Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025). Chương 23. Hạ đường huyết ở Bệnh nhân Đái tháo đường

 Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025) – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Handbook of Inpatient Endocrinology, 2nd edition
Tác giả: Rajesh K. Garg, James V. Hennessey, Jeffrey R. Garber. Nhà xuất bản: Springer, 2025

Chương 23: Hạ đường huyết ở Bệnh nhân Đái tháo đường

Margo Hudson
Hypoglycemia in the Patient with Diabetes

Các câu hỏi cần đặt ra khi một bệnh nhân đái tháo đường bị hạ đường huyết trong bệnh viện

• Bệnh nhân có được dùng insulin hoặc một thuốc kích thích tiết insulin (insulin secretagogue) (sulfonylurea hoặc glinide, v.v.) để gây hạ đường huyết không?
• Bệnh nhân có tình trạng bệnh nền nào dẫn đến hạ đường huyết như suy thận hoặc suy gan (renal or hepatic failure) hoặc tuổi cao không?
• Liều insulin được tính theo cân nặng hay liều ở nhà?
• Thói quen ăn uống trong bệnh viện có khác so với ở nhà không?
• Insulin bữa ăn có bị lệch pha với thời gian ăn hoặc khẩu phần ăn không?
• Dinh dưỡng qua ống thông liên tục hoặc dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch có bị ngưng hoặc giảm không?
• Insulin hiệu chỉnh có bị “chồng liều” không?
• Việc kiểm tra đường huyết có được thực hiện đúng thời điểm không?
• Có sự giảm liều các loại thuốc gây tăng đường huyết như glucocorticoid hoặc thuốc vận mạch không?
• Bệnh viện có các hệ thống để giúp phát hiện, điều trị và ngăn ngừa hạ đường huyết không?

Định nghĩa Hạ đường huyết trong Môi trường Nội trú

Trước đây, hạ đường huyết nội trú được định nghĩa là bất kỳ mức đường huyết (BG) nào < 70 mg/dL (3.9 mmol/L) và hạ đường huyết nặng là bất kỳ BG < 40 mg/dL (2.2 mmol/L) không phụ thuộc vào triệu chứng. Tuy nhiên, vào năm 2017, Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ đã sửa đổi định nghĩa này, áp dụng cho cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú.

• Hạ đường huyết Mức 1 là bất kỳ BG ≤ 70 mg/dL (3.9 mmol/L), đủ thấp để cần điều trị cấp cứu bằng carbohydrate tác dụng nhanh cũng như điều chỉnh liệu pháp để ngăn ngừa hạ đường huyết trong tương lai.
• Hạ đường huyết Mức 2 là bất kỳ BG < 54 mg/dL (3.0 mmol/L), đủ thấp để được coi là nghiêm trọng và có ý nghĩa lâm sàng quan trọng.
• Hạ đường huyết Mức 3 là bất kỳ BG nào thấp đến mức gây suy giảm nhận thức nghiêm trọng cần sự trợ giúp từ bên ngoài.

Phát hiện Hạ đường huyết

Cần theo dõi đường huyết thường xuyên để phát hiện hạ đường huyết khi sử dụng insulin. Xét nghiệm đường huyết tại giường (Point-of-care – POC) cung cấp kết quả tức thì có thể hành động. Các giá trị glucose thu được từ máu tĩnh mạch gửi đến phòng xét nghiệm thường ít hữu ích hơn POC do có độ trễ đáng kể về thời gian trả kết quả cũng như xu hướng nồng độ glucose giảm trong ống nghiệm trừ khi đã thêm natri florua để ức chế quá trình đường phân. Tuy nhiên, một số tình trạng y tế như chênh lệch hematocrit quá lớn và thiếu máu cục bộ ngoại vi có thể làm cho xét nghiệm POC kém chính xác hơn và đòi hỏi xét nghiệm đường huyết tĩnh mạch hoặc động mạch. Với các phác đồ insulin TM, việc theo dõi nên được thực hiện mỗi 1–2 giờ. Với insulin tiêm dưới da, việc theo dõi thường được thực hiện 4 lần một ngày: vào các bữa ăn và giờ đi ngủ khi bệnh nhân đang ăn và mỗi 6 giờ khi họ nhịn ăn. Trong môi trường nội trú, điều quan trọng cần nhớ là bệnh nhân có thể không biểu hiện các triệu chứng thông thường của hạ đường huyết do sử dụng đồng thời các loại thuốc che lấp triệu chứng hoặc suy giảm nhận thức do các tình trạng y tế cơ bản, vì vậy sự cảnh giác là rất quan trọng trong việc phát hiện hạ đường huyết.

