Tăng áp phổi: Sinh lý bệnh, chẩn đoán và điều trị

Mục tiêu học tập:

1. Xác định tăng áp phổi (TAP) và các thông số huyết động của nó
2. Mô tả dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ của TAP
3. Hiểu được sinh lý bệnh và phân loại TAP
4. Nhận biết biểu hiện lâm sàng và phương pháp chẩn đoán TAP
5. Áp dụng chiến lược quản lý dựa trên bằng chứng cho các loại TAP khác nhau
6. Thảo luận về tiên lượng và kết quả lâu dài của TAP

I. Tổng quan

A. Định nghĩa

Tăng áp phổi (TAP) là một tình trạng phức tạp và tiến triển được đặc trưng bởi huyết áp tăng cao trong động mạch phổi. Các động mạch phổi có nhiệm vụ vận chuyển máu đã khử oxy từ bên phải tim đến phổi để cung cấp oxy. Trong TAP, áp lực tăng lên trong các động mạch này dẫn đến khối lượng công việc tăng lên ở tâm thất phải, cuối cùng có thể dẫn đến suy tâm thất phải và tử vong sớm.

B. Các thông số huyết động và tiêu chuẩn chẩn đoán

TAP được định nghĩa là áp lực động mạch phổi trung bình (mPAP) ≥25 mmHg khi nghỉ ngơi, được đo bằng thông tim phải (RHC). Thủ tục xâm lấn này vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TAP. Các thông số huyết động khác rất quan trọng trong việc đánh giá TAP bao gồm:

1. Sức cản mạch máu phổi (PVR): Được tính bằng (mPAP – áp lực động mạch phổi bít [PAWP]) / cung lượng tim (CO). PVR >3 đơn vị Gỗ (WU) được coi là bất thường.
2. Áp lực động mạch phổi bít (PAWP): Áp lực thay thế cho áp lực nhĩ trái. Cần có PAWP 15 mmHg để chẩn đoán TAP tiền mao mạch, bao gồm tăng áp lực động mạch phổi (PAH), TAP do bệnh phổi và tăng áp phổi do huyết khối mạn tính (CTEPH).
3. Cung lượng tim (CO): Đo bằng phương pháp pha loãng nhiệt hoặc Fick trong RHC. CO giảm cho thấy rối loạn chức năng thất phải.

II. Dịch tễ học và các yếu tố rủi ro

A. Tỷ lệ mắc và tỷ lệ hiện mắc

Tỷ lệ mắc và tỷ lệ hiện mắc trên toàn cầu của TAP khác nhau tùy thuộc vào phân nhóm cụ thể và nguyên nhân cơ bản. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc TAP được điều chỉnh theo độ tuổi và giới tính được ước tính là 12,4 trường hợp trên 100.000 người-năm, với tỷ lệ hiện mắc là 109,4 trường hợp trên 100.000 cá nhân. Tỷ lệ TAP tăng theo độ tuổi và ở nữ cao hơn nam.

B. Tuổi tác, giới tính và phân bố địa lý

TAP có thể ảnh hưởng đến mọi người ở mọi lứa tuổi, từ trẻ sơ sinh đến người già. Tuy nhiên, độ tuổi chẩn đoán khác nhau tùy thuộc vào loại phụ cụ thể của TAP. Ví dụ, PAH vô căn (IPAH) có độ tuổi chẩn đoán trung bình là 50-65 tuổi, trong khi TAP liên quan đến bệnh tim bẩm sinh thường được chẩn đoán ở thời thơ ấu hoặc tuổi trưởng thành sớm.

Phụ nữ thường bị ảnh hưởng bởi PAH nhiều hơn nam giới, với tỷ lệ nữ/nam xấp xỉ 4:1. Sự khác biệt giới tính này ít rõ rệt hơn ở các dạng TAP khác, chẳng hạn như TAP do bệnh tim trái hoặc bệnh phổi.

Sự phân bố địa lý của TAP bị ảnh hưởng bởi mức độ phổ biến của các yếu tố rủi ro và các tình trạng liên quan ở các khu vực khác nhau. Ví dụ, TAP liên quan đến nhiễm HIV phổ biến hơn ở châu Phi cận Sahara, trong khi TAP liên quan đến bệnh sán máng phổ biến hơn ở Nam Mỹ và một số khu vực ở châu Á.

