Thông khí không xâm lấn cho suy hô hấp cấp tính

Noninvasive Ventilation for Acute Respiratory Failure

Dean R Hess

Respiratory Care June 2013, 58 (6) 950-972; DOI: https://doi.org/10.4187/respcare.02319

Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

TÓM TẮT

Thông khí không xâm lấn (NIV, noninvasive ventilation) trong điều trị suy hô hấp cấp đã được nhiều nhà học thuật và lâm sàng quan tâm. Mặc dù vậy, NIV vẫn chưa được sử dụng hết. Bằng chứng ủng hộ mạnh mẽ việc sử dụng nó ở những bệnh nhân có đợt cấp của COPD và ở những bệnh nhân bị phù phổi cấp do tim. Như đã xem xét trong bài báo này, hiện đã có bằng chứng ủng hộ hoặc không ủng hộ việc sử dụng NIV trong nhiều trường hợp suy hô hấp cấp tính khác nhau. Điều quan trọng không chỉ là biết khi nào bắt đầu NIV, mà còn cả khi liệu pháp này thất bại. Liệu NIV trong bệnh cảnh suy hô hấp cấp có thể được quản lý thích hợp ngoài cơ sở ICU hay không vẫn còn tranh cãi. Mặc dù có nhiều loại giao diện khác nhau, nhưng mặt nạ mũi là giao diện ban đầu tốt nhất về mặt ngăn ngừa rò rỉ và tạo sự thoải mái cho bệnh nhân. Một số máy thở chăm sóc tích cực có chế độ NIV bù đắp tốt cho rò rỉ, nhưng là một nhóm máy thở được thiết kế đặc biệt cho NIV có chế độ bù rò rỉ tốt hơn. NIV nên là một phần của kho vũ khí của tất cả các bác sĩ lâm sàng chăm sóc bệnh nhân suy hô hấp cấp tính.

GIỚI THIỆU

Trong 20 năm qua, ngày càng có nhiều sự quan tâm đến việc sử dụng thông khí không xâm lấn (NIV). Trong thời gian đó, đã có rất nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên   có   đối   chứng  (RCT)  được   công  bố, các nghiên cứu quan sát và các báo cáo trường hợp. 173 tài liệu tham khảo được trích dẫn trong bài báo này đại diện cho một phần nhỏ của những gì đã được xuất bản về chủ đề này. Các tài liệu này đã đề cập đến việc lựa chọn bệnh nhân, giao diện, cài đặt máy thở và máy thở, và các quy trình thực hiện. Gần đây, đã có một số đánh giá tường thuật giàu thông tin^1,2 và tổng quan hệ thống^3,4 được công bố về việc sử dụng NIV trong chăm sóc cấp tính. Đối với nhiều bác sĩ và chuyên viên trị liệu hô hấp, sự gia tăng trong việc sử dụng NIV đã xảy ra trong những năm làm việc của chúng tôi. Thật vậy, vào năm 1977, cựu tổng biên tập của Tạp chí Chăm sóc Hô hấp, Philip Kittredge, đã viết, “CPAP không phải là một liệu pháp mới, mà mặt nạ thở áp lực dương có dây buộc là một thiết bị mới. Đúng hơn, nó vô nhân đạo và không an toàn… Một bệnh nhân đủ bệnh để cần CPAP còn bệnh đến mức cần đặt ống nội khí quản.”⁵ Đây là quan điểm phổ biến của nhiều người trong số chúng tôi đang hành nghề vào thời điểm đó. Trong bài đánh giá này, tôi sẽ đề cập đến các vấn đề đương đại liên quan đến việc lựa chọn bệnh nhân, lựa chọn thiết bị và các chiến lược thực hiện cho NIV trong môi trường chăm sóc cấp tính.

CPAP SO VỚI THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM LẤN

Thuật ngữ CPAP và thông khí không xâm lấn  (NIV) đôi khi được sử dụng thay thế cho nhau. Tuy nhiên, chúng hoàn toàn khác nhau. Với CPAP không xâm lấn, mặt nạ mặt hoặc mặt nạ loại khác được sử dụng để tạo áp lực lớn hơn áp lực khí quyển vào đường thở gần. Kết quả là làm mở đường thở trên, tăng thể tích phổi và tăng áp lực trong lồng ngực. Với CPAP không có hoạt động giảm tải cơ hô hấp; trên thực tế, thông khí hoàn toàn phụ thuộc vào cơ hô hấp với CPAP. Mặt khác, NIV áp dụng một áp lực trong giai đoạn hít vào lớn hơn áp lực trong quá trình thở ra. Do đó, NIV giảm tải các cơ hô hấp và có thể hỗ trợ hô hấp hoàn toàn.

