Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025). Chương 7. Xử trí bệnh nhân rối loạn chức năng tuyến giáp nội trú

Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025) – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Handbook of Inpatient Endocrinology, 2nd edition
Tác giả: Rajesh K. Garg, James V. Hennessey, Jeffrey R. Garber. Nhà xuất bản: Springer, 2025

Chương 7: Xử trí bệnh nhân rối loạn chức năng tuyến giáp nội trú

(Management of a Hospitalized Patient with Thyroid Dysfunction)

Megan Ritter và James V. Hennessey

Viết tắt

• MMI: Methimazole
• NPO: Nhịn ăn qua đường miệng (Nil per os)
• PO: Qua đường miệng (Per os)
• PTU: Propylthiouracil
• T3: Triiodothyronine
• T4: Thyroxine
• TSH: Hormone kích thích tuyến giáp

Cường giáp

Thuốc kháng giáp

Hormone tuyến giáp ảnh hưởng đến hầu hết các hệ cơ quan. Thyroxine, hay T4, có thể được xem là tiền hormone, trong khi triiodothyronine, hay T3, là dạng hoạt động của hormone tuyến giáp. Nhiễm độc giáp (Thyrotoxicosis) có thể biểu hiện qua nhiều cách, bao gồm rung nhĩ, sụt cân, các triệu chứng tâm thần kinh, hoặc yếu cơ. Hậu quả của cường giáp không được điều trị bao gồm loãng xương cũng như bão giáp (thyroid storm) thực sự có thể dẫn đến trụy tim mạch và tử vong. Hơn nữa, cường giáp không được điều trị có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ tử vong, trong khi cường giáp được điều trị sẽ làm giảm sự gia tăng nguy cơ này. Thời gian ức chế TSH kéo dài hơn cũng liên quan đến nguy cơ tử vong cao hơn. Do đó, việc xác định nguyên nhân và quản lý cường giáp là quan trọng ở cả môi trường ngoại trú và nội trú.

Hướng dẫn của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ năm 2016 khuyến nghị methimazole (MMI) là thuốc kháng giáp đầu tay ngoại trừ trong ba tháng đầu thai kỳ ở phụ nữ cường giáp, khi đó nên cân nhắc sử dụng propylthiouracil (PTU). PTU cũng có thể được sử dụng trong các tình huống chọn lọc bao gồm dị ứng MMI nhẹ hoặc bão giáp. Các lựa chọn bổ sung để điều trị cường giáp bao gồm I-ốt phóng xạ hoặc phẫu thuật cắt tuyến giáp và được điều chỉnh theo sở thích của bệnh nhân cũng như các tình trạng y tế đồng thời, bao gồm mang thai hoặc suy tim. Việc tiếp tục sử dụng liều MMI hoặc PTU ngoại trú khi nhập viện là hợp lý ở những bệnh nhân có thể tiếp tục dùng thuốc qua đường miệng, không có chống chỉ định tiếp tục dùng thuốc và được kiểm soát tốt ở ngoài bệnh viện.

Có thể phát sinh các tình huống không thể tiếp tục dùng thuốc qua đường miệng khi bệnh nhân nhập viện. Bảng dưới đây xem xét các phương pháp thay thế mà các bác sĩ đã sử dụng để dùng thuốc kháng giáp. Các nghiên cứu bao gồm từ các tình nguyện viên khỏe mạnh không có rối loạn chức năng tuyến giáp đến các báo cáo ca bệnh của những bệnh nhân bị bệnh tuyến giáp nặng (Bảng 7.1 và 7.2).

Các nghiên cứu này cho thấy rằng việc dùng PTU và MMI qua đường trực tràng dưới dạng thụt hoặc thuốc đạn được hấp thu dễ dàng và dung nạp tốt trong thời gian lên đến vài ngày. Có một số lựa chọn để bào chế MMI hoặc PTU dùng qua đường trực tràng. Sự sẵn có của các vật liệu khác nhau tại nhà thuốc sẽ quyết định công thức nào cuối cùng được sử dụng để điều trị cho một bệnh nhân cụ thể. Hơn nữa, mặc dù thuốc đạn có thể được dung nạp tốt hơn dựa trên kích thước nhỏ hơn và khả năng giữ lại cao hơn, nhưng thụt đã được chứng minh là có sự hấp thu nhanh hơn và mạnh hơn.