C. Các yếu tố rủi ro và tình trạng liên quan

Các yếu tố rủi ro và tình trạng liên quan khác nhau có thể góp phần vào sự phát triển của TAP, tùy thuộc vào loại phụ cụ thể. Một số yếu tố rủi ro quan trọng nhất và các tình trạng liên quan bao gồm:

1. Di truyền: Đột biến ở các gen như BMPR2, ACVRL1 và ENG có liên quan đến các dạng PAH có thể di truyền.
2. Thuốc và chất độc: Các chất gây chán ăn (ví dụ aminorex, fenfluramine), dầu hạt cải độc và amphetamine được biết là làm tăng nguy cơ mắc PAH.
3. Bệnh mô liên kết: Bệnh xơ cứng hệ thống, bệnh lupus ban đỏ hệ thống và bệnh mô liên kết hỗn hợp có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc PAH.
4. Bệnh tim bẩm sinh: Một số khuyết tật tim bẩm sinh, chẳng hạn như thông liên thất và còn ống động mạch, có thể dẫn đến sự phát triển của PAH nếu không được điều trị.
5. Nhiễm HIV: PAH liên quan đến HIV là một biến chứng đã được công nhận rộng rãi của nhiễm HIV, với tỷ lệ lưu hành là 0,5-1% ở những người nhiễm HIV.
6. tăng áp phổi: TAP có thể phát triển ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp cổng thông tin, phổ biến nhất là trong bệnh xơ gan.
7. Bệnh tim trái: Các tình trạng như rối loạn chức năng tâm thu thất trái, bệnh van tim và rối loạn chức năng tâm trương thất trái có thể dẫn đến TAP do tăng áp lực nhĩ trái.
8. Bệnh phổi: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), bệnh phổi kẽ và rối loạn nhịp thở khi ngủ là những nguyên nhân phổ biến gây ra TAP do thiếu oxy và tái tạo mạch máu phổi.
9. Bệnh thuyên tắc huyết khối mãn tính: Thuyên tắc phổi tái phát có thể dẫn đến CTEPH, đặc trưng bởi huyết khối có tổ chức trong động mạch phổi.
10. Rối loạn huyết học: Bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh thalassemia và rối loạn tăng sinh tủy có liên quan đến việc tăng nguy cơ TAP.

III. Sinh lý bệnh và phân loại

A. Cơ chế sinh lý bệnh

Cơ chế bệnh sinh của TAP bao gồm sự tương tác phức tạp giữa co mạch, tái tạo mạch máu, huyết khối và viêm. Các cơ chế này có tầm quan trọng khác nhau tùy thuộc vào loại phụ cụ thể của TAP.

1. Co mạch: Co mạch của động mạch phổi là một thành phần sớm và có thể đảo ngược của TAP. Nó được điều hòa bởi sự mất cân bằng giữa thuốc co mạch (ví dụ, endthelin-1, tromboxane A2) và thuốc giãn mạch (ví dụ, oxit nitric, prostacyclin). Sự mất cân bằng này dẫn đến tăng trương lực mạch máu phổi và tăng áp lực động mạch phổi.
2. Tái tạo mạch máu: Tái tạo mạch máu là một đặc điểm chính của TAP, được đặc trưng bởi những thay đổi cấu trúc trong động mạch phổi. Những thay đổi này bao gồm phì đại và tăng sản tế bào cơ trơn, rối loạn chức năng tế bào nội mô và xơ hóa ngoại mạc. Tái cấu trúc mạch máu dẫn đến giảm đường kính lòng động mạch phổi, tăng độ cứng mạch máu và tăng thêm áp lực động mạch phổi.
3. Huyết khối: Huyết khối là đặc điểm nổi bật của một số loại TAP, đặc biệt là CTEPH. Trong CTEPH, huyết khối có tổ chức trong động mạch phổi dẫn đến tắc nghẽn cơ học và tăng sức cản mạch máu phổi. Huyết khối cũng có thể góp phần vào sinh bệnh học của các dạng TAP khác, chẳng hạn như PAH, thông qua việc giải phóng các yếu tố tăng trưởng và cytokine thúc đẩy quá trình tái tạo mạch máu.
4. Viêm: Viêm đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của TAP, đặc biệt là PAH liên quan đến các bệnh mô liên kết và nhiễm HIV. Các tế bào viêm, chẳng hạn như đại thực bào và tế bào lympho, xâm nhập vào mạch máu phổi và giải phóng các cytokine và các yếu tố tăng trưởng thúc đẩy quá trình co mạch và tái cấu trúc mạch máu.

B. Phân loại tăng áp phổi của WHO

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) phân loại TAP thành 5 nhóm dựa trên những điểm tương đồng về sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng và phương pháp điều trị.