Thông số thở máy ở bệnh nhân COVID-19 bị bệnh nặng: một tổng quan phạm vi

Giacomo Grasselli, Emanuele Cattaneo, Gaetano Florio, Mariachiara Ippolito, Alberto Zanella, Andrea Cortegiani, Jianbo Huang, Antonio Pesenti and Sharon Einav

Bản dịch của BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

TÓM LƯỢC

Bối cảnh

Tỷ lệ tử vong của những bệnh nhân nặng với COVID-19 là cao, đặc biệt là ở những người được thở máy (MV, mechanical ventilation). Mặc dù số lượng bệnh nhân được điều trị trên toàn thế giới cao, dữ liệu về cơ học hô hấp hiện đang rất khan hiếm và thiết lập MV tối ưu vẫn chưa được xác định. Đánh giá phạm vi này nhằm mục đích cung cấp một cái nhìn tổng quan về dữ liệu có sẵn về cơ học hô hấp, trao đổi khí và cài đặt MV ở những bệnh nhân được đưa vào đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) vì suy hô hấp cấp liên quan đến COVID-19 và xác định những lỗ hổng kiến thức.

Văn bản chính

Cơ sở dữ liệu PubMed, EMBASE và MEDLINE đã được tìm kiếm từ khi bắt đầu đến ngày 30 tháng 10 năm 2020 cho các nghiên cứu cung cấp ít nhất một thông số thở được thu thập trong vòng 24 giờ kể từ khi nhập viện ICU. Chất lượng của các nghiên cứu đã được đánh giá một cách độc lập bằng cách sử dụng Biểu mẫu Đánh giá Chất lượng NewcastleOttawa cho Nghiên cứu đoàn hệ. Tổng cộng có 26 nghiên cứu được thu nhận trên tổng số 14.075 bệnh nhân. Tại thời điểm nhập viện ICU, giá trị áp lực dương  cuối  thì thở ra (PEEP) dao động từ 9 đến 16,5 cm nước (cmH2O), cho thấy rằng mức PEEP cao thường được sử dụng để đặt MV cho những bệnh nhân này. Bệnh nhân COVID-19 bị giảm oxy máu nghiêm trọng khi nhập viện ICU và cho thấy tỷ lệ trung bình giữa áp lực riêng phần của oxy động mạch và nồng độ của oxy hít vào (PaO2/FiO2) nằm trong khoảng từ 102 đến 198 mmHg. Giá trị độ giãn nở hệ thống hô hấp tĩnh (Crs) lúc nhập viện ICU rất không đồng nhất, nằm trong khoảng từ 24 đến 49 ml/cmH2O. Tư thế nằm sấp và các chất ngăn chặn thần kinh cơ được sử dụng rộng rãi, lần lượt từ 17 đến 81 và 22 đến 88%; cả hai tỷ lệ này đều cao hơn so với báo cáo trước đây ở những bệnh nhân mắc hội chứng suy hô hấp cấp tính “cổ điển” (ARDS).

Kết luận

Dữ liệu hiện có cho thấy rằng, ở những bệnh nhân thở máy do COVID-19, cơ học hô hấp và cài đặt MV trong vòng 24 giờ kể từ khi nhập viện ICU là không đồng nhất nhưng tương tự như những gì được báo cáo cho ARDS “cổ điển”. Tuy nhiên, cho đến nay, các dữ liệu đầy đủ liên quan đến các đặc tính cơ học của hệ hô hấp, thiết lập MV tối ưu và vai trò của các phương pháp điều trị cứu hộ chứng giảm oxy máu kháng trị vẫn còn thiếu trong các tài liệu y khoa.

GIỚI THIỆU

Hỗ trợ cơ quan nội tạng luôn là một phương pháp chính trong chăm sóc tích cực và đặc biệt là sử dụng thở máy. Trong số hơn 70 triệu người bị nhiễm SARS-CoV-2 trên toàn thế giới, nhiều người phải thở máy [1, 2]. Các câu hỏi đang được đặt ra liên quan đến chế độ thông khí “đúng” cho những bệnh nhân này và cho đến nay chưa có đánh giá tài liệu nào được công bố về chủ đề này.

Khoảng 1/10 bệnh nhân SARS-CoV-2 trở nên có triệu chứng [3]. Mặc dù tỷ lệ nhập viện và nhập Đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) phụ thuộc nhiều vào nguồn lực sẵn có, hầu hết các nghiên cứu từ Châu Âu và Bắc Mỹ báo cáo rằng 10–20% (tùy thuộc vào độ tuổi) bệnh nhân nhập viện được hỗ trợ thở máy do đến suy hô hấp giảm oxy máu cấp tính tại khoa hoặc trong ICU [4, 5]. Nhìn chung, từ một phần tư đến một phần ba số bệnh nhân nhập viện cuối cùng sẽ được nhận vào ICU [6, 7].

Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân mắc bệnh coronavirus nguy kịch 2019 (COVID-19) rất cao, dao động từ 15 [8] đến 74% [9], đặc biệt khi phải thở máy xâm nhập (IMV, invasive mechanical ventilation). Do đó, các câu hỏi đã được đặt ra liên quan đến mối quan hệ giữa các khía cạnh khác nhau của thở máy và kết quả của bệnh nhân trong kịch bản này. Một trong những đỉnh cao của thành tựu chăm sóc đặc biệt trong hai thập kỷ qua là sự thừa nhận rằng việc đặt chế độ thở máy không phù hợp là nguyên nhân chính gây tổn thương phổi (còn gọi là tổn thương phổi do máy thở (VILI, ventilator-induced lung injury)) ở bệnh nhân hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính “cổ điển” (ARDS) [10-14]. Tuy nhiên, vẫn đang có cuộc thảo luận liên quan đến cái nhìn sâu sắc này với kết quả của bệnh nhân SARS-CoV-2. Bước đầu tiên cần thiết để giải quyết câu hỏi này là tóm tắt dữ liệu hiện có. Đánh giá phạm vi này nhằm mục đích lập bản đồ các thông tin hiện có liên quan đến cơ học hô hấp, cài đặt thở máy và các thông số trao đổi khí ở những bệnh nhân nặng đang thở máy xâm lấn (IMV) để điều trị COVID 19 nặng và xác định những lỗ hổng kiến thức.

PHƯƠNG PHÁP

Đánh giá đã được đăng ký trước trong Khuôn khổ Khoa học Mở (OSF) (ngày 18 tháng 8 năm 2020; osf.io/8grfc) và được tiến hành theo Mục báo cáo ưu tiên cho đánh giá có hệ thống và phần mở rộng Phân tích tổng hợp cho Đánh giá xác định phạm vi (PRISMA-ScR) [15]. Danh sách kiểm tra PRISMAScR đầy đủ được cung cấp trong Tệp bổ sung 1. Chúng tôi nhằm mục đích nghiên cứu cơ học hô hấp, cài đặt thông khí và các thông số trao đổi khí được báo cáo ở bệnh nhân người lớn bị bệnh nặng với COVID-19 đang phải thở máy xâm lấn trong ICU. Chúng tôi đã loại trừ các nghiên cứu báo cáo dữ liệu về trẻ em và bệnh nhân người lớn được thông khí không xâm nhập. Các tiêu chí bao gồm và loại trừ được tóm tắt trong Bảng S3 (Tập tin bổ sung 2).

Chiến lược tìm kiếm

Hai tác giả (AC, EC) đã phát triển chiến lược tìm kiếm, được báo cáo đầy đủ trong Tệp bổ sung 2. Cơ sở dữ liệu PubMed, EMBASE và MEDLINE đã được tìm kiếm từ khi thành lập đến ngày 30 tháng 10 năm 2020 cho các bài báo chỉ bằng tiếng Anh. Sau quá trình tìm kiếm ban đầu, ba trong số những người đánh giá (EC, GF, AZ) đã độc lập sàng lọc các tiêu đề và phần tóm tắt của các bài báo được truy xuất để xác định những người được đánh giá đầy đủ. Các nghiên cứu báo cáo các quần thể bệnh nhân trùng lặp đã bị loại trừ. Hai trong số các tác giả (EC, GF) đã truy cập các bài báo được chọn để xem xét toàn văn và đánh giá chúng để đưa vào. Chúng tôi chỉ đưa vào các bài báo gốc (nghiên cứu không ngẫu nhiên, không bao gồm báo cáo trường hợp) báo cáo ít nhất một thông số liên quan đến câu hỏi nghiên cứu của chúng tôi (tức là cơ học hô hấp, cài đặt thông khí, trao đổi khí khi nhập viện ICU hoặc trong ngày đầu tiên ở ICU). Khung thời gian này được lựa chọn dựa trên sự hiểu biết rằng hầu hết các bệnh nhân nặng đều trải qua các đánh giá cơ bản thường quy khi nhập viện. Các bài báo không báo cáo bất kỳ thông số thông khí cơ bản nào và những bài báo chỉ bao gồm bệnh nhân được điều trị bằng oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO) đã bị loại trừ ở giai đoạn này. Lựa chọn cuối cùng chỉ bao gồm các nghiên cứu báo cáo ít nhất một thông số thở như được trình bày chi tiết bên dưới (xem phần “trích xuất dữ liệu”).

Chất lượng của các nghiên cứu

Hai tác giả (AC, EC) đã đánh giá chất lượng của các nghiên cứu một cách độc lập bằng cách sử dụng Biểu mẫu Đánh giá Chất lượng Newcastle-Ottawa cho Nghiên cứu đoàn hệ [16]. Tác giả thứ ba (GG) đã giải quyết sự khác biệt ở bất kỳ giai đoạn nào.

Trích xuất dữ liệu

Chúng tôi trích xuất dữ liệu được trình bày về từng thông số hô hấp sau từ các bài báo bao gồm: áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP), thể tích khí lưu thông liên quan đến trọng lượng cơ thể dự đoán (TV/Pbw), áp lực bình nguyên (Pplat), áp lực đẩy (ΔP), độ giãn nở tĩnh của hệ thống hô hấp (Crs), tần số hô hấp (RR) và năng lượng cơ học (mechanical power). Như đã lưu ý ở trên, chỉ các phép đo cơ bản, (tức là các phép đo được ghi lại trong vòng 24 giờ đầu tiên kể từ khi nhập ICU) mới được lập biểu đồ. Chúng tôi cũng thu thập dữ liệu về các thông số trao đổi khí bao gồm áp lực riêng phần của oxy động mạch (PaO₂), tỷ lệ giữa áp lực riêng phần của oxy động mạch và nồng độ của oxy hít vào (PaO₂/FiO₂), áp lực riêng phần của carbon dioxide động mạch (PaCO₂) và sử dụng các liệu pháp cứu hộ (thuốc phong bế thần kinh cơ, nằm sấp, thuốc giãn mạch phổi hít, oxy hóa màng ngoài cơ thể) để điều trị giảm oxy máu kháng trị khi có sẵn. Tất cả dữ liệu được trích xuất bởi một tác giả (EC), sử dụng biểu mẫu Excel chuẩn hóa (Microsoft Excel ™ Phiên bản 2016 dành cho Windows). Một tác giả thứ hai (GF) đã xác minh và xác thực dữ liệu được biểu đồ. Trong hầu hết các nghiên cứu, dữ liệu được báo cáo dưới dạng trung bình với phạm vi liên phần tư (IQR), trong khi ở những nghiên cứu khác, chúng được báo cáo dưới dạng trung bình với độ lệch chuẩn (SD). Với mục đích của bài đánh giá này, chúng tôi báo cáo các biến phân loại dưới dạng số lượng và tỷ lệ phần trăm, và dữ liệu liên tục dưới dạng trung bình (± SD) hoặc trung bình (± IQR) như được trình bày trong các báo cáo ban đầu.

CÁC KẾT QUẢ

Chiến lược tìm kiếm ban đầu đã xác định được 6460 bài báo có khả năng liên quan. Sau khi loại bỏ các bản sao, các tiêu đề và tóm tắt của 6458 bài báo đã được sàng lọc, trong đó 6401 bài bị loại và 57 bài được chọn để xem xét toàn văn. Trong số 57 bài báo đang được xem xét đầy đủ, 31 bài báo sau đó đã bị loại – 21 bài báo vì không báo cáo bất kỳ thông số cần thiết nào, 8 bài báo báo cáo dữ liệu liên quan ngoài khung thời gian định trước và 2 bài báo chỉ mô tả những bệnh nhân được điều trị bằng ECMO.

Lựa chọn cuối cùng bao gồm 26 nghiên cứu: 4 nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu đa trung tâm [17,18,19,20], 6 nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đa trung tâm [8, 21,22,23,24,25], 1 nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu đơn trung tâm [26], 1 loạt trường hợp tiền cứu đa trung tâm [27], 2 loạt trường hợp hồi cứu đa trung tâm [28, 29], 4 loạt trường hợp tiền cứu trung tâm đơn [30,31,32,33] và 8 loạt trường hợp hồi cứu trung tâm đơn [34,35,36, 37,38,39,40,41] (Hình 1).

Hình 1 Sơ đồ luồng PRISMA của các nghiên cứu bao gồm (xin xem bản gốc)

Bảng S1 (xem tệp bổ sung 2) tóm tắt các đặc điểm chính của các nghiên cứu được đưa vào. Hầu hết các nghiên cứu mô tả bệnh nhân được thở máy ở Bắc Mỹ hoặc Châu Âu (25/26), và một nghiên cứu được thực hiện ở Trung Quốc. Như thể hiện trong Bảng 1, số lượng cơ học hô hấp và các thông số cài đặt thông khí được cung cấp bởi các nghiên cứu là rất không đồng nhất. Hai trong số các nghiên cứu lớn nhất [21, 22] chỉ báo cáo các giá trị PEEP, trong khi các nghiên cứu khác cung cấp một bộ dữ liệu đầy đủ hơn khi nhập ICU (Hình 2).

Bảng 1 Số lượng bệnh nhân và đặc điểm thông khí được mô tả trong các nghiên cứu bao gồm