Theo dõi glucose liên tục (Continuous glucose monitoring – CGM) là một công nghệ mới thường được sử dụng trong môi trường ngoại trú. Hiệp hội Nội tiết khuyến nghị sử dụng CGM ở những bệnh nhân không nguy kịch để cải thiện việc phát hiện hạ đường huyết. Tuy nhiên, không có sự đồng thuận giữa các chuyên gia về việc sử dụng CGM cho bệnh nhân nội trú và không có thiết bị CGM nào được FDA chấp thuận để sử dụng trong bệnh viện. Những bệnh nhân có thể hưởng lợi từ CGM kết hợp với xét nghiệm BG POC bao gồm bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân bị bệnh gan, thận hoặc tim nặng, bệnh nhân nhẹ cân, và những người đang dùng insulin liều cao (hơn 0.6 đơn vị/kg/ngày). Các tình huống mà CGM có thể không chính xác bao gồm bệnh nhân đang dùng thuốc vận mạch, giảm thể tích tuần hoàn, có nhiễm trùng da lan rộng, hoặc sử dụng các loại thuốc gây nhiễu bao gồm acetaminophen với liều trên 4 g/ngày. Việc sử dụng CGM có thể không khả thi ở các bệnh viện có nguồn lực thấp do chi phí bổ sung và nhu cầu đào tạo điều dưỡng.

Tần suất Hạ đường huyết ở Bệnh nhân điều trị bằng Insulin

Tỷ lệ hạ đường huyết thay đổi theo mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh nền (nguy kịch hoặc không nguy kịch), loại điều trị (insulin tĩnh mạch hoặc insulin nền-bolus hoặc chỉ thang trượt), và khoảng mục tiêu glucose. Trong nghiên cứu NICE-SUGAR (Normoglycemia in Intensive Care Evaluation-Survival Using Glucose Algorithm Regulation), bệnh nhân trong ICU được phân ngẫu nhiên vào nhóm truyền insulin TM nhắm đến mục tiêu glucose 80–110 mg/dL (4.4-6.1 mmol/L) hoặc 140–180 mg/dL (7.8-10.0 mmol/L). Gần 7% bệnh nhân có mục tiêu glucose thấp hơn đã có ít nhất một cơn BG dưới 40 mg/dL (2.2 mmol/L) trong khi tỷ lệ này là dưới 1% ở những bệnh nhân trong khoảng mục tiêu cao hơn. Trong một nghiên cứu khác trên một khoa phẫu thuật tổng quát, bệnh nhân đái tháo đường được phân ngẫu nhiên vào nhóm insulin nền-bolus hoặc chỉ dùng thang trượt với khoảng mục tiêu glucose 100–140 mg/dL (5.6-7.8 mmol/L) ở cả hai nhóm. Trong nhóm nền/bolus, glucose trung bình là 145 mg/dL (8.1 mmol/L) và trong nhóm chỉ dùng thang trượt, glucose trung bình là 175 mg/dL (9.7 mmol/L). Nghiên cứu này cho thấy chỉ dùng insulin thang trượt không có khả năng đạt được mục tiêu glucose nội trú. Tuy nhiên, tỷ lệ glucose <70 mg/dL (3.9 mmol/L) là 23% ở nhóm nền-bolus và 4.7% ở nhóm thang trượt. Một nghiên cứu thứ ba xem xét liều lượng insulin cho thấy tỷ lệ hạ đường huyết cao hơn với tổng liều insulin hàng ngày vượt quá 0.6 đơn vị/kg/ngày so với liều thấp hơn. Hàm ý của những nghiên cứu này không phải là sử dụng thang trượt đơn độc thay vì nền/bolus hoặc insulin TM, mà là sử dụng liệu pháp nền/bolus hoặc insulin TM với các mục tiêu và phương pháp tính liều phù hợp. Để giảm khả năng hạ đường huyết, hầu hết các hướng dẫn của hiệp hội chuyên môn đề nghị mục tiêu glucose nên là: lúc đói 100–140 mg/dL (5.6-7.8 mmol/L), trước bữa ăn <140 mg/dL (7.8 mmol/L) và ngẫu nhiên <180 mg/dL (10.0 mmol/L) trên khoa nội tổng quát. Trong ICU, mục tiêu glucose nên là 140–180 mg/dL (7.8-10.0 mmol/L) cho hầu hết các bệnh nhân.

Các tác động của Hạ đường huyết

Hạ đường huyết trong môi trường nội trú có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn. Trong một tổng quan về các bệnh nhân khoa nội tổng quát bị đái tháo đường, mỗi ngày có bất kỳ BG < 50 mg/dL (2.8 mmol/L) đều liên quan đến tăng 85% nguy cơ tương đối tử vong nội trú, tăng 65% nguy cơ tương đối tử vong sau 1 năm và thêm 2.5 ngày nằm viện. Trong một nghiên cứu hồi cứu khác, bệnh nhân nội trú dùng insulin có một cơn hạ đường huyết (BG < 50 mg/dL) có tỷ lệ tử vong tại bệnh viện là 20.3% so với tỷ lệ tử vong 4.5% ở những bệnh nhân được điều trị bằng insulin không bị hạ đường huyết. Trong nghiên cứu NICE-SUGAR, bệnh nhân ICU theo phác đồ truyền insulin mục tiêu thấp hơn bị hạ đường huyết nặng (BG < 40 mg/dL) có tỷ lệ tử vong tương đối cao hơn 79% so với những bệnh nhân theo cùng phác đồ truyền insulin mà không bị hạ đường huyết. Trong phân nhóm bệnh nhân đái tháo đường, hạ đường huyết trung bình có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn 58% và hạ đường huyết nặng có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn 85% so với những người không bị hạ đường huyết. Tuy nhiên, những nghiên cứu này không xác lập hạ đường huyết là nguyên nhân gây tăng tỷ lệ tử vong. Dù hạ đường huyết là tác nhân gây ra tỷ lệ tử vong cao hơn hay là một dấu hiệu của sức khỏe kém, rõ ràng là nên tránh nó nếu có thể.

Xác định Bệnh nhân có Nguy cơ Hạ đường huyết cao nhất

Bệnh nhân nhập viện thường có nhiều vấn đề y tế. Người cao tuổi và bệnh nhân suy thận hoặc suy gan có nguy cơ hạ đường huyết cao do giảm tân tạo glucose cũng như giảm chuyển hóa insulin. Một nhóm nguy cơ khác là những bệnh nhân có liều insulin ngoại trú cao bất thường (tổng liều hàng ngày trên 1 đơn vị/kg/ngày hoặc insulin nền hơn 0.6 đơn vị/kg/ngày), điều này có thể chỉ ra các yếu tố như không tuân thủ insulin ở ngoại trú, ăn quá nhiều calo, hoặc phụ thuộc quá nhiều vào chỉ insulin nền, tất cả những điều này sẽ được điều chỉnh trong bệnh viện. Do đó, việc cho 80% liều ngoại trú thông thường hoặc tính toán lại với liều dựa trên cân nặng tiêu chuẩn làm liều khởi đầu của insulin có thể là thận trọng.

Các tình huống nội trú phổ biến dẫn đến giảm đột ngột nhu cầu insulin được liệt kê trong Bảng 23.1. Thay đổi dinh dưỡng là nguyên nhân của nhiều cơn hạ đường huyết. Những bệnh nhân có insulin “trong người” bị ngưng hoặc giảm dinh dưỡng qua đường ruột hoặc đường tĩnh mạch hoặc những bệnh nhân đột ngột bị nhịn ăn hoặc không ăn hết bữa ăn đặc biệt dễ bị tổn thương. Các kịch bản nguy cơ cao phổ biến khác bao gồm giảm liều steroid, giảm liều thuốc vận mạch, và khởi phát suy thận, gan, hoặc thượng thận cấp. Mức glucose sẽ giảm và nhu cầu insulin sẽ giảm khi các tình trạng gây tăng đường huyết do stress như nhiễm trùng huyết hoặc nhồi máu cơ tim được giải quyết. Nên dự đoán hạ đường huyết trong tất cả các tình huống này và giảm liều insulin một cách chủ động để ngăn ngừa hạ đường huyết.

