Tiếp cận Bệnh nhân thần kinh – Hướng dẫn thực hành lâm sàng (2025). CHƯƠNG 10. CÁC RỐI LOẠN THẦN KINH TỰ MIỄN

Tiếp cận Bệnh nhân thần kinh – Hướng dẫn thực hành (Dành cho Bác sĩ) lâm sàng (Ấn bản 2025)
Tác giả: Mullally, William J., MD (Chủ biên) – Nhà xuất Bản: Elsevier – Năm xuất bản: 2025
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên) – Ts.Bs. Nguyễn Ngọc Hoà – Ts.Bs. Lê Nhật Huy – BSCKII. Trần Trung Kiên

CHƯƠNG 10. CÁC RỐI LOẠN THẦN KINH TỰ MIỄN

Autoimmune Neurologic Disorders
Giovanna S. Manzano, MD; Daniel B. Rubin
Practical Approach to the Neurological Patient, 10, 136-147

GIỚI THIỆU

Trong những năm gần đây, lĩnh vực thần kinh – miễn dịch học (neuroimmunology) đã phát triển mạnh mẽ khi các xét nghiệm chẩn đoán để phát hiện các tự kháng thể (autoantibodies) gây bệnh được phát triển và tinh chỉnh. Các xét nghiệm chẩn đoán được cải tiến đã nâng cao hiểu biết của chúng ta về phổ lâm sàng và hình ảnh học của một số bệnh lý này. Tuy nhiên, mặc dù sự nhận biết về bệnh đã tăng lên, vẫn cần phát triển thêm các dấu ấn sinh học (biomarker) và chuẩn hóa quy trình quản lý để hỗ trợ việc khởi động điều trị thích hợp và kịp thời. Các phân loại nguyên nhân của các tình trạng thần kinh – miễn dịch rất đa dạng: qua trung gian tự kháng thể, cận ung thư (paraneoplastic), viêm, cận hoặc hậu nhiễm trùng, vô căn, hoặc do nguyên nhân điều trị (iatrogenic) (Bảng 10.1). Việc hiểu rõ cơ chế bệnh sinh của một biểu hiện thần kinh – miễn dịch cụ thể có thể hữu ích trong việc xác định chẩn đoán, dự đoán các tình trạng liên quan và quyết định phương pháp điều trị phù hợp.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Bệnh Thần Kinh Miễn Dịch Qua Trung Gian Tự Kháng Thể

Các tình trạng thần kinh – miễn dịch qua trung gian tự kháng thể được cho là phản ánh sự mất khả năng dung nạp miễn dịch của bản thân (self-tolerance) một cách kém thích nghi. Các tình trạng như vậy bao gồm các rối loạn hủy myelin của hệ thần kinh trung ương (CNS), chẳng hạn như bệnh lý kháng thể kháng myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOGAD) và rối loạn phổ viêm tủy thị thần kinh (NMOSD), viêm não tự miễn và bệnh nhược cơ (MG), cùng những bệnh khác (xem Bảng 10.1). Các tự kháng thể gây bệnh có thể gây rối loạn chức năng tế bào hoặc tổn thương thông qua một số cơ chế khác nhau, bao gồm tác động chủ vận hoặc đối kháng thụ thể, nhập nội bào kháng nguyên/thụ thể, kích hoạt hệ thống bổ thể và độc tính tế bào phụ thuộc kháng thể. Nhìn chung, các tự kháng thể gây bệnh được phân loại thành nhóm nhắm vào các kháng nguyên bề mặt và nhóm nhắm vào các kháng nguyên nội bào.

Việc phân biệt vị trí kháng nguyên đích giúp điều chỉnh phương pháp tiếp cận điều trị (ví dụ: các liệu pháp ức chế miễn dịch kháng CD20, như rituximab, thường được sử dụng cho các tình trạng tự kháng thể nhắm vào kháng nguyên bề mặt tế bào, trong khi các liệu pháp gây độc tế bào, như cyclophosphamide, được sử dụng để điều trị các tình trạng tự kháng thể nhắm vào kháng nguyên nội bào). Người ta nhận thấy rằng vị trí của loại kháng nguyên đích có thể tương quan với tiên lượng. Tác động chủ vận và đối kháng thụ thể, bao gồm cả sự nhập nội bào của thụ thể, thường có thể đảo ngược được. Do đó, các tình trạng thần kinh – miễn dịch thứ phát do kháng nguyên bề mặt tế bào gây bệnh có thể đáp ứng thuận lợi hơn với điều trị. Ngược lại, các tình trạng thần kinh – miễn dịch qua trung gian các kháng nguyên gây bệnh nằm trong nội bào có thể gây ra tổn thương ít có khả năng hồi phục hơn. Điều này được quan sát thấy trong thực tế khi chúng ta so sánh khả năng đáp ứng điều trị tổng thể của viêm não hệ viền (limbic encephalitis) thứ phát do tự kháng thể bề mặt tế bào với hội chứng thoái hóa tiểu não qua trung gian tự kháng thể nội bào.

Điều quan trọng cần lưu ý là không phải tất cả các tự kháng thể phát hiện được đều là bệnh lý. Trong một số trường hợp, các tự kháng thể được phát hiện có thể là một dấu hiệu không đặc hiệu của tình trạng tự miễn dịch, hoặc một tự kháng thể “người qua đường” (bystander). Kiến thức về hội chứng lâm sàng dự kiến và các khoảng giá trị hiệu giá (titer) dương tính mang ý nghĩa lâm sàng là điều quan trọng cần lưu ý.

Bảng 10.1: Các Bệnh Lý Hệ Thần Kinh Trung Ương Tự Miễn Được Phân Loại Theo Cơ Chế Rối Loạn Chức Năng Miễn Dịch Cơ Bản