo dõi sau khi xuất viện

Nhiều bệnh nhân đã bị gãy xương do loãng xương, đặc biệt là gãy xương hông hoặc cột sống, sẽ cần phục hồi chức năng thể chất sau khi xuất viện, và trong một số trường hợp có thể cần chuyển đến một cơ sở phục hồi chức năng nội trú. Những quyết định như vậy nên được đưa ra trên cơ sở cá nhân hóa. Tất cả các bệnh nhân đã nhập viện với gãy xương do loãng xương nên được sắp xếp một cuộc hẹn tái khám với đội ngũ chăm sóc ban đầu của họ để đánh giá và quản lý thêm tình trạng loãng xương của họ sau khi xuất viện. Nên sắp xếp một cuộc đo mật độ xương sau khi xuất viện, sau đó có thể được sử dụng trong theo dõi để xác định hiệu quả của điều trị. Nếu việc điều trị loãng xương chưa được bắt đầu trong thời gian nằm viện, bệnh nhân nên được xuất viện với hướng dẫn theo dõi với bác sĩ chăm sóc ban đầu của họ để bắt đầu điều trị loãng xương càng sớm càng tốt ở ngoại trú.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Adunsky A, Lerner-Geva L, Blumstein T, Boyko V, Mizrahi E, Arad M. Improved survival of hip fracture patients treated within a comprehensive geriatric hip fracture unit, compared with standard of care treatment. J Am Med Dir Assoc. 2011;12:439–44.
2. Agarwala S, Vijayvargiya M. Repurposing denosumab for recalcitrant bone healing. BMJ Case Rep. 2021;14(2):e238460.
3. Bischoff-Ferrari HA, Can U, Staehelin HB, Platz A, Henschkowski J, Michel BA, Dawson-Hughes B, Theiler R. Severe vitamin D deficiency in Swiss hip fracture patients. Bone. 2008;42:597–602.
4. Boddaert J, Cohen-Bittan J, Khiami F, Le Manach Y, Raux M, et al. Postoperative admission to a dedicated geriatric unit decreases mortality in elderly patients with hip Fracture. PLoS One. 2014;9(1):e83795.
5. Bone HG, Wagman RB, Brandi ML, Brown JP, Chapurlat R, Cummings SR, et al. 10 years of denosumab treatment in postmenopausal women with osteoporosis: results from the phase 3 randomised FREEDOM trial and open-label extension. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5(7):513–23.
6. Boucher E, Rosgen B, Lang E. Efficacy of calcitonin for treating acute pain associated with osteoporotic vertebral compression fracture: an updated systematic review. CJEM. 2020;22(3):359–67.
7. Byun SE, Lee KJ, Shin WC, et al. The effect of teriparatide on fracture healing after atypical femoral fracture: a systematic review and meta-analysis. Osteoporosis Int. 2023;34:1323–34.
8. Camacho PM, Petak SM, Binkley N, Clarke BL, Harris ST, Hurley DL, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Clinical Practice guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopasual osteoporosis–2016. Endocr Pract. 2016;22(9):1111–8.
9. Chevalley T, Brandi ML, Cavalier E, Harvey NC, Iolascon G, Cooper C, Hannouche D, Kaux JF, Kurth A, Maggi S, Maier G, Papavasiliou K, Al-Daghri N, Sosa-Henríquez M, Suhm N, Tarantino U, Reginster JY, Rizzoli R. How can the orthopedic surgeon ensure optimal vitamin D status in patients operated for an osteoporotic fracture? Osteoporos Int. 2021;32(10):1921–35.
10. Colón-Emeric C, Nordsletten L, Olson S, Major N, Boonen S, Haentjens P, HORIZON Recurrent Fracture Trial, et al. Association between timing of zoledronic acid infusion and hip fracture healing. Osteoporos Int. 2011;22(8):2329–36.
11. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, Lewiecki EM, Tanner B, Randall S, et al. Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int. 2014;25(10):2359–81.
12. Fischer V, Haffner-Luntzer M, Amling M, Ignatius A. Calcium and vitamin D in bone fracture healing and post-traumatic bone turnover. Eur Cell Mater. 2018;35:365–85.
