Sử dụng thông khí giải phóng áp lực đường thở như một chiến lược cứu hộ ở bệnh nhân COVID-19

Omar Mahmoud, MD, Deep Patadia, MD, MPH, and James Salonia, MD

J Intensive Care Med. 2021 Jul 7 : 08850666211030899.

Published online 2021 Jul 7. doi: 10.1177/08850666211030899

Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

TÓM TẮT

Bối cảnh:

Thông khí giải phóng áp lực đường thở (APRV) là một chế độ thông khí bắt buộc gián đoạn kiểm soát áp lực được đặc trưng bởi thời gian thở vào kéo dài và áp lực đường thở trung bình cao. Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng APRV có thể cải thiện quá trình oxygen hóa và huy động phổi ở những bệnh nhân mắc Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS). Mặc dù hầu hết bệnh nhân COVID-19 đáp ứng các tiêu chuẩn của Berlin về ARDS, suy hô hấp do thiếu oxy do COVID-19 có thể khác với ARDS truyền thống vì bệnh nhân thường có biểu hiện giảm oxy máu nặng, kháng trị và có sự thay đổi đáng kể trong độ giãn nở hệ thống hô hấp. Cho đến nay, không có nghiên cứu nào điều tra APRV trên quần thể bệnh nhân này đã được công bố. Mục đích của nghiên cứu này là đánh giá hiệu quả của APRV như một phương thức thông khí cứu nguy ở những bệnh nhân bị bệnh nặng được chẩn đoán mắc COVID-19 và giảm oxy máu kháng trị.

Phương pháp:

Chúng tôi đã tiến hành phân tích hồi cứu những bệnh nhân nhập viện COVID-19 yêu cầu thở máy xâm nhập, những người được điều trị bằng thử nghiệm APRV đối với tình trạng giảm oxy máu kháng trị. PaO₂/F_IO₂ (P/F ratio), tỷ lệ thông khí và đầu ra thông khí trước và trong APRV được so sánh.

Kết quả:

APRV cải thiện đáng kể tỷ lệ P/F và giảm yêu cầu F_IO₂. PaCO₂ và tỷ lệ thông khí cũng được cải thiện. Có sự gia tăng thể tích khí lưu thông trên trọng lượng cơ thể dự đoán trong APRV và giảm tổng thông khí trong phút. Trên phân tích đa biến, tỷ số hít vào thở ra (I:E) và áp lực đường thở cao hơn có liên quan đến sự cải thiện nhiều hơn tỷ số P/F.

Kết luận:

APRV có thể cải thiện quá trình oxy hóa, thông khí phế nang và thanh thải CO₂ ở những bệnh nhân bị COVID-19 và giảm oxy máu kháng trị. Những tác động này rõ ràng hơn khi áp lực đường thở và thời gian thở vào cao hơn.

GIỚI THIỆU

Bệnh Coronavirus mới 2019 (COVID-19) do coronavirus 2 (SARS-CoV-2) gây ra hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng đã trở thành tình trạng khẩn cấp về y tế toàn cầu và tạo ra những thách thức chưa từng có đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe trên toàn thế giới. Tính đến tháng 3 năm 2021, căn bệnh này là nguyên nhân của 120 triệu ca nhiễm trùng và đã dẫn đến 2,7 triệu ca tử vong trên toàn thế giới. Khi được đưa vào phòng chăm sóc đặc biệt (ICU), bệnh nhân thường yêu cầu mức độ chăm sóc cao, phức tạp do giảm oxy máu nghiêm trọng và nguy cơ tử vong cao. Một phân tích tổng hợp gần đây ước tính tỷ lệ tử vong là 41,6% ở những bệnh nhân mắc COVID-19 được đưa vào phòng chăm sóc đặc biệt (ICU).¹

Thông khí giải phóng áp lực đường thở (APRV) là phương thức thông khí được đặc trưng bởi việc áp dụng áp lực đường thở dương liên tục (P_high) được duy trì trong một thời gian thở ra đặt trước (T_high) và giảm áp ngắt quãng đến mức áp lực thấp hơn (P_low) để có thời gian thở ra ngắn hơn (T_low). Thông khí theo tỷ lệ nghịch tạo điều kiện thuận lợi cho việc huy động phổi, tăng khả năng độ giãn nở của hệ hô hấp và cải thiện quá trình trao đổi khí và oxy hóa khi so sánh với chiến lược thông khí không theo tỷ lệ nghịch truyền thống.² Tuy nhiên, việc thiếu các quy trình chuẩn hóa và sự khan hiếm bằng chứng lâm sàng từ các nghiên cứu tiền cứu đã khiến APRV trở thành một phương thức thông khí không thường xuyên được sử dụng, chủ yếu được sử dụng như một chiến lược thông khí cấp cứu ở những bệnh nhân bị giảm oxy máu kháng trị và hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS).

