Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025). Chương 7. Xử trí bệnh nhân rối loạn chức năng tuyến giáp nội trú

Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025) – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng Handbook of Inpatient Endocrinology, 2nd edition Tác giả: Rajesh K. Garg, James V. Hennessey, Jeffrey R. Garber. Nhà xuất bản: Springer, 2025 Chương 7: Xử trí bệnh nhân rối loạn chức năng tuyến giáp nội trú (Management of a Hospitalized Patient with Thyroid Dysfunction) Megan Ritter và James V. Hennessey Viết tắt MMI: Methimazole NPO: Nhịn ăn qua đường miệng (Nil per os) PO: Qua đường miệng (Per os) PTU: Propylthiouracil T3: Triiodothyronine T4: Thyroxine TSH: Hormone kích thích tuyến giáp Cường giáp Thuốc kháng giáp Hormone tuyến giáp ảnh hưởng đến hầu hết các hệ cơ quan. Thyroxine, hay T4, có thể được xem là tiền hormone, trong khi triiodothyronine, hay T3, là dạng hoạt động của hormone tuyến giáp. Nhiễm độc giáp (Thyrotoxicosis) có thể biểu hiện qua nhiều cách, bao gồm rung nhĩ, sụt cân, các triệu chứng tâm thần kinh, hoặc yếu cơ. Hậu quả của cường giáp không được điều trị bao gồm loãng xương cũng như bão giáp (thyroid storm) thực sự có thể dẫn đến trụy tim mạch và tử vong. Hơn nữa, cường giáp không được điều trị có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ tử vong, trong khi cường giáp được điều trị sẽ làm giảm sự gia tăng nguy cơ này. Thời gian ức chế TSH kéo dài hơn cũng liên quan đến nguy cơ tử vong cao hơn. Do đó, việc xác định nguyên nhân và quản lý cường giáp là quan trọng ở cả môi trường ngoại trú và nội trú. Hướng dẫn của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ năm 2016 khuyến nghị methimazole (MMI) là thuốc kháng giáp đầu tay ngoại trừ trong ba tháng đầu thai kỳ ở phụ nữ cường giáp, khi đó nên cân nhắc sử dụng propylthiouracil (PTU). PTU cũng có thể được sử dụng trong các tình huống chọn lọc bao gồm dị ứng MMI nhẹ hoặc bão giáp. Các lựa chọn bổ sung để điều trị cường giáp bao gồm I-ốt phóng xạ hoặc phẫu thuật cắt tuyến giáp và được điều chỉnh theo sở thích của bệnh nhân cũng như các tình trạng y tế đồng thời, bao gồm mang thai hoặc suy tim. Việc tiếp tục sử dụng liều MMI hoặc PTU ngoại trú khi nhập viện là hợp lý ở những bệnh nhân có thể tiếp tục dùng thuốc qua đường miệng, không có chống chỉ định tiếp tục dùng thuốc và được kiểm soát tốt ở ngoài bệnh viện. Có thể phát sinh các tình huống không thể tiếp tục dùng thuốc qua đường miệng khi bệnh nhân nhập viện. Bảng dưới đây xem xét các phương pháp thay thế mà các bác sĩ đã sử dụng để dùng thuốc kháng giáp. Các nghiên cứu bao gồm từ các tình nguyện viên khỏe mạnh không có rối loạn chức năng tuyến giáp đến các báo cáo ca bệnh của những bệnh nhân bị bệnh tuyến giáp nặng (Bảng 7.1 và 7.2). Các nghiên cứu này cho thấy rằng việc dùng PTU và MMI qua đường trực tràng dưới dạng thụt hoặc thuốc đạn được hấp thu dễ dàng và dung nạp tốt trong thời gian lên đến vài ngày. Có một số lựa chọn để bào chế MMI hoặc PTU dùng qua đường trực tràng. Sự sẵn có của các vật liệu khác nhau tại nhà thuốc sẽ quyết định công thức nào cuối cùng được sử dụng để điều trị cho một bệnh nhân cụ thể. Hơn nữa, mặc dù thuốc đạn có thể được dung nạp tốt hơn dựa trên kích thước nhỏ hơn và khả năng giữ lại cao hơn, nhưng thụt đã được chứng minh là có sự hấp thu nhanh hơn và mạnh hơn. Thuốc tiêm tĩnh mạch (TM) có thể có lợi khi cả hai đường dùng qua miệng và trực tràng đều không thể thực hiện được. Do đặc tính của PTU, methimazole đã được sử dụng phổ biến hơn dưới dạng thuốc tiêm tĩnh mạch. Mặc dù việc sử dụng các loại thuốc này qua đường tĩnh mạch không phổ biến, các nghiên cứu ca bệnh trên đây ủng hộ rằng chúng có thể được dùng qua đường tĩnh mạch một cách an toàn và hiệu quả. Điều này được hỗ trợ bởi một đánh giá gần đây cho thấy sự ổn định của methimazole khi được chuẩn bị dưới dạng truyền liên tục trong dung dịch natri clorid 0.9%. Bảng 7.1: Các chiến lược thay thế cho việc sử dụng methimazole (MMI) Chiến lược Liều lượng Pha chế Đặc điểm bệnh nhân và nghiên cứu Nguồn (a) Đường tĩnh mạch 10–30 mg mỗi 6–12 giờ – MMI 500 mg hòa tan với 10 mg/ml pH trung tính. – Lọc qua màng lọc 0.22 µm. – Dung dịch được chuyển vào lọ vô trùng và làm lạnh. – MMI tiêm tĩnh mạch chậm trong 2 phút và rửa với nước muối sinh lý. 1. Người đàn ông 76 tuổi bị cường giáp sinh hóa và liệt ruột do Clostridium difficile. Dùng 10 mg MMI mỗi 12 giờ, tăng lên 10 mg mỗi 8 giờ. FT4 giảm từ 2.9 ng/dL xuống 2.1 ng/dL. 2. Người đàn ông 42 tuổi bị bệnh gan giai đoạn cuối, xuất huyết tiêu hóa tái phát, dùng MMI giảm dần từ 30 mg mỗi 6 giờ xuống 2.5 mg mỗi 12 giờ. FT4 giảm từ 5.6 xuống 1.6 ng/dL. Hodak SP, et al. Thyroid. 2006;16(7):691-695 (b) Đường trực tràng 10 mg, một liều duy nhất – MMI hòa tan trong 1 mL dung dịch muối sinh lý. – Dung dịch đóng vào ống và hấp tiệt trùng. – Bệnh nhân bình thường và cường giáp được cho một liều duy nhất. Không có sự khác biệt dược động học giữa bệnh nhân bình thường và cường giáp. Okamura Y, et al. Endocrinol Jpn. 1985;33(5):605-615 Bảng 7.2: Các chiến lược thay thế cho việc sử dụng PTU Chiến lược Liều lượng Pha chế Đặc điểm bệnh nhân Nguồn (a) Đường tĩnh mạch 50 mg – Viên nén PTU hòa tan trong dung dịch muối sinh lý 0.9% đã kiềm hóa, sau đó dùng liều 50 mg/ml. Phụ nữ 27 tuổi có tiền sử cắt ruột non nhiều lần, phát triển cường giáp thứ phát do bệnh Basedow. Gregoire, G. Presented at the 77th annual meeting of the Endocrine Society (b) Đường trực tràng 400 mg (một liều duy nhất) – Thụt: 8 viên 50 mg PTU nghiền hòa tan trong 90 mL nước vô trùng. – Thuốc đạn: 200 mg PTU hòa tan trong polyethylene glycol. – Bệnh nhân cường giáp sinh hóa được cho liều duy nhất hoặc thuốc đạn/thụt trước khi chuyển sang thuốc uống. Nhóm thụt có nồng độ PTU đỉnh cao hơn và FT huyết thanh giảm. Jongjaroenprasert W, et al. Thyroid. 2004;12(7):627-631 400 mg mỗi 6 giờ – Thuốc đạn: Viên nén PTU 50 mg hòa tan trong dầu khoáng nhẹ. – Hỗn hợp này trộn với 36 g bơ ca cao rắn. Người đàn ông 47 tuổi bị nhiễm độc giáp và loét dạ dày thủng. FT4 giảm từ 5.6 xuống 2.5 ng/dL trong 5 ngày dùng. Zweig S, et al. Endocr Pract. 2006;12(1):43-47 400 mg mỗi 6 giờ – Thuốc đạn: 8 viên 50 mg PTU hòa tan trong 60 mL dầu khoáng Fleet hoặc 60 mL Fleet’s phospho soda. Người phụ nữ 49 tuổi bị bão giáp và thủng tạng rỗng, điều trị với methylprednisolone TM, propranolol TM và PTU trực tràng. Thyroxine huyết thanh giảm từ 26 µg/dL xuống 8.1 µg/dL sau 3 ngày. Walter RM Jr, Bartle WR. Am J Med. 1990;88(1):69-70 Thuốc chẹn Beta giao cảm Thuốc chẹn beta rất hữu ích trong việc kiểm soát các triệu chứng liên quan đến cường giáp và là công cụ ban đầu quan trọng trong điều trị tất cả các dạng cường giáp, trong khi chẩn đoán được xác định và việc kiểm soát nồng độ hormone tuyến giáp đang được thiết lập. Atenolol, esmolol, propranolol, và metoprolol là những thuốc chẹn beta thường được sử dụng nhưng cũng có những loại khác. Các dạng tiêm tĩnh mạch của thuốc chẹn beta thường có sẵn. Không có nghiên cứu nào được tìm thấy so sánh hiệu quả của propranolol TM, esmolol TM, hoặc metoprolol TM ở bệnh nhân cường giáp. Dược động học của cả esmolol TM và propranolol TM đã được nghiên cứu. Esmolol TM có thời gian bán thải là 2 phút và thời gian tác dụng là 9 phút. Propranolol