Thấp tim cấp và bệnh tim do thấp: chẩn đoán và điều trị

Các tiêu chuẩn phụ gồm sốt, đau nhiều khớp, kéo dài khoảng PQ có thể trở về bình thường được, tốc độ lắng máu cao, các dấu hiệu của nhiễm liên cầu tan huyết beta trước đó, hoặc tiền sử có thấp tim.

Những điểm cơ bản trong chẩn đoán

Ít gặp ở Hoa Kỳ, trừ ở những người nhập cư.

Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở độ tuổi 5 – 15 tuổi.

Chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn Jone và sự xác nhận nhiễm liên cầu khuẩn.

Có thể làm tổn thương van hai lá và các van khác cấp tính, hiếm khi dẫn đến suy tim.

Tổn thương lâu dài các van tim (đặc biệt van hai lá ở phụ nữ, van động mạch chủ ở nam giới.)

Nhận định chung

Thấp tim là một quá trình miễn dịch toàn thân xảy ra tiếp sau nhiễm cầu liên cầu tan máu ở họng.

Những nghiên cứu mới đây đã chứng tỏ rằng nhiễm trùng mủ da không liên quan với thấp tim. Dấu hiệu của thấp tim thường khởi đầu 2 – 3 tuần lễ sau khi nhiễm liên cầu nhưng cũng có thế xuất hiện sớm hơn, sau 1 tuần hoặc muộn hơn sau 5 tuần. Bệnh trở nên ít gặp ở Hoa Kỳ, trừ ở dân nhập cư. Tuy nhiến có những báo cao mới đây về sự bùng phát mới ở một số vùng tại Hoa Kỳ. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất thường gặp ở lứa tuổi 5 – 15 tuổi. Thấp tim hiếm khi xảy ra trước 4 tuổi và sau 40 tuổi. Viêm tim và viêm van do thấp có thể tự giới hạn hoặc có thể dẫn tới biến dạng van tim dần dần. Tổn thương đặc trưng là phản ứng dạng hạt ở quanh mạch máu bị viêm. Van hai lá bị tổn thương trong 25 – 80% các trường hợp, van động mạch chủ chiếm 30% và van ba lá, van động mạch phổi thường dưới 5%.

Các biểu hiện lâm sàng

Tiêu chuẩn chẩn đoán thấp tim lần đầu tiên được Jone đưa ra vẫn còn được áp dụng. Chẩn đoán được xác định khi có hai tiêu chuẩn chính hoặc một tiêu chuẩn chính và một tiêu chuẩn phụ.

Các tiêu chuẩn chính

(1) Viêm tim. Viêm tim là triệu chứng khá thường gặp ở trẻ em và thanh niên. Bất kỳ một dấu hiệu sau đều xác nhân sự có mặt của viêm tim: (1) viêm màng ngoài tim, nó ít gặp ở người lớn và được chẩn đoán bằng tiếng cọ màng ngoài tim hoặc dấu hiệu tràn dịch màng ngoài tim trên siêu âm; (2) Tim to, được phát hiện bằng các dấu hiệu thực thể, điện quang, hoặc siêu âm; (3) Suy tim ứ trệ, suy tim phải hoặc suy tim trái – suy tim phải chủ yếu gặp ở trẻ em với gan to và đau do hở van ba lá; (4) Tiếng phổi hở vạn hai lá hoặc hở van động mạch chủ, chứng tỏ sự dãn vòng van, có hoặc không có viêm van kết hợp. Tiếng phổi van hai lá giữa tâm trương Carey- Coombs ngắn có thể có mặt.

Khi không có các dấu hiệu trên, chẩn đoán viêm tim dựa vào các rối loạn ít đặc hiệu sau: (1) Những thay đổi điện tâm đồ bất thường đặc hiệu nhất là khoảng PR dài ra trên 0,04 giây so với mức binh thường của bệnh nhân. Thay đổi hình dạng của sóng P hoặc sóng T đảo ngược ít có giá trị; (2) Tiếng tim thay đổi; (3) Nhịp nhanh xoang kéo dài cả trong giấc ngu và tăng lên rõ rệt khi gắng sức nhẹ; (4) Các rối loạn nhịp, chủ nhịp lưu động, ngoại tâm thu.

(2) Hồng ban vòng và các hạt dưới da. Các ban dát mọc và lan rộng nhanh chóng có hình tròn hoặc hình lưỡi liềm với vùng tâm sáng hơn. Chúng có thể tăng lên, hợp lại và chỉ có thể thoảng qua hoặc tồn tại lâu dài.

Các hạt dưới da thường ít gặp, trừ ở trẻ em. Chúng nhỏ (< 2cm đường kính), chắc, không nhạy cảm và gắn vào cân hoặc bao gân trên các xương rắn. Chúng tồn tại vài ngày hoặc vài tuần, hay tái phát và không thể phân biệt được với hạt dạng thấp.

(3) Múa vờn Sydenham. Múa vờn Sydenham là các cử động hay múa vờn không cố ý, chủ yếu ở mặt, lưỡi và chi trên – có thể là biểu hiện đơn độc. Một nửa các trường hợp có biểu hiện khác của bệnh thấp rõ rệt. Trẻ gái thường hay bị tổn thượng kiểu này và hiếm khi xảy ra ở người lớn. Dấu hiệu này rất ít gặp nhưng là biểu hiện rất đặc hiệu của thấp tim.

(4) Viêm khớp. Viêm khớp di chuyển và thường tổn thương các khớp lớn. Ở người lớn có thể chỉ tổn thương một khớp. Viêm khớp kéo dài 1- 5 tuần và giảm dần mà không để lại di chứng. Viêm khớp đáp ứng nhanh chóng với điều trị bằng salicylat hoặc các thuốc không steroid là một điểm đặc trưng.

Các tiêu chuẩn phụ

Các tiêu chuẩn phụ gồm sốt, đau nhiều khớp, kéo dài khoảng PQ có thể trở về bình thường được, tốc độ lắng máu cao, các dấu hiệu của nhiễm liên cầu tan huyết beta trước đó, hoặc tiền sử có thấp tim.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Có các dấu hiệu không đặc hiệu của bệnh viêm nhiễm như tốc độ lắng máu tăng, chuẩn độ kháng thể kháng liên cầu cao hoặc tăng lên (antistreptolysin O và anti ADN ase B) được sử dụng để xác định nhiễm liên cầu mới, khoảng 10% các trường hợp không có các bằng chứng huyết thanh này.