Tâm thần học Nghiện chất. CHƯƠNG 7. THUỐC LÁ VÀ CÁC SẢN PHẨM NICOTINE KHÁC

Tâm thần học nghiện chất – Hướng dẫn ôn thi Hội đồng toàn diện.
Addiction Psychiatric Medicine, A Comprehensive Board Review – First Edition. Nhà xuất bản ELSEVIER, 2023
Tác giả: Héctor Colón-Rivera, Elie G. Aoun, Leila M. Vaezazizi. Dịch và chú giải: Bs Lê Đình Sáng.
Xuất bản trực tuyến trên các website yhoclamsang.net và sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM

CHƯƠNG 7. THUỐC LÁ VÀ CÁC SẢN PHẨM NICOTINE KHÁC

Tobacco and Other Nicotine Products
Hector Colon-Rivera
Addiction Psychiatric Medicine, Chapter 7, 67-72

DƯỢC LÝ HỌC NICOTINE

Cấu Trúc Hóa Học Và Cơ Chế Hoạt Động Của Nicotine

Phân tử nicotine là một alkaloid amin bậc ba với các vòng pyridine và pyrrolidine, và nó tồn tại dưới hai dạng đồng phân quang học (enantiomeric forms). Dạng đồng phân S là một chất đồng vận (agonist) mạnh hơn tại thụ thể nicotinic acetylcholine khi so sánh với dạng đồng phân R. Các thụ thể nicotinic acetylcholine là các kênh ion mở bằng phối tử (ligand-gated ion channels), hướng ion (ionotropic) được tìm thấy trên khắp hệ thần kinh trung ương và ngoại biên. Với tư cách là một chất đồng vận thụ thể nicotinic, nicotine kích hoạt các tế bào thần kinh dopaminergic ở vùng trần bụng (ventral tegmental area) trong hệ thống dopamine viền-não giữa (mesolimbic dopamine system) và các tế bào thần kinh glutamatergic chi phối các tế bào thần kinh dopamine vùng trần bụng. Nicotine cũng có thể gián tiếp kích hoạt các con đường opioid nội sinh.

Nicotine hoạt động như một chất kích thích ở liều thấp và một thuốc an thần ở liều cao hơn. Nó gây co mạch, tăng huyết áp, tăng lưu lượng máu não, nhịp tim nhanh, giảm thèm ăn, và giãn cơ vân. Do đó, các chất đồng vận nicotinic đã được phát hiện là giúp cải thiện hiệu suất trong các bài tập về sự chú ý và trí nhớ (Bảng 7.1). Nicotine đã được nghiên cứu về các tác dụng trong việc tăng cường nhận thức ở những bệnh nhân mắc một số loại sa sút trí tuệ (dementia), loạn thần (psychoses), và các rối loạn giảm chú ý (attention deficit disorders).

Dược Lý Học Nicotine

• Sự hấp thu nicotine qua niêm mạc phụ thuộc vào độ pH và được đánh dấu bằng sự giảm hấp thu trong môi trường có độ pH thấp hơn, mang tính axit hơn.
• Nicotine dạng hít đi tới não trong vòng 20 giây.
• Nicotine được chuyển hóa chủ yếu ở gan thông qua CYP2A6 thành cotinine (và ở một mức độ ít hơn tại phổi và não).
• Thời gian bán thải của nicotine là khoảng 2 giờ. Ngược lại, chất chuyển hóa cotinine có thời gian bán thải là 16 giờ. Do có thời gian bán thải dài hơn, cotinine hữu ích hơn khi được dùng làm một dấu ấn sinh học (biomarker) cho việc sử dụng nicotine.
• Những cá nhân gốc Phi và gốc Hoa chuyển hóa nicotine với tốc độ chậm hơn so với Người da trắng do tỷ lệ hiện mắc cao hơn của các alen CYP2A6 giảm hoạt động (hypoactive CYP2A6 alleles).
• Phụ nữ và những người dùng estrogen ngoại sinh là những người chuyển hóa nicotine nhanh hơn do nồng độ estrogen cao hơn, chất này làm cảm ứng CYP2A6. Đồng thời, việc hút thuốc lá có thể làm giảm hiệu quả của estrogen và khả năng của estrogen trong việc ngăn ngừa loãng xương cũng như bệnh tim mạch.
• Các chất cảm ứng CYP2A6 như estrogen, phenobarbital, và rifampicin làm tăng tốc độ chuyển hóa nicotine.
• Người lớn tuổi chuyển hóa nicotine chậm hơn do sự suy giảm hoạt động của CYP2A6.
• Các hydrocarbon thơm đa vòng (polycyclic aromatic hydrocarbons) trong khói thuốc lá được cho là nguyên nhân gây ra sự cảm ứng của isoenzyme CYP1A2, có khả năng ảnh hưởng đến nồng độ trong huyết tương của các loại thuốc được chuyển hóa bởi isoenzyme này. Hoạt động của CYP1A2 cao hơn ở những người hút thuốc lá nặng so với những người không hút thuốc, và việc bỏ thuốc có thể bình thường hóa hoạt động của CYP1A2. Những cá nhân sử dụng các sản phẩm thay thế nicotine sẽ không gặp phải sự thay đổi trong hoạt động của CYP1A2.