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN

Đợt cấp COPD

Bằng chứng mạnh mẽ nhất ủng hộ việc sử dụng NIV được cho là đối với bệnh nhân COPD đợt cấp. Một tổng quan của Cochrane⁶ bao gồm 14 RCT so sánh NIV cộng với chăm sóc thông thường và chăm sóc thông thường đơn thuần. Việc sử dụng NIV làm giảm nhu cầu đặt nội khí quản, với nguy cơ tương đối (RR) là 0,41 (KTC 95% 0,33–0,53); điều này chuyển thành số cần thiết để điều trị (NNT) là 4 (95% CI 4–5). Quan trọng hơn, NIV làm giảm tỷ lệ tử vong, với RR là 0,52 (KTC 95% 0,35–0,76), là NNT là 10 (KTC 95% 7–20).

Chandra và cộng sự⁷ đã sử dụng dữ liệu từ mẫu bệnh nhân nội trú trên toàn quốc của Dự án Sử dụng và Chi phí Y tế để đánh giá mô hình và kết quả của việc sử dụng NIV đối với các đợt cấp COPD từ năm 1998 đến 2008. Việc sử dụng NIV tăng đáng kể theo thời gian ở những bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp COPD, trong khi nhu cầu đặt nội khí quản và tỷ lệ tử vong khi nhập viện giảm. Tuy nhiên, điều đáng quan tâm là tỷ lệ tử vong gia tăng ở một nhóm nhỏ nhưng ngày càng mở rộng bệnh nhân cần thở máy xâm nhập sau NIV. Các tác giả đề xuất 2 giải thích cho tỷ lệ tử vong cao ở bệnh nhân cần thở máy xâm nhập sau khi bắt đầu NIV: tăng sử dụng NIV ở những bệnh nhân khó khăn trong thông khí, và tiếp tục NIV mặc dù không có cải thiện sớm. Tuy nhiên, thiết kế của nghiên cứu này không cung cấp bằng chứng để xác nhận hoặc bác bỏ một trong hai giải thích này.

Các hướng dẫn thực hành lâm sàng được xuất bản bởi Nhóm Thử nghiệm Chăm sóc tích cực của Canada khuyến nghị NIV ngoài việc chăm sóc thông thường ở những bệnh nhân có đợt cấp nặng của COPD (pH <7,35 và tăng CO₂ máu tương đối), với mức bằng chứng 1A.³ Hơn nữa, họ tuyên bố rằng NIV nên là lựa chọn đầu tiên để hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân COPD đợt cấp nặng. Vai trò của NIV ở bệnh nhân COPD đợt cấp nhẹ hơn là không rõ ràng, với một nghiên cứu báo cáo khả năng dung nạp kém ở những đối tượng này.⁸

Phù phổi do tim

Cũng có bằng chứng xác thực ủng hộ việc sử dụng NIV cho phù phổi cấp do tim. Trong một tổng quan Cochrane⁹ bao gồm 21 nghiên cứu và 1.071 đối tượng, báo cáo rằng NIV, so với chăm sóc y tế tiêu chuẩn, làm giảm đáng kể nhu cầu đặt nội khí quản, với RR là 0,53 (KTC 95% 0,34–0,83) và NNT là 8.

Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện cũng giảm đáng kể, với RR là 0,6 (KTC 95% 0,45–0,84) và NNT là 13. So với chăm sóc y tế tiêu chuẩn, không có sự gia tăng đáng kể tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp với NIV (RR 1,24, 95% CI 0,79–1,95), như đã được quan tâm sau một RCT trước đó.¹⁰ Trong một phân tích tổng hợp của Winck và cộng sự,¹¹ 7 nghiên cứu về NIV so với CPAP ở những đối tượng bị phù phổi cấp tính cho thấy sự khác biệt không đáng kể giữa 2 liệu pháp. Trong một phân tích nhóm phụ trong cùng một phân tích tổng hợp, NIV không dẫn đến kết quả tốt hơn CPAP trong các nghiên cứu bao gồm nhiều đối tượng bị tăng CO₂ máu hơn. Từ lâu, người ta đã biết rằng CPAP có thể dẫn đến những cải thiện sinh lý quan trọng ở nhóm bệnh nhân này, chẳng hạn như giảm tần số thở và PaCO₂, và cải thiện PaO₂/F_IO₂.¹² Các hướng dẫn thực hành lâm sàng của Canada khuyến nghị NIV là lựa chọn đầu tiên để hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân phù phổi do tim và cho rằng CPAP cũng hiệu quả như NIV ở nhóm bệnh nhân này.³ Các tổng quan hệ thống và tổng quan khác cũng đưa ra kết luận tương tự.^13–19

