Thuyên tắc phổi: Dịch tễ học, Sinh lý bệnh, Chẩn đoán, Quản lý và Phòng ngừa

Mục tiêu học tập:

1. Hiểu dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ gây tắc mạch phổi (PE)
2. Mô tả sinh lý bệnh của PE và ảnh hưởng của nó lên chức năng tim mạch và hô hấp
3. Nhận biết biểu hiện lâm sàng và phương pháp chẩn đoán PE
4. Áp dụng các công cụ phân tầng nguy cơ và chiến lược quản lý dựa trên bằng chứng cho PE
5. Thảo luận về vai trò của điều trị dự phòng huyết khối và chống đông máu lâu dài trong phòng ngừa PE

I. Giới thiệu và dịch tễ học

A. Định nghĩa thuyên tắc phổi

Thuyên tắc phổi (PE) là một tình trạng có khả năng đe dọa tính mạng xảy ra khi huyết khối (cục máu đông) bắt nguồn từ huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) ở chi dưới hoặc xương chậu bong ra, di chuyển qua hệ thống tĩnh mạch, và đọng lại trong động mạch phổi. PE có thể gây tắc nghẽn một phần hoặc toàn bộ mạch máu phổi, dẫn đến suy giảm trao đổi khí, căng thẳng tim mạch và có thể gây hậu quả tử vong.

B. Tỷ lệ mắc và tỷ lệ hiện mắc

Tỷ lệ mắc PE khác nhau trên toàn cầu, với tỷ lệ mắc hàng năm ước tính là 39-115 trường hợp trên 100.000 dân ở Châu Âu và 71-117 trường hợp trên 100.000 dân ở Hoa Kỳ. Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi, tăng mạnh sau 60 tuổi. PE chiếm khoảng 1% tổng số ca nhập viện và là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong do tim mạch.

Tỷ lệ thực sự của PE có thể bị đánh giá thấp, vì nhiều trường hợp vẫn không được chẩn đoán hoặc được phát hiện tình cờ trong quá trình nghiên cứu hình ảnh được thực hiện vì những lý do khác. Tỷ lệ PE không có triệu chứng trong dân số nói chung chưa được biết rõ nhưng có thể lên tới 1,5% dựa trên các nghiên cứu khám nghiệm tử thi.

C. Bệnh suất và tử vong

PE có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh ngắn hạn và dài hạn đáng kể. Trong tình trạng cấp tính, PE có thể gây rối loạn chức năng thất phải, trụy tim mạch và sốc tim. Những người sống sót sau PE có thể gặp các biến chứng mãn tính như hội chứng sau PE, đặc trưng bởi khó thở dai dẳng, không dung nạp thể lực và chất lượng cuộc sống bị suy giảm. Một nhóm nhỏ bệnh nhân (2-4%) có thể bị tăng huyết áp phổi do huyết khối tắc mạch mạn tính (CTEPH) do quá trình giải quyết huyết khối không hoàn toàn và tái cấu trúc mạch máu.

Tỷ lệ tử vong do PE thay đổi tùy thuộc vào sự ổn định huyết động của bệnh nhân và sự hiện diện của các bệnh đi kèm. Tỷ lệ tử vong chung trong 30 ngày đối với PE là khoảng 10-15%, nhưng có thể lên tới 25-50% ở những bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định hoặc bị sốc. Nhận biết sớm và bắt đầu điều trị thích hợp kịp thời là rất quan trọng để giảm tỷ lệ tử vong liên quan đến PE.

D. Gánh nặng kinh tế

Gánh nặng kinh tế của PE là rất lớn, với chi phí trực tiếp và gián tiếp liên quan đến nhập viện, xét nghiệm chẩn đoán, can thiệp điều trị và các biến chứng lâu dài. Tại Hoa Kỳ, chi phí hàng năm cho bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE), bao gồm cả DVT và PE, ước tính khoảng 7-10 tỷ USD. Chi phí bệnh viện trung bình cho mỗi lần nhập viện PE dao động từ 8.000 USD đến 16.000 USD, với chi phí cao hơn liên quan đến các biểu hiện nghiêm trọng hơn và sự hiện diện của các bệnh đi kèm.

Chi phí gián tiếp của PE bao gồm mất năng suất lao động, khuyết tật và giảm chất lượng cuộc sống. Bệnh nhân PE có thể phải nghỉ làm kéo dài hoặc có thể không thể trở lại mức độ hoạt động trước đó. Tác động xã hội của PE không chỉ dừng lại ở từng bệnh nhân, ảnh hưởng đến gia đình, người chăm sóc và toàn bộ hệ thống chăm sóc sức khỏe.

II. Các yếu tố nguy cơ và sinh lý bệnh

A. Bộ ba Virchow

Cơ chế bệnh sinh của PE được mô tả theo bộ ba Virchow, bao gồm ba yếu tố chính góp phần hình thành huyết khối: ứ máu tĩnh mạch, tổn thương nội mô và tăng đông máu.

