Sổ tay Tai Mũi Họng – Phẫu thuật Đầu Cổ (2026). CHƯƠNG 10. PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VÀ TÁI TẠO KHUÔN MẶT

Sổ tay Tai Mũi Họng – Phẫu thuật Đầu Cổ (Ấn bản 2026)
Handbook of Otolaryngology: Head and Neck Surgery, Third Edition
Chủ biên: David Goldenberg, Bradley J. Goldstein
Dịch và Chú giải: THS.BS. LÊ ĐÌNH SÁNG
Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website yhoclamsang.net – sachyhoc.com bởi THƯ VIỆN MEDIPHARM.

CHƯƠNG 10. PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VÀ TÁI TẠO KHUÔN MẶT
Facial Plastic and Reconstructive Surgery
Jessyka G. Lighthall
Handbook of Otolaryngology: Head and Neck Surgery, Chapter 10, 571-731

10.0 CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT (MAXILLOFACIAL TRAUMA)

10.0.1 Gãy Xương Chính Mũi (Nasal Fractures)

Biểu hiện lâm sàng của gãy xương chính mũi có thể bao gồm tiền sử chấn thương mũi kèm theo đau, phù nề, chảy máu mũi (epistaxis), thay đổi hình dáng bên ngoài của mũi, tắc nghẽn đường thở qua mũi, và bầm tím dưới ổ mắt (infraorbital ecchymosis). Chẩn đoán hình ảnh là không cần thiết để chẩn đoán gãy xương chính mũi nhưng có thể được chỉ định để loại trừ các tổn thương khác. Các biến dạng không được phát hiện ngay lập tức có thể trở nên rõ ràng khi tình trạng phù nề thuyên giảm. Điều trị có thể tiến hành ngay lập tức hoặc trì hoãn dựa trên bệnh sử, kết quả khám thực thể (physical exam), và mong muốn của bệnh nhân. Ngay cả khi can thiệp ngay lập tức được thực hiện, việc theo dõi thích hợp là cần thiết để xác định các biến dạng dai dẳng hoặc tình trạng tắc nghẽn mũi.

Dịch Tễ Học (Epidemiology)

Gãy xương chính mũi được ghi nhận là loại gãy xương vùng mặt phổ biến nhất, chiếm khoảng một nửa số trường hợp gãy xương vùng mặt. Những chấn thương này chủ yếu xảy ra ở các phân khúc dân số trẻ, hoạt động thể chất nhiều và chủ yếu ở nam giới. Cơ chế phổ biến nhất là chấn thương đụng dập (ví dụ: tai nạn, hành hung, thể thao), mặc dù những gãy xương này cũng xảy ra thông qua các chấn thương xuyên thấu và chấn thương năng lượng cao. Gãy xương chính mũi không chỉ xảy ra đơn độc mà còn thường xuyên đi kèm với các gãy xương vùng mặt rộng hơn.
Đánh Giá (Evaluation)

Cần khai thác bệnh sử chi tiết về cơ chế chấn thương, các triệu chứng của bệnh nhân, các triệu chứng cơ năng liên quan, tình trạng mũi trước chấn thương, và tiền sử sức khỏe tổng quát. Các câu hỏi thích hợp liên quan đến gãy xương chính mũi bao gồm sự hiện diện của tình trạng tắc nghẽn mũi hoặc biến dạng mũi về mặt thẩm mỹ do bệnh nhân tự cảm nhận. Sự xuất hiện của dịch chảy ra từ mũi có vị mặn hoặc kim loại (salty or metallic-tasting rhinorrhea) cũng có thể giúp sàng lọc tình trạng rò rỉ dịch não tủy (cerebrospinal fluid leak) do gãy xương mũi nghiêm trọng liên quan đến mảnh sàng (cribriform plate).
Khám thực thể (Physical examination) đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán gãy xương chính mũi và có thể thuận lợi hơn nếu mũi được làm co mạch (chống sung huyết). Quan sát bằng mắt thường, sờ nắn bằng tay, và soi mũi trước (anterior rhinoscopy) là những bước thiết yếu. Nội soi mũi có thể được thực hiện để tăng cường việc thu thập dữ liệu lâm sàng có ý nghĩa khi cần thiết (Hình 10.1).
Sau khi khám chấn thương vùng mặt khu trú để loại trừ các tổn thương đi kèm, mũi cần được kiểm tra. Sự toàn vẹn của da vùng mũi cần được đánh giá. Thường thì phù nề mũi hoặc máu từ gãy xương cấp tính sẽ hạn chế việc quan sát. Sờ nắn mũi là rất quan trọng để đưa ra chẩn đoán chính xác. Tất cả các khía cạnh của mũi cần được đánh giá. Một cách tổng thể, người khám cần xác định xem mũi có thẳng không, có sự lệch vẹo nào không, hoặc có tồn tại các biến dạng sống mũi khác không (ví dụ: biến dạng hình chữ C, biến dạng hình yên ngựa, v.v.).
Sờ nắn xương chính mũi sẽ xác định gãy tháp xương dưới dạng một mảng hay là các tổn thương vụn nát phức tạp hơn. Người khám cần đánh giá độ xoay, độ nhô, và sự nâng đỡ của đầu mũi và thành bên. Soi mũi trước bắt buộc phải được thực hiện để đánh giá tình trạng của vách ngăn. Việc xác định tình trạng vách ngăn thường bị xem nhẹ; tuy nhiên, sự đánh giá đúng mức và xử trí các tổn thương vách ngăn là thiết yếu để phục hồi chức năng và hình dáng tối ưu của mũi. Người khám cần tìm kiếm và ghi lại sự hiện diện hay vắng mặt của tụ máu vách ngăn (septal hematoma). Nếu hiện diện, nó cần được xử trí nhanh chóng và thích hợp (Hình 10.1).