Mặc dù hầu hết bệnh nhân có COVID-19 đáp ứng các tiêu chuẩn của Berlin về ARDS, hội chứng lâm sàng này về cơ bản khác với ARDS truyền thống vì bệnh nhân thường có biểu hiện giảm oxy máu nặng, kháng trị và có sự thay đổi đáng kể trong độ giãn nở hệ thống hô hấp.³ Do đó, vẫn chưa rõ liệu các chiến lược cấp cứu được thực hiện trong ARDS có vai trò trong suy hô hấp cấp giảm oxy máu do COVID-19 hay không.

Mục đích của nghiên cứu này là đánh giá hiệu quả của APRV như một phương thức thông khí cứu nguy cho tình trạng giảm oxy máu kháng trị ở bệnh nhân COVID-19.

NGUYÊN LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP

Hệ thống Y tế Mount Sinai là một mạng lưới tích hợp gồm 8 bệnh viện, phục vụ một lượng lớn và đa dạng dân số trong khu vực đô thị New York. Nghiên cứu là một phân tích hồi cứu của những bệnh nhân bị COVID-19 và suy hô hấp được đưa vào phòng chăm sóc đặc biệt tại Hệ thống Y tế Mount Sinai từ ngày 1 tháng 1 đến ngày 30 tháng 6 năm 2020. Chúng tôi đã xem xét hệ thống hồ sơ y tế bệnh viện của mình để xác định những bệnh nhân ít nhất 18 tuổi, có PCR SARS-CoV-2 dương tính từ tăm bông mũi họng và được đặt nội khí quản và thở máy xâm nhập vì suy hô hấp cấp.

Chúng tôi đưa vào những bệnh nhân phát triển chứng giảm oxy máu kháng trị, được định nghĩa là tỷ lệ P/F nhỏ hơn 200 khi được hỗ trợ với PEEP là 5 cm H₂O hoặc cao hơn và F_IO₂ ít nhất 70%, được chuyển sang APRV như một chiến lược thở máy thay thế trong tối thiểu 8 giờ. Cài đặt APRV có thể thay đổi và theo quyết định của bác sĩ hành nghề. Các thiết lập và đầu ra thông khí và phân tích khí máu động mạch (ABG) trong vòng 6 giờ trước và trong APRV đã được ghi lại. Chúng tôi loại trừ những bệnh nhân có bằng chứng phù phổi do tim, những bệnh nhân được điều trị bằng oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO), và những bệnh nhân thở máy dưới 24 giờ.

Chúng tôi đã thu thập dữ liệu về nhân khẩu học của bệnh nhân, các dấu hiệu sinh tồn, việc sử dụng kháng sinh, corticosteroid, thuốc chống đông máu, thuốc giãn mạch phổi, chất ngăn chặn cơ thần kinh (NMBA) và định vị nằm sấp. Tỷ số P/F trước và trong APRV được so sánh để xác định tác động của APRV đối với quá trình oxy hóa.

Vì carbon dioxide cuối thở ra (ETCO2) chỉ được ghi nhận ở 17 bệnh nhân, chúng tôi sử dụng tỷ lệ thông khí như một đại diện của tỷ lệ khoảng chết, như được mô tả bởi các tác giả khác.⁴ Chúng tôi so sánh tỷ lệ thông khí trước và trong APRV để nghiên cứu ảnh hưởng của APRV đối với khoảng chết phế nang và thanh thải carbon dioxide (CO₂).

Thời gian hít vào và thở ra cho APRV không có trong cơ sở dữ liệu của chúng tôi và chỉ có tỷ lệ thời gian hít vào và thở ra (tỷ lệ I:E) mới được sử dụng trong phân tích của chúng tôi.

Áp lực cao nguyên không được ghi lại thường xuyên trong hệ thống hồ sơ y tế của chúng tôi và do đó không thể xác định được mức độ độ giãn nở tĩnh trước và trong khi thử nghiệm APRV. Thay vào đó, độ giãn nở động đã được sử dụng để đánh giá tác động của APRV đối với sự độ giãn nở của hệ thống hô hấp.

Thử nghiệm Shapiro-Wilk được sử dụng để kiểm tra phân phối chuẩn. Dữ liệu tham số được báo cáo dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn trong khi dữ liệu phi tham số được trình bày dưới dạng phạm vi trung vị và liên phần tư (IQR). Kiểm tra t-test của Student và kiểm tra xếp hạng có chữ ký của Wilcoxon được sử dụng để so sánh dữ liệu tham số và phi tham số, tương ứng. Phân tích đa biến được sử dụng để nghiên cứu mối tương quan giữa tỷ lệ thời gian thở vào và thở ra (I: E), áp lực đường thở và sự thay đổi tỷ lệ P/F. Tất cả các phân tích thống kê được thực hiện bằng phần mềm STATA. Giá trị P từ 0,05 trở xuống được coi là có ý nghĩa thống kê.

Đề cương nghiên cứu đã được phê duyệt bởi Hội đồng Đánh giá Tổ chức và Ủy ban Đánh giá COVID-19 của Trường Y Icahn tại Mount Sinai và việc từ bỏ sự đồng ý đã được thông báo.