13. Ingstad F, Solberg LB, Nordsletten L, Thorsby PM, Hestnes I, Frihagen F. Vitamin D status and complications, readmissions, and mortality after hip fracture. Osteoporos Int. 2021;32(5):873–81.
14. Hao L, Carson JL, Schlussel Y, Noveck H, Shapses SA. Vitamin D deficiency is associated with reduced mobility after hip fracture surgery: a prospective study. Am J Clin Nutr. 2020;112:613–8.
15. Ip TP, Leung J, Kung AW. Management of osteoporosis in patients hospitalized for hip fractures. Osteoporos Int. 2010;21(Suppl 4):S605–14.
16. Lamy O, Gonzalez-Rodriguez E, Stoll D, Hans D, Aubry-Rozier B. Severe rebound-associated vertebral fractures after denosumab discontinuation: 9 clinical cases report. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102(2):354–8.
17. LeBoff M, Greenspan S, Insogna K, et al. The clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int. 2022;33:2049–102.
18. Lee SY, Kawasaki K, Inagaki K. Successful treatment of humeral shaft nonunion with romosozumab: a case report. Trauma Case Rep. 2021;37:100595.
19. Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C, HORIZON Recurrent Fracture Trial, et al. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med. 2007;357(18):1799–809.
20. Molvik H, Khan W. Bisphosphonates and their influence on fracture healing; a systematic review. Osteoporos Int. 2015;25:1251–60.
21. Morris JC, Moore A, Kahan J, Shapiro M, Li J, Spadaccino B, Baumgaertner M, O’Connor MI. Integrated fragility hip Fracture program: a model for high quality care. J Hosp Med. 2020;15(8):461–7.
22. Nuti R, Martini G, Valenti R, Gambera D, Gennari L, Salvadori S, Avanzati A. Vitamin D status and bone turnover in women with acute hip fracture. Clin Orthop Relat Res. 2004;422:208–13.
23. Ong T, Kantachuvesiri P, Sahota O, Gladman JRF. Characteristics and outcomes of hospitalised patients with vertebral fragility fractures: a systematic review. Age Ageing. 2018;47:17–25.
24. Ong T, Sahota O. The management of patients admitted to hospital with vertebral fragility fractures: experience from a UK university hospital. Injury. 2021;52(10):2903–7.
25. Ritcey B, Pageau P, Woo MY, Perry JJ. Regional nerve blocks for hip and femoral neck fractures in the emergency department: a systematic review. CJEM. 2016;18(1):37–47.
26. Roberts SJ, Ke HZ. Anabolic strategies to augment bone fracture healing. Curr Osteoporos Rep. 2018;16:289–98.
27. Sànchez-Riera L, Wilson N. Fragility fractures & their impact on older people. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2017;31:169–91.
28. Schemitsch EH, Miclau T, Karachalios T, Nowak LL, Sancheti P, Poolman RW, Caminis J, Daizadeh N, Dent-Acosta RE, Egbuna O, Chines A, Maddox J, Grauer A, Bhandari M. A randomized, placebo-controlled study of Romosozumab for the treatment of hip fractures. J Bone Joint Surg Am. 2020;102(8):693–702.
29. Shin YH, Shin WC, Kim JW. Effect of osteoporosis medication on Fracture healing: an evidence based review. J Bone Metab. 2020;27(1):15–26.
30. Vidan M, Serra JA, Moreno C, Riquelme G, Ortiz J. Efficacy of a comprehensive geriatric intervention in older patients hospitalized for hip fracture: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc. 2005;53:1476–82.
31. Wu CH, Tu ST, Chang YF, Chan DC, Chien JT, Lin CH, et al. Fracture liaison services improve outcomes of patients with osteoporosis-related fractures: a systemic literature review and meta-analysis. Bone. 2018;111:92–100.
32. Yamanaka Y, Menuki K, Zenke Y, Ikeda S, Hatakeyama E, Kawano K, Nishida S, Tanaka H, Yumisashi K, Sakai A. Serum 25-hydroxyvitamin D concentrations in Japanese postmenopausal women with osteoporotic fractures. Osteoporos Sarcopenia. 2019;5:116–21.
33. Yoon B-H, Kim K-C. Does teriparatide improve Fracture union?: A systematic review. J Bone Metab. 2020;27(3):167–74.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh-Việt. Chương 13