Bảng 23.1 Các tình huống nguy cơ cao gây hạ đường huyết

Khi insulin tiêm dưới da đã được tiêm, có thể cần truyền glucose TM ngắn hạn để tránh hạ đường huyết. Đối với những bệnh nhân đang được nuôi ăn qua ống thông liên tục mà bị ngưng đột ngột (ví dụ, bệnh nhân tự rút ống thông mũi-dạ dày), truyền D5W với tốc độ của nuôi ăn qua ống thông hoặc D10 với một nửa tốc độ của nuôi ăn qua ống thông thường sẽ đủ để tránh hạ đường huyết ngắn hạn cho đến khi qua giai đoạn tác động của insulin hoặc có thể phục hồi lại việc nuôi ăn qua ống thông. Giao tiếp giữa nhân viên điều dưỡng và các nhà cung cấp dịch vụ là cần thiết để quản lý những tình huống thường không thể lường trước được này.

Tác động của các loại Insulin

Các loại thuốc có thể góp phần gây hạ đường huyết trong môi trường nội trú bao gồm các loại thuốc trong nhóm sulfonylurea (glyburide, glipizide, glimepiride ở Hoa Kỳ), meglitinide (thường là repaglinide) và tất cả các loại insulin. Nhìn chung, không khuyến khích sử dụng các thuốc uống trong bệnh viện vì tác dụng không thể đoán trước và kéo dài, đặc biệt trong bối cảnh rối loạn chức năng gan hoặc thận hoặc gián đoạn các mô hình dinh dưỡng.

Insulin là loại thuốc được sử dụng rộng rãi nhất để điều trị tăng đường huyết trong môi trường nội trú vì các loại insulin khác nhau cung cấp một loạt các hồ sơ tác động cho phép linh hoạt hơn trong việc định liều. Tuy nhiên, insulin cũng chịu trách nhiệm cho hạ đường huyết do thuốc gây ra vì cửa sổ điều trị hẹp của nó. Các hồ sơ tác động của insulin được trình bày trong Bảng 23.2. Bệnh nhân có nguy cơ hạ đường huyết cao nhất tại thời điểm tác động đỉnh của insulin. Khi hai loại insulin được sử dụng, tiềm năng hạ đường huyết sẽ cộng lại. Không khuyến nghị sử dụng insulin trộn sẵn trong bệnh viện vì các thành phần tác dụng nhanh hơn và tác dụng kéo dài hơn không thể được điều chỉnh riêng lẻ. Khi insulin regular được tiêm TM dưới dạng bolus hoặc truyền liên tục, tác động là ngay lập tức và tác dụng có thể kéo dài đến một giờ sau liều.

🩺 Bảng 23.2 – Hồ sơ tác động của Insulin tiêm dưới da

Liều Insulin ban đầu để tránh Hạ đường huyết

Ở những bệnh nhân chưa từng dùng insulin được nhập viện, một khuôn khổ để kê đơn insulin là rất quan trọng để hỗ trợ đạt được các mục tiêu glucose và tránh hạ đường huyết. Cân nặng, tuổi tác, chức năng thận, gan và tụy cũng như việc sử dụng steroid đều ảnh hưởng đến nhu cầu insulin. Nói chung, insulin được kê đơn bằng cách sử dụng kết hợp insulin tác dụng trung gian hoặc kéo dài (nền) và insulin tác dụng ngắn hoặc nhanh (dinh dưỡng và hiệu chỉnh). Sơ đồ trong Hình 23.1 và 23.2 là một cách tiện dụng để tính toán liều khởi đầu. Đối với bệnh nhân được nuôi ăn qua ống thông hoặc điều trị bằng glucocorticoid, hãy xem xét sử dụng 60% TDD làm thành phần dinh dưỡng thay vì 50%.

