Tâm thần học Nghiện chất. CHƯƠNG 6. RỐI LOẠN SỬ DỤNG OPIOID

Tâm thần học nghiện chất – Hướng dẫn ôn thi Hội đồng toàn diện.
Addiction Psychiatric Medicine, A Comprehensive Board Review – First Edition. Nhà xuất bản ELSEVIER, 2023
Tác giả: Héctor Colón-Rivera, Elie G. Aoun, Leila M. Vaezazizi. Dịch và chú giải: Bs Lê Đình Sáng.
Xuất bản trực tuyến trên các website yhoclamsang.net và sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM

CHƯƠNG 6. RỐI LOẠN SỬ DỤNG OPIOID

Opioid Use Disorder
Hector Colon-Rivera
Addiction Psychiatric Medicine, Chapter 06, 57-66

TÓM TẮT LỊCH SỬ CỦA ĐẠI DỊCH OPIOID HIỆN NAY

Bắt đầu từ đầu những năm 1800, việc sử dụng thuốc phiện và morphine trở nên phổ biến; các loại “thuốc độc quyền” (patent medicines) có chứa chất dạng thuốc phiện (opiate) được tiếp thị mạnh mẽ cho một số tình trạng bệnh lý, đặc biệt là hướng tới đối tượng phụ nữ. Việc kê đơn morphine đạt đỉnh điểm vào năm 1890, và vào năm 1898, hãng Bayer bắt đầu tiếp thị heroin như một phương pháp điều trị chứng nghiện morphine. Năm 1914, những thay đổi trong chính sách đối nội và đối ngoại, một phần do sự thúc đẩy của các cuộc Chiến tranh Thuốc phiện ở Trung Quốc, đã dẫn đến việc thông qua Đạo luật Harrison (được thảo luận trong Chương 12). Đạo luật này cấm các bác sĩ kê đơn opioid để điều trị Rối loạn sử dụng opioid (Opioid use disorder – OUD) và coi mọi hình thức sử dụng heroin cho mục đích y tế là bất hợp pháp.

Đại dịch opioid hiện nay không phải là lần đầu tiên trong lịch sử của quốc gia này. Nguồn gốc của cuộc khủng hoảng opioid hiện tại bắt đầu từ những năm 1990, khi việc kê đơn opioid được mở rộng mạnh mẽ cùng với hoạt động tiếp thị dược phẩm quảng bá các thuốc này là “ít gây nghiện”. Việc kê đơn opioid đạt đến đỉnh điểm vào năm 2010 khi có một con số đáng kinh ngạc là 81 đơn thuốc opioid cho mỗi 100 người. Các yếu tố nguyên nhân khác dẫn đến đại dịch opioid hiện nay bao gồm sự suy giảm các cơ hội kinh tế và sự gia tăng tình trạng đau khổ về tâm lý do người dân tự báo cáo. Do tỷ lệ đáng báo động của các ca tử vong do quá liều liên quan đến opioid, Hoa Kỳ đã ban bố tình trạng khẩn cấp về y tế công cộng vì đại dịch opioid vào năm 2017.

Một yếu tố quan trọng trong đại dịch opioid hiện nay là sự thay đổi trong thực hành lâm sàng đối với việc điều trị đau (xem Chương 11). Điều trị đau mạn tính đã trở thành một trọng tâm nghiên cứu quan trọng, đặc biệt là đau do ung thư. Một số bài báo và các nghiên cứu hồi cứu quy mô nhỏ đã được lưu truyền rộng rãi nhằm ủng hộ cho tuyên bố rằng việc điều trị đau mạn tính bằng opioid hiếm khi dẫn đến sự phát triển của một rối loạn sử dụng chất. Năm 1995, Hiệp hội Đau Hoa Kỳ (American Pain Society) đã phát động một chiến dịch nhằm tiêu chuẩn hóa việc điều trị các triệu chứng đau và thúc đẩy việc coi tình trạng đau là “dấu hiệu sinh tồn thứ năm”. Liên đoàn các Hội đồng Y khoa Tiểu bang (Federation of State Medical Boards), Cơ quan Thực thi Chống Ma túy (Drug Enforcement Agency), và Ủy ban Thẩm định chất lượng (Joint Commission) cũng ban hành các tuyên bố thúc đẩy việc đánh giá đau và điều trị giảm đau. Các bác sĩ hiện nay bị áp lực phải cung cấp các phương pháp kiểm soát đau tích cực, bởi vì ban quản trị các bệnh viện cũng đang chịu áp lực phải đánh giá và điều trị đau để nhận được các quỹ tài trợ chăm sóc sức khỏe của liên bang. Bắt đầu từ năm 1996, OxyContin, một loại oxycodone giải phóng kéo dài, đã được ngành công nghiệp dược phẩm tiếp thị rầm rộ và việc sử dụng nó để điều trị đau mạn tính không do ung thư đã tăng vọt. Hoa Kỳ sau đó đã chứng kiến sự gia tăng bất thường trong việc kê đơn và tiêu thụ các loại thuốc opioid.