1. Ứ đọng tĩnh mạch: Ứ đọng tĩnh mạch đề cập đến sự chậm lại của dòng máu trong các tĩnh mạch sâu, có thể xảy ra do bất động kéo dài, tê liệt hoặc giảm trương lực cơ. Tình trạng ứ đọng cho phép tích tụ các yếu tố đông máu và hình thành các vi huyết khối, sau đó có thể lan truyền và gây tắc mạch.
2. Tổn thương nội mô: Tổn thương hoặc rối loạn chức năng nội mô có thể làm lộ ra lớp nền dưới nội mô và kích hoạt dòng đông máu. Tổn thương nội mô có thể do chấn thương, phẫu thuật, đặt ống thông tĩnh mạch hoặc quá trình viêm. Sự giải phóng yếu tố mô và các chất trung gian đông máu khác từ các tế bào nội mô bị tổn thương sẽ thúc đẩy sự hình thành huyết khối.
3. Tăng đông máu: Tăng đông máu đề cập đến xu hướng tăng đông máu do huyết khối di truyền hoặc mắc phải. Các bệnh huyết khối di truyền, chẳng hạn như đột biến Yếu tố V Leiden và đột biến gen protrombin, có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc VTE. Tình trạng tăng đông mắc phải có thể do ung thư, mang thai, sử dụng thuốc tránh thai và các rối loạn hệ thống khác.

B. Yếu tố nguy cơ mắc phải

1. Phẫu thuật và chấn thương: Phẫu thuật lớn, đặc biệt là các thủ thuật chỉnh hình, bụng và vùng chậu, là một yếu tố nguy cơ đáng kể đối với VTE. Nguy cơ cao nhất trong vài tuần đầu sau phẫu thuật và liên quan đến thời gian và loại thủ thuật cũng như các yếu tố cụ thể của bệnh nhân như tuổi tác, béo phì và tình trạng bất động. Chấn thương, đặc biệt là ở chi dưới và xương chậu, có thể gây tổn thương nội mô trực tiếp và thúc đẩy hình thành huyết khối.
2. Bất động:  Bất động kéo dài, chẳng hạn như nằm trên giường, liệt hoặc di chuyển đường dài, có thể dẫn đến ứ đọng tĩnh mạch và tăng nguy cơ mắc VTE. Nguy cơ đặc biệt cao ở những bệnh nhân có thêm các yếu tố nguy cơ khác, chẳng hạn như tuổi cao, béo phì hoặc mới phẫu thuật.
3. Ung thư ác tính là một yếu tố nguy cơ tiềm ẩn đối với VTE, với nguy cơ tăng gấp 4 đến 7 lần so với dân số nói chung. Nguy cơ thay đổi tùy thuộc vào loại và giai đoạn ung thư, với tỷ lệ mắc cao nhất được quan sát thấy ở các khối u ác tính về tuyến tụy, não, phổi, buồng trứng và huyết học. Huyết khối liên quan đến ung thư có thể là kết quả của việc tế bào khối u giải phóng các yếu tố đông máu, cũng như ảnh hưởng của hóa trị và các liệu pháp điều trị ung thư khác.
4. Tình trạng mang thai và sau sinh: Mang thai có liên quan đến nguy cơ mắc VTE cao gấp 4 đến 5 lần so với phụ nữ không mang thai ở cùng độ tuổi. Nguy cơ cao nhất ở tam cá nguyệt thứ ba và 6 tuần đầu sau sinh. Những thay đổi sinh lý trong thai kỳ, chẳng hạn như ứ máu tĩnh mạch, tăng các yếu tố đông máu tuần hoàn và giảm chất chống đông máu tự nhiên, góp phần vào tình trạng tăng đông máu.
5. Thuốc tránh thai đường uống và liệu pháp thay thế hormone: Thuốc tránh thai kết hợp đường uống (COC) có chứa estrogen và progestin có liên quan đến nguy cơ mắc VTE tăng gấp 2 đến 4 lần. Nguy cơ cao nhất trong năm đầu tiên sử dụng và với liều estrogen cao hơn. Liệu pháp thay thế hormone (HRT) được sử dụng cho các triệu chứng mãn kinh cũng làm tăng nguy cơ mắc VTE, đặc biệt với các công thức uống chỉ chứa estrogen hoặc kết hợp với progestin.
6. Béo phì: Béo phì (chỉ số khối cơ thể [BMI] ≥30 kg/m2) là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với VTE, với nguy cơ tăng gấp 2 đến 3 lần so với những người có BMI bình thường. Nguy cơ tăng lên khi tăng chỉ số BMI và liên quan đến ứ đọng tĩnh mạch, viêm mãn tính và thay đổi các yếu tố đông máu và tiêu sợi huyết.
7. Tuổi cao:  Tỷ lệ mắc VTE tăng theo cấp số nhân theo tuổi, tăng mạnh sau 60 tuổi. Những thay đổi liên quan đến tuổi tác trong hệ thống đông máu, chẳng hạn như tăng mức độ các yếu tố đông máu và giảm hoạt động tiêu sợi huyết, góp phần làm tăng nguy cơ. Các bệnh đi kèm và khả năng vận động giảm ở người lớn tuổi càng làm tăng thêm nguy cơ mắc VTE.