Sau rút nội khí quản

NIV có thể được sử dụng trong giai đoạn sau rút nội khí quản để rút ngắn thời gian thông khí xâm lấn, ngăn ngừa thất bại khi rút nội khí quản và cấp cứu một trường hợp rút nội khí quản thất bại.^20–22 Burns và cộng sự^23,24 đã tiến hành một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp ngẫu nhiên – các thử nghiệm có đối chứng được mô hình hóa để đánh giá bằng chứng rút nội khí quản với việc áp dụng NIV ngay lập tức, so với việc tiếp tục cai máy xâm lấn. So với cai máy xâm lấn, NIV có liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong, tỷ lệ viêm phổi do thở máy (VAP) thấp hơn, ngày nằm ICU và ngày nằm viện ít hơn, tổng thời gian thở máy ngắn hơn và thời gian thở máy xâm nhập ngắn hơn. Các tác giả kết luận rằng việc sử dụng NIV để cho phép rút nội khí quản sớm hơn nên được sử dụng cho bệnh nhân COPD trong một môi trường được giám sát chặt chẽ. Kết quả của một nghiên cứu nhỏ của Vaschetto và cộng sự²⁵ cho thấy rằng NIV cũng có thể hữu ích để tạo điều kiện ngừng thở máy ở những bệnh nhân chọn lọc có giải quyết được tình trạng suy hô hấp giảm oxy máu. Ở những đối tượng mắc bệnh thần kinh cơ, Bach và cộng sự²⁶ đã báo cáo rút nội khí quản thành công ở nhiều người không đạt tiêu chuẩn ngừng thở máy. Mặc dù đây không phải là RCT, nhưng nó cho thấy rằng, ở những bệnh nhân suy hô hấp cấp tính thứ phát sau bệnh thần kinh cơ cần đặt nội khí quản, rút nội khí quản có thể xảy ra trực tiếp với NIV hơn là thực hiện mở khí quản.

Áp dụng NIV sớm, ngay sau khi rút nội khí quản, có thể có hiệu quả trong việc ngăn ngừa suy hô hấp sau rút nội khí quản ở những người có nguy cơ. Kết quả của một phân tích tổng hợp cho thấy NIV làm giảm tỷ lệ đặt lại nội khí quản và tử vong do ICU ở những đối tượng có nguy cơ phát triển suy hô hấp sau rút nội khí quản.²⁷ Các nghiên cứu của Nava và cộng sự²⁸ và Ferrer và cộng sự²⁹ thông báo về việc lựa chọn bệnh nhân có nguy cơ thất bại trong rút nội khí quản. và có khả năng được hưởng lợi từ việc sử dụng NIV trong bối cảnh này (Bảng 1). Tuy nhiên, việc sử dụng NIV thường quy ngay sau khi rút nội khí quản không được khuyến khích. Su và cộng sự³⁰ đã tiến hành RCT đa trung tâm ở 406 đối tượng dung nạp SBT và sau đó được rút nội khí quản. Các đối tượng được chọn ngẫu nhiên vào NIV hoặc liệu pháp nội khoa tiêu chuẩn. Không có sự khác biệt về thất bại rút nội khí quản hoặc tử vong tại ICU hoặc tử vong tại bệnh viện. Do đó, việc sử dụng NIV dự phòng sau rút nội khí quản thường quy ở tất cả bệnh nhân vượt qua SBT không có lợi trong việc giảm tỷ lệ thất bại rút ống hoặc tỷ lệ tử vong.

Bảng 1. Các bệnh nhân được coi là có nguy cơ thất bại khi rút ống trong các nghiên cứu của Nava và cộng sự²⁸ và Ferrer và cộng sự,²⁹ được trình bày bởi Hess²¹