Hình 10.1 Tụ máu vách ngăn (A) tụ lại giữa vạt màng sụn và sụn/xương vách ngăn. (B) Dẫn lưu ngay lập tức được thực hiện bằng cách rạch vạt màng sụn. Mũi sau đó thường được nhét bấc hoặc đặt nẹp trong mũi để ngăn ngừa tái tích tụ khối máu tụ. (Nguồn: Ziccardi VB, Braidy H. Management of nasal fractures. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2009;21:203-208, vi.)

Cần chụp ảnh, tương tự như các góc chụp được thực hiện để đánh giá phẫu thuật nâng mũi (rhinoplasty). X-quang phẳng (Planar radiographs) và chụp cắt lớp vi tính (CT) hiếm khi bổ sung thêm dữ liệu giá trị hơn so với những gì thu được qua khám thực thể và bệnh sử y khoa trừ khi nghi ngờ có tổn thương đi kèm dựa trên thăm khám (ví dụ: tăng khoảng cách hai góc mắt trong [telecanthus], lệch trục nhãn cầu [dystopia]). Tuy nhiên, nếu có phim CT, chúng có thể hữu ích trong việc xác định vectơ lực hướng ra ngoài cần thiết để tạo thuận lợi tốt nhất cho nắn chỉnh kín.

Các Lựa Chọn Điều Trị (Treatment Options)

Theo Dõi (Observation)

Nếu sự di lệch của xương chính mũi là tối thiểu, tổn thương mô mềm tối thiểu, và sự ảnh hưởng đến đường thở qua mũi là tối thiểu, việc theo dõi là phù hợp. Bệnh nhân cần được theo dõi trong vòng 1 đến 2 tuần khi phù nề đã thuyên giảm để xác nhận rằng không tồn tại biến dạng sau chấn thương nào.

Nắn Chỉnh Kín/Thao Tác Kín (Closed Manipulation)

Trong trường hợp lệch vẹo xương rõ ràng hoặc chấn thương xương chính mũi hoặc vách ngăn nghiêm trọng hơn, nắn chỉnh kín (closed reduction), có hoặc không kèm theo nẹp cố định, có thể được chỉ định. Thủ thuật này có thể được thực hiện dưới gây tê tại chỗ hoặc gây mê toàn thân, dựa trên sự ưu tiên của bệnh nhân và phẫu thuật viên. Thao tác nắn chỉnh thường được thực hiện trong những giờ đầu sau chấn thương trước khi phù nề phát triển, hoặc trong vòng 2 tuần đối với người lớn sau chấn thương trước khi xương gãy bắt đầu liền (can xương). Trong quá trình nắn chỉnh kín, xương chính mũi bị gãy và vách ngăn của bệnh nhân được di động hóa và nắn chỉnh bằng tay. Việc này có thể được hỗ trợ bằng việc sử dụng các dụng cụ cùn như cây bẩy Boies (Boies elevator) hoặc kìm Asch (Ashe forceps) (Hình 10.2A,B). Thao tác nắn chỉnh kín truyền thống được áp dụng tốt nhất ở những bệnh nhân có bán trật khớp (subluxation) hoặc di lệch thực sự của xương chính mũi mà không bị gãy vụn nát bản thân xương chính mũi. Tuy nhiên, nắn chỉnh kín có thể được thử nghiệm trong trường hợp gãy vụn nát với việc sử dụng cố định trong mũi và ngoài mũi (Hình 10.2C).

Nắn Chỉnh Mở Cải Biên Kèm Đục Xương (Modified Open Reduction with Osteotomies)

Kỹ thuật mở cải biên là một phiên bản giới hạn của kỹ thuật mở, trong đó các đường rạch trong mũi được thực hiện để đưa dụng cụ đục xương (osteotomes) vào. Những bệnh nhân này thường hưởng lợi từ việc nắn chỉnh xương chính mũi về vị trí sau khi trải qua đục xương vi phẫu hai bên (bilateral micro-osteotomies). Tương tự như thao tác kín, vị trí của vách ngăn có thể cản trở sự thành công của kỹ thuật này. Khi đó, một thủ thuật thì hai có thể cần thiết hoặc các phương pháp điều trị khác được đưa ra.

Sửa Chữa Mũi/Vách Ngăn Mở (Open Nasal/Septal Repair)

Sửa chữa mũi/vách ngăn mở đề cập đến một phương pháp tiếp cận tích cực đối với việc xử trí cấp tính các chấn thương phức tạp bằng cách sử dụng các vết rách hiện có hoặc các đường rạch bên ngoài và trong mũi. Với phương pháp này, phẫu thuật viên có thể nắn chỉnh, ghép, và cố định các thành phần giải phẫu bị gãy dưới sự quan sát trực tiếp.