Bảng 7.1. Tác Dụng Của Nicotine Thông Qua Các Thụ Thể Dẫn Truyền Thần Kinh

Các Chất Phụ Gia Của Sản Phẩm Nicotine

• Phần lớn các hậu quả bất lợi về mặt y khoa của nicotine là do các chất phụ gia và hợp chất khác gây ra. Hãy ghi nhớ rằng mặc dù nicotine là thành phần gây nghiện của thuốc lá, nó chưa được phát hiện là một chất gây ung thư (carcinogenic). Một điếu thuốc lá chứa khoảng 1 mg nicotine cũng như 7.000 hóa chất khác, bao gồm các chất gây ung thư đã được biết đến như nitrosamine, hydrocarbon thơm đa vòng, và nhiều chất khác.
• Beta-carotene, vitamin E, và alpha-tocopherol được thêm vào dưới vai trò là các chất chống oxy hóa nhằm chống lại các tác động gây ung thư trong một số sản phẩm thuốc lá.
• Menthol được thêm vào để cung cấp hoạt tính gây tê và làm cho thuốc lá bớt gắt hơn khi hút, mặc dù chúng không an toàn hơn thuốc lá thông thường và thực tế có thể còn gây nghiện hơn. Nó có thể ức chế CYP2A6, làm giảm quá trình chuyển hóa nicotine. Thuốc lá vị menthol gần đây đã bị cấm bởi Liên minh Châu Âu và Vương quốc Anh.
• Eucalyptol là một chất phụ gia kháng khuẩn được cho là làm tăng độ thanh thải nhầy-lông chuyển (mucociliary clearance) đối với một số hóa chất trong thuốc lá, bảo vệ phổi khỏi sự phơi nhiễm thuốc lá.

DỊCH TỄ HỌC CỦA RỐI LOẠN SỬ DỤNG THUỐC LÁ

• Hơn một phần năm số người từng thử nghiệm với thuốc lá sẽ đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán đối với rối loạn sử dụng nicotine và thuốc lá trong cuộc đời của họ.
• Những cá nhân có tình trạng kinh tế xã hội thấp, các quần thể bản địa, những người mắc bệnh lý tâm thần nghiêm trọng, người vô gia cư, tù nhân, và giới trẻ là những đối tượng dễ bị tổn thương hơn trước các hành vi hút thuốc lá nguy hiểm.
• Rối loạn sử dụng nicotine đã được phát hiện có mối tương quan với rối loạn sử dụng rượu.

Sử Dụng Nicotine Và Phụ Nữ

• Thuốc lá là một yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được đối với bệnh tim mạch và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở phụ nữ tại Hoa Kỳ.
• Hút thuốc lá là nguyên nhân trực tiếp gây ra bốn trong số năm ca tử vong do ung thư phổi ở phụ nữ tại Hoa Kỳ.
• Phụ nữ hút thuốc lá có nguy cơ tử vong cao gấp 20 lần do các tình trạng bệnh lý hô hấp mạn tính.
• Tác dụng kháng estrogen (antiestrogen) của thuốc lá có thể gây ra mãn kinh sớm và làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch cũng như gãy xương.
• Hút thuốc lá ở phụ nữ mãn kinh gây suy giảm mật độ xương.
• Phụ nữ hút thuốc lá có nguy cơ gãy xương hông cao hơn.
• Nồng độ nicotine trong sữa mẹ có thể cao gấp hai lần so với nồng độ trong máu ở những phụ nữ đang cho con bú.

Khói Thuốc Thụ Động

• Nhiều hóa chất mà người hút thuốc trực tiếp hít vào cũng được tìm thấy trong khói thuốc thụ động (secondhand smoke).
• Khói thuốc thụ động có liên quan đến tử vong sớm ở những người không hút thuốc.
• Theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC), phơi nhiễm với khói thuốc thụ động làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch và đột quỵ lên hơn 20%.
• Sự phơi nhiễm khói thuốc thụ động trong thời kỳ mang thai có liên quan đến trẻ nhẹ cân khi sinh, sinh non, sẩy thai tự nhiên, và các kết cục thai kỳ bất lợi khác.
• Trẻ sơ sinh phơi nhiễm với khói thuốc thụ động có nguy cơ cao hơn mắc hội chứng tử vong đột ngột ở trẻ sơ sinh (sudden infant death syndrome).
• Trẻ em phơi nhiễm với khói thuốc thụ động có nguy cơ cao hơn mắc bệnh hen suyễn, viêm phế quản, viêm phổi, và nhiễm trùng tai.

Rối Loạn Sử Dụng Thuốc Lá

Chẩn đoán rối loạn sử dụng thuốc lá được đưa ra cho một người có một hình mẫu sử dụng có vấn đề đối với các sản phẩm nicotine. Nó dẫn đến việc không thể giảm lượng tiêu thụ, cảm giác thèm muốn sử dụng các sản phẩm chứa nicotine, tiếp tục sử dụng nicotine bất chấp các hậu quả bất lợi, và cần phải sử dụng lượng nicotine ngày càng tăng để đạt được hiệu ứng mong muốn. Theo Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê các Rối loạn Tâm thần, Phiên bản thứ 5 (DSM-5) của Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ, chẩn đoán rối loạn sử dụng thuốc lá được thiết lập dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán được liệt kê trong Chương 1. Các triệu chứng cai nicotine bao gồm lo âu, cáu gắt, giảm sự tập trung, bồn chồn, mất ngủ, nhịp tim giảm, và khí sắc trầm cảm.