TM có thời gian bán thải là 10 phút và thời gian tác dụng là 2.3 giờ. Thời gian khởi phát tác dụng của thuốc là tương tự nhau. Với diễn biến lâm sàng thay đổi nhanh chóng thường đi kèm với nhiễm độc giáp, esmolol TM có thể có lợi vì tác dụng hết nhanh chóng; tuy nhiên, cần thận trọng vì có thể xảy ra tụt huyết áp. Propranolol có tác dụng làm giảm nồng độ T3 trong huyết tương. Tuy nhiên, sự liên quan lâm sàng của điều này là không chắc chắn vì liều propranolol gây giảm T3 lớn hơn liều được sử dụng trên lâm sàng. Metoprolol có thể được dùng qua đường tĩnh mạch mỗi 4-6 giờ để kiểm soát nhịp tim và là thuốc chọn lọc beta-1, có thể có lợi ở bệnh nhân suy tim. Cuối cùng, esmolol, propranolol, và metoprolol đều là những lựa chọn khả thi trong việc kiểm soát cường giáp, với liều lượng được điều chỉnh theo huyết động của bệnh nhân. Glucocorticoid Glucocorticoid làm giảm sự chuyển đổi ngoại vi của thyroxine (T4) thành triiodothyronine (T3) và có thể được sử dụng để điều trị bão giáp. Khuyến nghị một liều nạp 300 mg hydrocortisone sau đó là 100 mg mỗi tám giờ. Hydrocortisone, methylprednisolone, và dexamethasone có sẵn ở dạng tiêm tĩnh mạch và một bài đánh giá về các đặc điểm của chúng được thảo luận trong chương về suy thượng thận. I-ốt Dung dịch bão hòa kali iodua (SSKI) và dung dịch Lugol có thể được sử dụng để điều trị nhiễm độc giáp và được chỉ định trong điều trị bão giáp. I-ốt vô cơ làm giảm giải phóng T3 và T4 đã được tạo sẵn. Năm giọt SSKI, 0.25 mL, tương đương với 191 mg I-ốt và có thể được dùng mỗi 6-8 giờ. Năm đến bảy giọt dung dịch Lugol cũng có thể được sử dụng mỗi 6-8 giờ. SSKI đã được dùng qua đường trực tràng sau khi pha loãng với 20-60 mL nước vô trùng. Không có dạng I-ốt tiêm tĩnh mạch được tiêu chuẩn hóa để điều trị bão giáp. Suy giáp Khi nhập viện, liệu pháp levothyroxine (LT-4) nên được tiếp tục để duy trì tình trạng bình giáp của bệnh nhân. Mọi người đều biết rằng sự hấp thu LT-4 bị suy giảm bởi thức ăn và cách lý tưởng để đảm bảo mức độ hấp thu ổn định hàng ngày là uống LT-4 khi bụng đói, ít nhất 60 phút trước khi ăn hoặc 3-4 giờ sau khi ăn. Có một số loại thuốc được biết là làm suy giảm sự hấp thu levothyroxine. Về mặt lâm sàng, điều này có thể biểu hiện bằng sự gia tăng TSH và sự phát triển của tình trạng suy giáp thực sự sau khi trước đó đã bình giáp. Các loại thuốc có thể làm giảm hấp thu LT-4 qua đường uống bao gồm canxi cacbonat, cholestyramine, nhôm hydroxit, sevelamer, raloxifene và sắt sulfat. Dữ liệu về tác động của thuốc ức chế bơm proton (PPI) đối với sự hấp thu LT-4 qua đường uống còn hỗn hợp. Nhưng, việc dùng LT-4 nên được tách biệt với bất kỳ việc dùng PPI nào vì đã có báo cáo về sự gia tăng TSH khi bắt đầu điều trị bằng PPI. Trong thời gian bệnh nhân nhập viện, LT-4 không nên được kết hợp với bất kỳ loại thuốc nào khác tại thời điểm dùng thuốc và nên được dùng khi bệnh nhân đang đói (tức là, vào buổi sáng sớm hoặc 3-4 giờ sau lần ăn uống cuối cùng). Trái ngược với việc điều trị bệnh nhân cường giáp nhịn ăn (NPO), việc điều trị bệnh nhân suy giáp NPO đơn giản hơn. Các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân suy giáp NPO bao gồm LT-4 tiêm tĩnh mạch hoặc LT-4 ngậm dưới lưỡi (LT-4 dạng lỏng được dùng cho niêm mạc dưới lưỡi và má), hoặc tiêm LT-4 dưới da và tiêm bắp đã được báo cáo trong y văn, nhưng đây không phải là các đường dùng được phê duyệt. Các nghiên cứu dược động học của LT-4 tiêm bắp chưa được thực hiện, vì vậy rất khó để xác định xem có cần thay đổi liều lượng hay không. Sự hấp thu của LT-4 đường uống không hoàn toàn; do đó, việc chuyển sang liều tiêm tĩnh mạch có thể khó khăn. Hiểu biết về…