Hình 23.2 Bước 2: Các thành phần của chương trình insulin: nền, dinh dưỡng, hiệu chỉnh. Ví dụ: bệnh nhân 60 kg với TDD ước tính 0.5 đơn vị/kg/ngày. 0.5 x 60 = 30 đơn vị TDD với 50% nền và 50% bữa ăn. 30÷2=15 đơn vị nền và 15 đơn vị bữa ăn (5 đơn vị trước ăn). (Sơ đồ của Nadine Palermo, MD)

Insulin hiệu chỉnh (thang trượt) có thể được kê đơn dựa trên tổng liều hàng ngày được tính toán sao cho nếu TDD nhỏ hơn hoặc bằng 40 đơn vị, sử dụng thang hiệu chỉnh 1 đơn vị insulin tác dụng nhanh hoặc ngắn cho mỗi 50 mg/dL trên mục tiêu. Đối với TDD trên 40 đơn vị một ngày, hãy xem xét sử dụng 1 đơn vị cho mỗi 25 mg/dL trên mục tiêu. Insulin hiệu chỉnh thường được cho dưới dạng một chất tương tự insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn và trước khi đi ngủ ở những bệnh nhân đang ăn và dưới dạng insulin người regular mỗi 6 giờ ở những bệnh nhân đang được nuôi ăn liên tục, TPN, hoặc NPO. Ngoài các trường hợp cấp cứu tăng đường huyết, không nên cho insulin hiệu chỉnh thường xuyên hơn mức này để tránh chồng chéo tác dụng của các liều lặp lại, một hiện tượng được gọi là “chồng liều”, một nguyên nhân phổ biến của hạ đường huyết. Một số cơ sở chỉ cho “một nửa” liều insulin hiệu chỉnh vào giờ đi ngủ để tránh khả năng hạ đường huyết qua đêm.

Cần làm gì khi Hạ đường huyết xảy ra?

Tất cả các bệnh viện nên có sẵn các quy trình để quản lý hạ đường huyết cấp tính cả ở các khoa phòng thông thường và trong ICU. Nói chung, nên bắt đầu điều trị trong bệnh viện khi glucose giảm xuống dưới 70 mg/dL (3.9 mmol/L). Nếu có thể, bệnh nhân nên được điều trị bằng carbohydrate dùng đường uống. Nên có một quy trình điều dưỡng để điều trị (Hình 23.3).

Nghệ thuật quản lý hạ đường huyết là xác định liều insulin nào có thể chịu trách nhiệm cho một cơn hạ đường huyết và nên giảm liều bao nhiêu. Hiểu rõ hồ sơ tác động của insulin (xem Bảng 23.2) là hữu ích. Nói chung, glucose sáng sớm là sự phản ánh tốt nhất về hoạt động của insulin nền nhưng điều này có thể không đúng nếu bệnh nhân đang nhận insulin hiệu chỉnh vào đêm khuya (thang hiệu chỉnh ban đêm) hoặc insulin dinh dưỡng qua đêm (với dinh dưỡng qua đường ruột liên tục). Hạ đường huyết trước bữa ăn hoặc trước khi đi ngủ thường phản ánh hoạt động của insulin tác dụng nhanh được cho cùng với bữa ăn trước đó.

Nếu hạ đường huyết liên quan đến một sự thay đổi đáng kể trong tình trạng y tế (ví dụ, ngưng steroid hoặc suy thận cấp), có thể cần điều chỉnh liều trong khoảng 30–50%. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng, một phép tính đơn giản để điều chỉnh insulin là giảm TDD của insulin đi 10% cho các giá trị glucose trong khoảng 70–99 mg/dL (3.9-5.5 mmol/L) và giảm TDD đi 20% cho bất kỳ giá trị glucose nào dưới 70 mg/dL (3.9 mmol/L). Một giá trị đường huyết <100 mg/dL (5.6 mmol/L) trong 24 giờ qua là yếu tố dự báo mạnh nhất về sự tái phát của hạ đường huyết.

Hình 23.3 Quy trình điều trị Hạ đường huyết.

