Thông khí cơ học xâm lấn cho bệnh nhân ARDS do COVID-19

Invasive Mechanical Ventilation of COVID-19 ARDS Patients

Vijay Singh

Level III UN Hospital, Goma, DR Congo

Revista Peruana de Investigación en Salud, vol. 5, núm. 2, pp. 113-126, 2021 Universidad Nacional Hermilio Valdizán

Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

TÓM TẮT

Mục đích của bài báo này là phân tích bằng chứng về việc sử dụng các chiến lược thở máy và các can thiệp liên quan ở bệnh nhân người lớn mắc hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS) do COVID-19 và đưa ra các khuyến nghị điều trị dựa trên những can thiệp này. Đối với mỗi khuyến nghị được đề cập, điều quan trọng là phải xem xét kỹ lưỡng chất lượng của các cuộc đánh giá bằng chứng trước khi áp dụng các khuyến nghị này vào các tình huống lâm sàng cụ thể hoặc các quyết định chính sách. Không có hướng dẫn hoặc khuyến nghị nào có thể xem xét tất cả các đặc điểm lâm sàng của từng bệnh nhân, vì chúng là duy nhất. Do đó, bác  sĩ, bệnh nhân, nhà hoạch định chính sách và các bên liên quan khác không nên coi những khuyến nghị này là bắt buộc. Tuy nhiên, bài viết đánh giá này, thảo luận một cách khách quan về các phương pháp điều trị có sẵn và các quy trình quản lý được áp dụng tại nhiều trung tâm trên khắp thế giới để tất cả các bác sĩ điều trị sử dụng.

Giới thiệu

Một loại coronavirus mới đã được xác định ở Vũ Hán, Trung Quốc vào tháng 12 năm 2019, gây ra bệnh viêm phổi không điển hình và lây lan nhanh chóng dẫn đến đại dịch. Tổ chức Y tế Thế giới đã chỉ định thuật ngữ COVID-19 (Bệnh Coronavirus 2019) cho đại dịch này. COVID-19 do coronavirus 2 (SARS-CoV-2) gây ra hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng. Tỷ lệ mắc và tử vong chính do COVID-19 được cho là do viêm phổi cấp do virus tiến triển thành hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS).

Định nghĩa về ARDS

COVID-19 ARDS (CARDS) được chẩn đoán khi một người bị nhiễm COVID-19 được xác nhận đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS Berlin 2012 (¹), bao gồm:

Suy hô hấp cấp giảm oxy máu;

Xuất hiện trong vòng 1 tuần kể từ khi các triệu chứng hô hấp trở nên tồi tệ hơn;

Bệnh lý khoảng khí hai bên trên phim chụp X-quang phổi, chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc siêu âm không giải thích được đầy đủ do tràn dịch, xẹp thùy hoặc phổi, hoặc nốt; và 

Suy tim không phải là nguyên nhân chính của suy hô hấp cấp giảm oxy máu. Bài viết này sẽ cố gắng thảo luận về việc xử trí những bệnh nhân phát triển ARDS do COVID-19.

Phương pháp

Chúng tôi đã triệu tập một hội đồng chuyên môn với rất nhiều bác sĩ gây mê, bác sĩ dịch tễ học lâm sàng, bác sĩ nhi khoa, chuyên gia nội khoa, bác sĩ tâm thần, bác sĩ X quang và nhà logistic phương pháp để đánh giá các nghiên cứu khác nhau liên quan đến COVID-19. Sau đó, chúng tôi đã có một cuộc thảo luận trực tiếp về vấn đề tương tự tại bệnh viện của chúng tôi trước khi tóm tắt sự hiểu biết của chúng tôi. Chúng tôi đã đánh giá các đánh giá có hệ thống hiện có từ tìm kiếm của chúng tôi trong MEDLINE, EMBASE, Cơ quan đăng ký các thử nghiệm có đối chứng của Cochrane, Cơ sở dữ liệu tóm tắt các đánh giá về hiệu ứng (OvidSP), CINAHL (EBSCOHost) và Web of Science (Thomson Reuters) kể từ ngày hệ thống cuối cùng xem xét đến tháng 12 năm 2020, không hạn chế ngôn ngữ. Các thành viên ban hội thẩm cũng được yêu cầu nêu rõ bất kỳ nghiên cứu bổ sung nào không được xác định bởi cuộc tìm kiếm. Các khuyến nghị là “mạnh mẽ” hoặc “có điều kiện” theo cách tiếp cận GRADE (²). Chúng tôi đã sử dụng cụm từ GRADE “chúng tôi đề xuất” cho các đề xuất mạnh mẽ và “chúng tôi đề xuất” cho các đề xuất có điều kiện.

Bản thảo do ủy ban viết (S.S, V.S) soạn thảo thành tài liệu hướng dẫn để toàn bộ hội đồng đánh giá điện tử tiếp theo. Toàn bộ hội đồng đã có cơ hội sửa chữa các lỗi thực tế hoặc diễn giải. Phiên bản cuối cùng được phê duyệt sau đó đã được đệ trình.