Thuốc tiêm tĩnh mạch (TM) có thể có lợi khi cả hai đường dùng qua miệng và trực tràng đều không thể thực hiện được. Do đặc tính của PTU, methimazole đã được sử dụng phổ biến hơn dưới dạng thuốc tiêm tĩnh mạch. Mặc dù việc sử dụng các loại thuốc này qua đường tĩnh mạch không phổ biến, các nghiên cứu ca bệnh trên đây ủng hộ rằng chúng có thể được dùng qua đường tĩnh mạch một cách an toàn và hiệu quả. Điều này được hỗ trợ bởi một đánh giá gần đây cho thấy sự ổn định của methimazole khi được chuẩn bị dưới dạng truyền liên tục trong dung dịch natri clorid 0.9%.

Bảng 7.1: Các chiến lược thay thế cho việc sử dụng methimazole (MMI)

Bảng 7.2: Các chiến lược thay thế cho việc sử dụng PTU

Thuốc chẹn Beta giao cảm

Thuốc chẹn beta rất hữu ích trong việc kiểm soát các triệu chứng liên quan đến cường giáp và là công cụ ban đầu quan trọng trong điều trị tất cả các dạng cường giáp, trong khi chẩn đoán được xác định và việc kiểm soát nồng độ hormone tuyến giáp đang được thiết lập. Atenolol, esmolol, propranolol, và metoprolol là những thuốc chẹn beta thường được sử dụng nhưng cũng có những loại khác. Các dạng tiêm tĩnh mạch của thuốc chẹn beta thường có sẵn. Không có nghiên cứu nào được tìm thấy so sánh hiệu quả của propranolol TM, esmolol TM, hoặc metoprolol TM ở bệnh nhân cường giáp.

Dược động học của cả esmolol TM và propranolol TM đã được nghiên cứu. Esmolol TM có thời gian bán thải là 2 phút và thời gian tác dụng là 9 phút. Propranolol TM có thời gian bán thải là 10 phút và thời gian tác dụng là 2.3 giờ. Thời gian khởi phát tác dụng của thuốc là tương tự nhau. Với diễn biến lâm sàng thay đổi nhanh chóng thường đi kèm với nhiễm độc giáp, esmolol TM có thể có lợi vì tác dụng hết nhanh chóng; tuy nhiên, cần thận trọng vì có thể xảy ra tụt huyết áp. Propranolol có tác dụng làm giảm nồng độ T3 trong huyết tương. Tuy nhiên, sự liên quan lâm sàng của điều này là không chắc chắn vì liều propranolol gây giảm T3 lớn hơn liều được sử dụng trên lâm sàng. Metoprolol có thể được dùng qua đường tĩnh mạch mỗi 4-6 giờ để kiểm soát nhịp tim và là thuốc chọn lọc beta-1, có thể có lợi ở bệnh nhân suy tim. Cuối cùng, esmolol, propranolol, và metoprolol đều là những lựa chọn khả thi trong việc kiểm soát cường giáp, với liều lượng được điều chỉnh theo huyết động của bệnh nhân.

Glucocorticoid

Glucocorticoid làm giảm sự chuyển đổi ngoại vi của thyroxine (T4) thành triiodothyronine (T3) và có thể được sử dụng để điều trị bão giáp. Khuyến nghị một liều nạp 300 mg hydrocortisone sau đó là 100 mg mỗi tám giờ. Hydrocortisone, methylprednisolone, và dexamethasone có sẵn ở dạng tiêm tĩnh mạch và một bài đánh giá về các đặc điểm của chúng được thảo luận trong chương về suy thượng thận.

I-ốt

Dung dịch bão hòa kali iodua (SSKI) và dung dịch Lugol có thể được sử dụng để điều trị nhiễm độc giáp và được chỉ định trong điều trị bão giáp. I-ốt vô cơ làm giảm giải phóng T3 và T4 đã được tạo sẵn. Năm giọt SSKI, 0.25 mL, tương đương với 191 mg I-ốt và có thể được dùng mỗi 6-8 giờ. Năm đến bảy giọt dung dịch Lugol cũng có thể được sử dụng mỗi 6-8 giờ. SSKI đã được dùng qua đường trực tràng sau khi pha loãng với 20-60 mL nước vô trùng. Không có dạng I-ốt tiêm tĩnh mạch được tiêu chuẩn hóa để điều trị bão giáp.

Suy giáp

Khi nhập viện, liệu pháp levothyroxine (LT-4) nên được tiếp tục để duy trì tình trạng bình giáp của bệnh nhân. Mọi người đều biết rằng sự hấp thu LT-4 bị suy giảm bởi thức ăn và cách lý tưởng để đảm bảo mức độ hấp thu ổn định hàng ngày là uống LT-4 khi bụng đói, ít nhất 60 phút trước khi ăn hoặc 3-4 giờ sau khi ăn. Có một số loại thuốc được biết là làm suy giảm sự hấp thu levothyroxine. Về mặt lâm sàng, điều này có thể biểu hiện bằng sự gia tăng TSH và sự phát triển của tình trạng suy giáp thực sự sau khi trước đó đã bình giáp. Các loại thuốc có thể làm giảm hấp thu LT-4 qua đường uống bao gồm canxi cacbonat, cholestyramine, nhôm hydroxit, sevelamer, raloxifene và sắt sulfat. Dữ liệu về tác động của thuốc ức chế bơm proton (PPI) đối với sự hấp thu LT-4 qua đường uống còn hỗn hợp. Nhưng, việc dùng LT-4 nên được tách biệt với bất kỳ việc dùng PPI nào vì đã có báo cáo về sự gia tăng TSH khi bắt đầu điều trị bằng PPI. Trong thời gian bệnh nhân nhập viện, LT-4 không nên được kết hợp với bất kỳ loại thuốc nào khác tại thời điểm dùng thuốc và nên được dùng khi bệnh nhân đang đói (tức là, vào buổi sáng sớm hoặc 3-4 giờ sau lần ăn uống cuối cùng).

Trái ngược với việc điều trị bệnh nhân cường giáp nhịn ăn (NPO), việc điều trị bệnh nhân suy giáp NPO đơn giản hơn. Các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân suy giáp NPO bao gồm LT-4 tiêm tĩnh mạch hoặc LT-4 ngậm dưới lưỡi (LT-4 dạng lỏng được dùng cho niêm mạc dưới lưỡi và má), hoặc tiêm LT-4 dưới da và tiêm bắp đã được báo cáo trong y văn, nhưng đây không phải là các đường dùng được phê duyệt. Các nghiên cứu dược động học của LT-4 tiêm bắp chưa được thực hiện, vì vậy rất khó để xác định xem có cần thay đổi liều lượng hay không.

Sự hấp thu của LT-4 đường uống không hoàn toàn; do đó, việc chuyển sang liều tiêm tĩnh mạch có thể khó khăn. Hiểu biết về sự hấp thu đường uống có thể giúp điều chỉnh liều LT-4 tiêm tĩnh mạch tốt hơn. Hays và Nielson (1994, xem tài liệu tham khảo đề xuất) đã phân tích sự hấp thu LT-4 ở bệnh nhân dựa trên độ tuổi. Ở những đối tượng từ 21 đến 69 tuổi, sự hấp thu LT-4 qua đường uống không khác biệt theo tuổi và là 69.3 ± 11.9%. Ở những đối tượng trên 70 tuổi, sự hấp thu LT-4 qua đường uống bị giảm ở mức 62.8 ± 13.5% với p < 0.001. Khi chuyển sang LT-4 tiêm tĩnh mạch, việc giảm liều 30% cho bệnh nhân dưới 70 tuổi và 40% ở bệnh nhân trên 70 tuổi là hợp lý. Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ khuyến nghị giảm 25% liều LT-4 ở bệnh nhân nhập viện có sự hấp thu đường ruột bị tổn hại. Nếu liệu pháp LT-4 tiêm tĩnh mạch kéo dài, việc đánh giá lại chức năng tuyến giáp có thể được chỉ định.

Levothyroxine có thể được bào chế dưới dạng lỏng và gel mềm. Dạng lỏng của LT-4 là LT-4 hòa tan trong glycerol và nước, trong khi công thức gel mềm LT-4 được hòa tan trong glycerin và nước được bao quanh bởi một lớp gelatin. Cả hai công thức đã được sử dụng để điều trị suy giáp, đặc biệt ở những bệnh nhân bị kém hấp thu. Tuy nhiên, một đánh giá gần đây cho thấy bằng chứng lâm sàng cho việc sử dụng các dạng lỏng hoặc gel mềm là yếu (xem Nagy et al. 2021 bên dưới).

Một số bệnh nhân suy giáp được điều trị bằng sự kết hợp của levothyroxine và liothyronine. Việc tiếp tục một phác đồ ngoại trú đường uống ở một bệnh nhân bình giáp có đường tiêu hóa nguyên vẹn và không bị suy giảm hấp thu là hợp lý. Liothyronine cũng có sẵn dạng tiêm tĩnh mạch và có thể được sử dụng trong điều trị hôn mê do phù niêm. Dữ liệu về liothyronine tiêm tĩnh mạch ở bệnh nhân nhập viện NPO là cực kỳ hạn chế, vì vậy sẽ hợp lý nếu tiếp tục phác đồ ngoại trú hoặc chuyển sang đơn trị liệu LT-4 với liều tăng thích hợp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Burch HB, Cooper DS. Management of graves disease: a review. JAMA. 2015;314(23):2544.
2. Carroll R, Matfin G. Review: endocrine and metabolic emergencies: thyroid storm. Ther Adv Endocrinol Metab. 2010;1(3):139-45.
3. De Leo S, Lee SY, Braverman LE. Hyperthyroidism. Lancet. 2016;388(10047):906-18.
4. Goodman LS, Brunton LL, Chabner B, Knollmann BC, editors. Goodman & Gilman’s pharmacological basis of therapeutics. 13th ed. New York: McGraw-Hill; 2017.
5. Hays MT, Nielsen KRK. Human thyroxine absorption: age effects and methodological analyses. Thyroid. 1994;4(1):55-64.
6. Hodak SP, Huang C, Clarke D, Burman KD, Jonklaas J, Janicic-Kharic N. Intravenous methimazole in the treatment of refractory hyperthyroidism. Thyroid. 2006;16(7):691-5.
7. Jongjaroenprasert W, Akarawut W, Chantasart D, Chailurkit L, Rajatanavin R. Rectal administration of propylthiouracil in hyperthyroid patients: comparison of suspension enema and suppository form. Thyroid. 2004;12(7):627-31.
8. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, Burman KD, Cappola AR, Celi FS, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the american thyroid association task force on thyroid hormone replacement. Thyroid. 2014;24(12):1670-751.
9. Liwanpo L, Hershman JM. Conditions and drugs interfering with thyroxine absorption. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009;23(6):781-92.
10. Mohr A, Kråmer I. In-use stability of diluted thiamazole (methimazole) infusion solutions in prefilled 0.9% sodium chloride infusion bags for continuous infusion. Eur J Hosp Pharm. 2022;29(3):164-8.
11. Nabil N, Miner DJ, Amatruda JM. Methimazole: an alternative route of administration. J Clin Endocrinol Metab. 1982;54(1):180-1.
12. Nagy EV, Perros P, Papini E, Katko M, Hegedüs L. New formulations of levothyroxine in the treatment of hypothyroidism: trick or treat? Thyroid. 2021;31(2):193-201.
13. Okamura Y, Shigemasa C, Tatsuhara T. Pharmacokinetics of methimazole in normal subjects and hyperthyroid patients. Endocrinol Jpn. 1985;33(5):605-15.
14. Reilly CS, Wood M, Koshakji RP, Wood AJ. Ultra-short-acting beta-blockade: a comparison with conventional beta-blockade. Clin Pharmacol Ther. 1985;38(5):579-85.
15. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, Greenlee MC, Laurberg P, Maia AL, et al. American thyroid association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid. 2016;26(10):1343-421.
16. Sachmechi I, Lucas KJ, Stonesifer LD, Ansley JF, Sack P, Celi FS, et al. Efficacy of levothyroxine sodium soft gelatin capsules in thyroidectomized patients taking proton pump inhibitors: an open-label study. Thyroid. 2023;33(12):1414-22.
17. Walter RM Jr, Bartle WR. Rectal administration of propylthiouracil in the treatment of graves’ disease. Am J Med. 1990;88(1):69–70.
18. Wiersinga WM. Propranolol and thyroid hormone metabolism. Thyroid. 1991;1(3):273–7.
19. Zweig S, Schlosser JR, Thomas SA, Levy CJ, Fleckman AM. Rectal administration of propylthiouracil in suppository form in patients with thyrotoxicosis and critical illness: case report and review of literature. Endocr Pract. 2006;12(1):43–7.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh-Việt. Chương 7