Giám sát và Báo cáo tại Bệnh viện: Các chỉ số đường huyết (Glucometrics)

Các bệnh viện nên có các chương trình cải tiến chất lượng để theo dõi các giá trị glucose nói chung và các cơn hạ đường huyết nói riêng để có thể xác định các khu vực có vấn đề tái diễn và giải quyết nguyên nhân. Hiệp hội Y học Bệnh viện đã phát triển một Chương trình Kiểm soát Glucose quốc gia mà các bệnh viện có thể tham gia để báo cáo các giá trị glucose của họ. Bệnh viện sau đó có thể được so sánh với các cơ sở khác về các chỉ số như số ngày bệnh nhân có bất kỳ BG nào dưới 70 mg/dL (3.9 mmol/L). Bằng cách này, cơ sở có thể đánh giá hiệu suất ở cấp quốc gia và hy vọng tìm ra cách cải thiện chăm sóc bệnh nhân.

Vượt ra khỏi Insulin Nền-Bolus: Kiểm soát Glucose mà không gây Hạ đường huyết

Do lo ngại về hạ đường huyết và những hậu quả có hại tiềm tàng của nó, các cải tiến đối với các khuyến nghị điều trị nền-bolus hiện tại đang được nghiên cứu tích cực. Một thử nghiệm so sánh insulin nền-bolus với insulin nền cộng với insulin hiệu chỉnh (tức là không có insulin bữa ăn theo lịch trình) cho thấy các giá trị glucose trung bình tương tự nhưng ít hạ đường huyết trung bình hơn (< 70 mg/dL) trong nhóm điều trị nền cộng với hiệu chỉnh. Các thử nghiệm khác đã xem xét việc sử dụng các chất ức chế DPP-4 trong môi trường nội trú. Hiệp hội Nội tiết hiện đề nghị rằng các chất ức chế DPP-4 có thể được sử dụng với insulin hiệu chỉnh ở một số bệnh nhân được chọn lọc.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. American Diabetes Association. Diabetes care in the hospital. Diabetes Care. 2017a;40(Suppl 1):S120–7.
2. American Diabetes Association. Glycemic targets. Sec 6. In standards of medical Care in Diabetes—2017. Diabetes Care. 2017b;40(Suppl. 1):S48–56.
3. Garg R, Hurwitz S, Turchin A, Trivedi A. Hypoglycemia, with or without insulin therapy, is associated with increased mortality among hospitalized patients. Diabetes Care. 2013;36(5):1107–10.
4. Korytkowski MT, Muniyappa R, Antinori-Lent K, Donihi AC, Drincic AT, Hirsch IB, Luger A, McDonnell ME, Hassan Murad M, Nielsen C, Pegg C, Rushakoff RJ, Santesso N, Guillermo E. Umpierrez management of hyperglycemia in hospitalized adult patients in non-critical care settings: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metabol. 2022;107:1–28.
5. NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;360(13):1283–97.
6. Rubin DJ, Rybin D, Doros G, McDonnell ME. Weight-based, insulin dose related hypoglycemia in hospitalized patients with diabetes. Diabetes Care. 2011;34(8):1723–8.
7. Society of Hospital Medicine. Quality & Innovation. External Sources & Benchmarking/Glycemic control Implementation Toolkit 2017. https://www.google.com/search?q=https://www.hospitalmedicine.org/Web/Quality_Innovation/Implementation_Toolkits/Glycemic_Control/Web/Quality___Innovation/Implementation_Toolkit/Glycemic/Track_Performance/external_sources_benchmarking.aspx
8. Turchin A, Matheny ME, Shubina M, Scanlon JV, Greenwood B, PendergrassML. Hypoglycemia and clinical outcomes in patients with diabetes hospitalized in the general ward. Diabetes Care. 2009;32(7):1153–7.
9. Umpierrez GE, Smiley D, Jacobs S, Peng L, Temponi A, Mulligan P, Umpierrez D, et al. Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes undergoing general surgery (RABBIT 2 surgery). Diabetes Care. 2011;34(2):256–61.
10. Umpierrez GE, Smiley D, Hermayer K, Khan A, Olson DE, Newton C, et al. Randomized study comparing a Basal-bolus with a basal plus correction insulin regimen for the hospital management of medical and surgical patients with type 2 diabetes: basal plus trial. Diabetes Care. 2013;36(8):2169–74.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh-Việt. CHƯƠNG 23