DỊCH TỄ HỌC SỬ DỤNG OPIOID

Các sự kiện chính cần nhớ:

• Tỷ lệ quá liều ma túy đã tăng hơn gấp ba lần từ năm 1999 đến năm 2017, từ 6,1 trên 100.000 dân số chuẩn (standard population) lên 21,7.
• Năm 2017, quá liều ma túy là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do tai nạn ở những người từ 15 đến 64 tuổi.
• Năm 2018, tỷ lệ hiện mắc (prevalence) của việc sử dụng ma túy bất hợp pháp trong năm qua từ các loại thuốc giảm đau kê đơn ở những người từ 12 tuổi trở lên là 3,6%; đây là loại ma túy được sử dụng phổ biến thứ hai sau cần sa. Ở những người từ 12 tuổi trở lên, có 2,1% đã từng sử dụng heroin tại một thời điểm nào đó trong đời.
• Tỷ lệ quá liều từ opioid tổng hợp (bao gồm fentanyl và các chất tương tự của nó) vào năm 2019 cao gấp 12 lần so với năm 2013. Giữa năm 2018 và 2019, số ca tử vong do quá liều từ opioid tổng hợp đã tăng 16%.
• Gần một nửa số người đang được điều trị bằng opioid mạn tính đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán đối với OUD.
• Tuổi tác: Độ tuổi trung bình sử dụng heroin lần đầu tiên là vào đầu những năm 20 tuổi, trong đó nhóm tuổi từ 25 đến 34 trải qua số ca tử vong do quá liều opioid nhiều nhất vào năm 2019.
• Giới tính: Mặc dù phụ nữ được kê đơn thuốc opioid thường xuyên hơn nam giới, nam giới lại có nguy cơ lạm dụng opioid kê đơn cao gấp 1,5 lần và nguy cơ sử dụng heroin cao gấp 3 lần. Từ năm 1999 đến năm 2010, tình trạng quá liều từ thuốc opioid kê đơn đã tăng 4 lần ở phụ nữ và hơn 2 lần ở nam giới; tuy nhiên, nam giới vẫn có nhiều khả năng tử vong do quá liều opioid kê đơn hơn.
• Chủng tộc: Trong số các nhóm chủng tộc/sắc tộc, tỷ lệ quá liều opioid cao nhất là ở Người Mỹ bản địa và Người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha. Khoảng 90% số người mới sử dụng heroin trong thập kỷ qua là Người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha.
• Địa lý: Từ năm 1999 đến 2015, mặc dù tỷ lệ quá liều ma túy lớn nhất xảy ra ở các khu vực đô thị, tốc độ gia tăng số ca tử vong do quá liều lại lớn nhất ở các khu vực phi đô thị (phi đô thị: 325%; đô thị: 198%).

CÁC QUY ĐỊNH, CHÍNH SÁCH VÀ HƯỚNG DẪN CHÍNH

Đạo Luật Điều Trị Nghiện Chất Dạng Thuốc Phiện Năm 1974 Đạo luật này hợp pháp hóa và quy định việc sử dụng methadone để điều trị OUD, đồng thời tuyên bố rằng nó phải được cấp phát tại các chương trình điều trị opioid (Opioid treatment programs – OTPs) đã đăng ký với Cơ quan Thực thi Chống Ma túy, Cục Quản lý Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần và Lạm dụng Chất gây nghiện liên bang (SAMHSA), và cơ quan quản lý methadone của tiểu bang sở tại.

Đạo Luật Điều Trị Nghiện Ma Túy Năm 2000 (DATA 2000) DATA 2000 cho phép các bác sĩ đáp ứng đủ điều kiện được quyền điều trị cho tối đa 30 bệnh nhân mắc OUD tại một cơ sở phòng khám ngoại trú (office-based setting) bằng buprenorphine. Trước khi ban hành DATA 2000, việc sử dụng các loại thuốc opioid để điều trị OUD chỉ được cho phép tại các chương trình điều trị được liên bang phê duyệt, chẳng hạn như phòng khám methadone. DATA 2000 yêu cầu người kê đơn phải hoàn thành một khóa đào tạo kéo dài 8 giờ để nhận được giấy phép đặc biệt X-waiver nhằm kê đơn buprenorphine cho OUD.

Đạo Luật Bảo Vệ Người Tiêu Dùng Hiệu Thuốc Trực Tuyến Ryan Haight Năm 2008 Cơ quan Thực thi Chống Ma túy chịu trách nhiệm thực thi và áp dụng đạo luật này. Theo đạo luật, một chuyên gia y tế không được phép kê đơn một chất kiểm soát mà không trực tiếp thăm khám cho bệnh nhân đó. Yêu cầu thăm khám trực tiếp này đã được miễn trừ cho đến cuối năm 2021 do đại dịch COVID-19 nhằm tạo điều kiện cho việc tiếp tục điều trị các bệnh nhân mắc OUD.

Đạo Luật Phục Hồi Và Gây Nghiện Toàn Diện (CARA) Năm 2016 Đạo luật này được ký thành luật nhằm đối phó với cuộc khủng hoảng opioid. Đạo luật phân bổ các khoản tài trợ cho việc mở rộng các chương trình phòng ngừa và điều trị, đặc biệt là các phương pháp điều trị OUD dựa trên bằng chứng. Đạo luật tạm thời ủy quyền cho các điều dưỡng thực hành (nurse practitioners) và trợ lý bác sĩ (physician assistants) được đào tạo và cấp phép để kê đơn buprenorphine.

Đạo Luật Hỗ Trợ Bệnh Nhân Và Cộng Đồng Năm 2018 (Đạo Luật SUPPORT) Đạo Luật Ngăn ngừa Rối loạn Sử dụng Chất Thúc đẩy Phục hồi và Điều trị Opioid cho Bệnh nhân và Cộng đồng (SUPPORT) mở rộng khả năng điều trị lên tới 100 bệnh nhân (từ 30 bệnh nhân theo DATA 2000) trong năm đầu tiên nhận được giấy phép nếu người hành nghề đáp ứng một trong hai điều kiện sau: người hành nghề có chứng chỉ chuyên khoa về y học nghiện chất hoặc tâm thần học nghiện chất, và người hành nghề cung cấp phương pháp điều trị có hỗ trợ bằng thuốc tại một cơ sở hành nghề đủ điều kiện theo đạo luật.

Hướng Dẫn Liên Bang Cho Các Chương Trình Điều Trị Opioid (OTP) Các OTP cấp phát các chất đồng vận opioid ngay tại cơ sở để điều trị OUD và cung cấp một số dịch vụ y tế cũng như tâm lý xã hội khác. Các OTP được yêu cầu phải tuân theo các tiêu chuẩn liên bang như được phác thảo trong Tiêu đề 42 của Bộ luật Quy định Liên bang Phần 8 (42 CFR § 8). Naltrexone, một chất đối kháng opioid được sử dụng để điều trị OUD, có thể được cung cấp tại một OTP và nó không phải tuân theo các quy định tương tự như methadone hay buprenorphine. Việc chứng nhận các chương trình này do SAMHSA giám sát.

Các Chương Trình Giám Sát Thuốc Kê Đơn Các chương trình giám sát thuốc kê đơn (Prescription drug monitoring programs – PDMPs) là các cơ sở dữ liệu điện tử theo dõi các đơn thuốc có chứa chất kiểm soát tại một tiểu bang trong thời gian thực. Các nhà thuốc phải báo cáo cho PDMP mỗi khi một đơn thuốc cho một chất kiểm soát được cấp phát cho bệnh nhân. Một số tiểu bang có các chính sách yêu cầu người cung cấp dịch vụ y tế phải kiểm tra PDMP của tiểu bang trước khi kê đơn các chất kiểm soát.

Các PDMP cho phép bộ y tế của các tiểu bang hiểu rõ hơn về hành vi của bác sĩ và bệnh nhân, đồng thời đánh giá các biện pháp can thiệp nhằm làm giảm việc kê đơn không phù hợp đối với các chất kiểm soát.

DƯỢC LÝ HỌC OPIOID

Trong phần này, chúng tôi xem xét dược lý học của các thuốc opioid được sử dụng để điều trị đau. Một lưu ý về thuật ngữ: mặc dù có sự khác biệt, hai thuật ngữ “opioid” và “opiate” (chất dạng thuốc phiện) thường được sử dụng thay thế cho nhau. “Opiate” đề cập cụ thể đến các opioid tự nhiên hoặc bán tổng hợp có nguồn gốc từ cây thuốc phiện, bao gồm thuốc phiện, morphine, heroin, và codeine. “Opioid” đề cập đến tất cả các phân tử tự nhiên, tổng hợp, hoặc bán tổng hợp, chẳng hạn như hydrocodone, fentanyl, và methadone tác động lên các thụ thể opioid. Các phân tử tổng hợp và bán tổng hợp, chẳng hạn như oxycodone, hydrocodone, hydromorphone, methadone, tramadol, và fentanyl, không được tìm thấy trong tự nhiên.