Oxygen hóa & thông khí cho bệnh nhân COVID-19 mắc ARDS (CARDS) tuân theo một thời gian dự kiến, với thời gian trung bình để đặt nội khí quản là 8 – 10 ngày sau khi khởi phát triệu chứng (³). Do đó, bắt buộc phải liên tục theo dõi bệnh nhân về sự phát triển của ARDS khi ngày nhiễm trùng tiến triển. Chiến lược chính cho bệnh nhân COVID-19 là chăm sóc hỗ trợ, bao gồm điều trị oxy cho bệnh nhân giảm oxy máu. Liệu pháp oxy được tiến hành nếu nhịp thở từ 30 nhịp thở/phút trở lên và/hoặc SpO₂ ≤93% trên khí phòng (⁴).

Bệnh nhân COVID-19 đôi khi có biểu hiện “giảm oxy máu thầm lặng hoặc vui vẻ” (các đặc điểm lâm sàng không điển hình như cảm giác bình tĩnh và cảm giác khỏe mạnh ngay cả khi thiếu oxy ở mức độ đáng kể). Lý do cho điều này là sự hiện diện của nồng độ carbon dioxide thấp (tình trạng thiếu oxy mô giảm CO₂ máu trầm trọng), thường thấy ở chứng bệnh lý do độ cao (⁵). Những phát hiện không điển hình như thế này khiến bác sĩ điều trị nhầm lẫn nên đặt nội khí quản hay không đặt nội khí quản. Thở máy cho bệnh nhân CARDS là một nhiệm vụ chưa từng có và đầy thách thức vì những bệnh nhân này thường có bệnh lý phổi không đồng nhất đòi hỏi một chiến lược thông khí bảo vệ phổi có mục tiêu để cải thiện kết quả. Hầu hết bệnh nhân CARDS cần được thở máy kịp thời. Việc đặt nội khí quản chậm trễ quá mức và thở máy xâm nhập sẽ gây bất lợi cho bệnh nhân và nguy cơ lây lan cho nhân viên y tế cao (⁶). Ngưỡng đặt nội khí quản  thấp nên được xem xét nếu tình trạng lâm sàng của bệnh nhân xấu đi ngay cả khi tăng cường cung cấp oxy ở lưu lượng cao và FiO₂ cao.

Phương thức không xâm lấn

Liệu pháp oxy qua mũi lưu lượng cao (HFNO) được sử dụng như phương pháp điều trị đầu tay (³) cho suy hô hấp và ARDS mức độ nhẹ-trung bình. Thông khí không xâm lấn (NIV) chỉ được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị HFNO thất bại. NIV cung cấp lợi ích thông qua PEEP, cho bệnh nhân ARDS mức độ nhẹ-trung bình bằng cách giảm tải hô hấp và tỷ lệ đặt nội khí quản, nhưng nó có thể tạo ra khí dung đáng kể.

Ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC) cho HFNO có hiệu quả trong việc cải thiện oxy hóa, nhưng do các báo cáo về lượng phân tán khí dung cao nên ban đầu không được khuyến cáo. Tuy nhiên, các nghiên cứu sâu hơn ở những bệnh nhân bị suy hô hấp cấp giảm oxy máu, HFNC đã được chứng minh là tránh được việc đặt nội khí quản so với các thiết bị oxy thông thường, và bằng chứng khoa học về việc tạo ra và phân tán các chất sinh học thông qua HFNC cho thấy nguy cơ tương tự như mặt nạ oxy tiêu chuẩn. Do đó, ngạnh HFNC với khẩu trang phẫu thuật trên mặt bệnh nhân là một phương thức hợp lý để có lợi cho bệnh nhân COVID-19 giảm oxy máu và tránh đặt nội khí quản (⁷). Liệu pháp HFNC về cơ bản là một hệ thống cung cấp oxy có khả năng cung cấp tới 100% oxy được làm ẩm và làm ấm với tốc độ lưu lượng lên đến 60 lít mỗi phút. Tất cả các cài đặt được kiểm soát độc lập cho phép tạo sự tự tin hơn trong việc cung cấp oxy bổ sung cũng như kết quả tốt hơn khi sử dụng (⁸).

Tư thế nằm sấp cho bệnh nhân không đặt nội khí quản: Mặc dù tư thế nằm sấp đã được chứng minh là cải thiện tình trạng oxy hóa và kết quả ở bệnh nhân ARDS từ trung bình đến nặng đang được thở máy, nhưng có ít bằng chứng về lợi ích của tư thế nằm sấp ở những bệnh nhân tỉnh táo cần bổ sung thở oxy mà không cần thở máy (⁹).

Các biện pháp phòng ngừa và quy trình tuân theo khi đặt nội khí quản cho bệnh nhân COVID-19

Quản lý và đặt nội khí quản ở bệnh nhân COVID- 19 là một quy trình tạo khí dung và có liên quan đến tăng nguy cơ lây truyền vi rút cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Do đó, cần phải chú ý cao độ để ngăn ngừa nhiễm trùng khi đặt nội khí quản. Có thể đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và nhân viên y tế bằng các biện pháp phòng ngừa sau (¹⁰).