C. Bệnh huyết khối di truyền

1. Đột biến yếu tố V Leiden: Yếu tố V Leiden là bệnh huyết khối di truyền phổ biến nhất, xảy ra ở 3-8% dân số châu Âu nói chung. Nguyên nhân là do đột biến điểm ở gen Yếu tố V, dẫn đến khả năng chống lại sự bất hoạt của protein C hoạt hóa. Người mang gen dị hợp tử có nguy cơ mắc VTE tăng gấp 3 đến 7 lần, trong khi người mang gen đồng hợp tử có nguy cơ mắc VTE cao gấp 50 đến 100 lần. nguy cơ.
2. Đột biến gen protrombin: Đột biến protrombin G20210A là bệnh tăng huyết khối di truyền phổ biến thứ hai, với tỷ lệ phổ biến là 1-3% trong dân số châu Âu nói chung. Đột biến dẫn đến tăng nồng độ protrombin (Yếu tố II) và tăng nguy cơ mắc VTE gấp 2 đến 3 lần.
3. Thiếu hụt protein C và S: Protein C và protein S là chất chống đông máu tự nhiên điều hòa việc tạo ra trombin. Sự thiếu hụt di truyền của các protein này rất hiếm nhưng gây ra nguy cơ mắc VTE đáng kể. Thiếu protein C dị hợp tử có liên quan đến nguy cơ tăng gấp 7 đến 10 lần, trong khi thiếu protein S dị hợp tử làm tăng nguy cơ gấp 5 đến 10 lần.
4. Thiếu hụt antitrombin: Antitrombin là chất ức chế mạnh trombin và các yếu tố đông máu khác. Thiếu hụt antitrombin di truyền là nguyên nhân gây huyết khối nhiều nhất trong số các bệnh tăng huyết khối di truyền, với nguy cơ mắc VTE tăng gấp 10 đến 20 lần. Tuy nhiên, đây cũng là trường hợp hiếm nhất, với tỷ lệ mắc bệnh là 0,02-0,2% trong dân số nói chung.

D. Hậu quả sinh lý bệnh của PE

1. Tắc nghẽn mạch máu phổi: PE gây tắc nghẽn một phần hoặc toàn bộ động mạch phổi, dẫn đến tăng sức cản mạch máu phổi (PVR) và giảm lưu lượng máu đến các đoạn phổi bị ảnh hưởng. Mức độ tắc nghẽn phụ thuộc vào kích thước và vị trí của khối thuyên tắc, cũng như sự hiện diện của bệnh tim phổi từ trước. Thuyên tắc lớn hoặc đa ổ có thể làm tắc một phần đáng kể mạch máu phổi, dẫn đến quá tải áp lực thất phải cấp tính.
2. PE không tương xứng thông khí-tưới máu làm thay đổi sự phù hợp thông khí-tưới máu (V/Q) bình thường trong phổi, dẫn đến thiếu oxy máu và tăng gradient oxy phế nang-động mạch (gradient Aa). Ở các phần phổi bị ảnh hưởng, tưới máu giảm hoặc không có trong khi thông khí vẫn được bảo tồn tương đối, dẫn đến tỷ lệ V/Q cao (thông khí khoảng chết). Ở các phần phổi không bị ảnh hưởng, tưới máu tăng lên tương ứng với thông khí, dẫn đến tỷ lệ V/Q (shunt) thấp. Tác dụng tổng thể là trao đổi khí bị suy giảm và thiếu oxy máu.
3. Căng thẳng và rối loạn chức năng thất phải: PE cấp tính có thể gây ra sự gia tăng đột ngột PVR, dẫn đến quá tải và căng thẳng áp lực thất phải (RV). RV thích ứng với hậu tải tăng lên bằng cách giãn nở và tăng khả năng co bóp, nhưng các cơ chế bù trừ này bị hạn chế. Nếu PE lớn hoặc nếu bệnh nhân đã có bệnh tim phổi từ trước, RV có thể không tạo ra đủ cung lượng tim, dẫn đến rối loạn chức năng và suy RV.

Rối loạn chức năng RV trong PE được đặc trưng bởi giãn RV, giảm vận động và hở van ba lá. Vách liên thất có thể dịch chuyển về phía tâm thất trái (LV), dẫn đến suy giảm chức năng đổ đầy thất trái và giảm cung lượng thất trái. Rối loạn chức năng RV là yếu tố chính quyết định tiên lượng ở PE và có liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong.