Tiếp cận Bệnh nhân thần kinh – Hướng dẫn thực hành lâm sàng (2025). CHƯƠNG 26. RỐI LOẠN GIẤC NGỦ

Tiếp cận Bệnh nhân thần kinh – Hướng dẫn thực hành (Dành cho Bác sĩ) lâm sàng (Ấn bản 2025)
Tác giả: Mullally, William J., MD (Chủ biên) – Nhà xuất Bản: Elsevier – Năm xuất bản: 2025
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên) – Ts.Bs. Nguyễn Ngọc Hoà – Ts.Bs. Lê Nhật Huy – BSCKII. Trần Trung Kiên

CHƯƠNG 26. RỐI LOẠN GIẤC NGỦ

Sleep Disorders
Milena Pavlova; Elizabeth Benge
Practical Approach to the Neurological Patient, 26, 350-357

GIỚI THIỆU

Giấc ngủ là một chức năng phổ quát của các loài sinh vật sống, chiếm một phần ba cuộc đời con người. Chất lượng giấc ngủ kém hoặc thiếu ngủ có liên quan đến việc suy giảm chức năng của hầu hết các hệ thống cơ quan trong cơ thể, bao gồm nội tiết, chuyển hóa, chức năng vỏ não cao cấp và các rối loạn thần kinh. Các rối loạn giấc ngủ có thể biểu hiện dưới dạng các than phiền (complaints) về nhu cầu ngủ quá mức, thiếu ngủ hoặc các cử động bất thường trong khi ngủ. Sức khỏe sinh sản và giới tính có thể ảnh hưởng khác nhau đến biểu hiện của các rối loạn giấc ngủ cũng như quá trình điều trị.

CÁC RỐI LOẠN GIẤC NGỦ CHÍNH

Mất ngủ: Các vấn đề chung

Hơn một phần ba người trưởng thành trải qua chứng mất ngủ thoáng qua (transient insomnia) tại một thời điểm nào đó trong đời. Trong tới 40% các trường hợp, mất ngủ có thể tiến triển thành một tình trạng mạn tính và dai dẳng hơn.

Chẩn đoán mất ngủ (Insomnia) được xác lập khi người bệnh (patient) báo cáo sự không hài lòng với giấc ngủ (mất ngủ đầu giấc hoặc mất ngủ duy trì giấc ngủ) cũng như các triệu chứng ban ngày khác (ví dụ: buồn ngủ, giảm sự chú ý, rối loạn tâm trạng). Để được coi là mạn tính, tình trạng này phải xảy ra ít nhất ba đêm mỗi tuần và kéo dài hơn 3 tháng. Mặc dù một số phân nhóm mất ngủ đã được mô tả chi tiết, nhưng việc chẩn đoán và điều trị là tương tự nhau.

Các cơ chế sinh lý bệnh chính xác làm cơ sở cho chứng mất ngủ vẫn chưa được xác định, nhưng các mô hình sinh học thần kinh và tâm lý học đã được đề xuất. Các yếu tố góp phần đã biết có thể bao gồm các yếu tố cảm xúc, hành vi, nhận thức và di truyền. Những yếu tố này thường được phân loại theo khái niệm thành: yếu tố tiền đề (di truyền, v.v.), yếu tố thúc đẩy (thường là căng thẳng hoặc bệnh tật), và yếu tố duy trì (các hành vi kém thích nghi dẫn đến sự mạn tính).

Các phương pháp điều trị hiện có cho chứng mất ngủ bao gồm các liệu pháp dược lý và phi dược lý. Kế hoạch điều trị cần xem xét bất kỳ bệnh lý đồng mắc nào có thể dẫn đến gián đoạn giấc ngủ. Những bệnh lý này bao gồm bất kỳ rối loạn giấc ngủ nguyên phát nào (ví dụ: ngưng thở khi ngủ và cử động chân định kỳ trong khi ngủ), thuốc men, các bệnh đồng mắc khác và các yếu tố hành vi.

Việc tư vấn ban đầu và giáo dục về các thực hành giấc ngủ tốt thường hữu ích và thường là đủ để giảm các triệu chứng mất ngủ. Thông thường, sẽ rất hữu ích khi bắt đầu bằng việc giải thích, bằng các thuật ngữ dễ hiểu, về cơ sở lý luận và khái niệm rằng thời lượng thức và nhịp sinh học đều ảnh hưởng độc lập đến việc bắt đầu giấc ngủ; và rằng các chất cụ thể (ví dụ: caffeine, thuốc, các chất kích thích giải trí) cũng như các tác nhân gây căng thẳng liên quan đến giấc ngủ thường xuyên (ví dụ: các hoạt động thực hiện trên giường không liên quan đến sự thân mật hoặc giấc ngủ) có thể ảnh hưởng đến giấc ngủ theo chiều hướng tiêu cực.

Sau đó, có thể đưa ra khuyến nghị về việc giữ giờ thức dậy đều đặn, giới hạn thời gian trên giường chỉ dành cho thời gian ngủ, chỉ sử dụng giường để ngủ và quan hệ thân mật, tránh caffeine vào buổi chiều và hạn chế uống rượu, cũng như hạn chế ngủ trưa (nếu có, các giấc ngủ trưa nên rất ngắn, <30 phút, và thực hiện vào đầu giờ chiều là muộn nhất). Trong các trường hợp mất ngủ dai dẳng, các chương trình liệu pháp nhận thức hành vi chính thức có thể chứng minh rất hữu ích. Trong một số báo cáo, liệu pháp nhận thức hành vi cho chứng mất ngủ (cognitive behavioral therapy) có thể mang lại hiệu quả ngang bằng hoặc tốt hơn so với điều trị bằng thuốc, và hiệu quả có thể kéo dài lâu hơn. Tuy nhiên, việc sử dụng liệu pháp này thường bị hạn chế bởi phạm vi bảo hiểm, sự sẵn có của các chuyên gia tâm lý và các cam kết về thời gian cần thiết.

Liệu pháp dược lý có thể phù hợp khi dự kiến điều trị trong thời gian ngắn (ví dụ: mất ngủ trong bối cảnh căng thẳng) hoặc bổ sung cho các phương pháp điều trị hành vi. Việc lựa chọn tác nhân nên cân nhắc: (1) loại than phiền chiếm ưu thế, là khởi phát giấc ngủ hay duy trì giấc ngủ; (2) tần suất các triệu chứng mất ngủ (hàng đêm so với ngắt quãng); (3) thời gian điều trị dự kiến; và (4) tuổi tác và các bệnh đồng mắc của người bệnh.

Mất ngủ đầu giấc (khởi phát giấc ngủ) có thể đáp ứng tốt với các loại thuốc tác dụng ngắn, và những thuốc này có thể được sử dụng khi cần thiết nếu tình trạng là ngắt quãng; trong trường hợp này, việc lựa chọn thuốc ngủ nên phụ thuộc vào các bệnh đồng mắc. Mất ngủ duy trì giấc ngủ hàng đêm có thể cần các loại thuốc tác dụng dài hơn dùng hàng đêm, chẳng hạn như eszopiclone hoặc suvorexant. Người bệnh có các triệu chứng lo âu hoặc trầm cảm đồng mắc có thể hưởng lợi từ việc điều trị bằng thuốc chống trầm cảm, chẳng hạn như mirtazapine hoặc trazodone. Tiền sử mộng du khi còn nhỏ nên được coi là một cảnh báo khi sử dụng zolpidem và ở mức độ nào đó là eszopiclone, vì chúng có thể làm tăng nguy cơ xảy ra các hành vi phức tạp trong khi ngủ.

Các yếu tố khác, chẳng hạn như tuổi và giới tính của người bệnh, cũng cần được xem xét trước khi bắt đầu điều trị dược lý cho chứng mất ngủ. Năm 2013, FDA đã đưa ra cảnh báo, khuyến nghị nên sử dụng liều thuốc ngủ thấp hơn để ngăn ngừa tình trạng suy giảm chức năng vào sáng hôm sau do tác dụng tồn dư. Phụ nữ dường như nhạy cảm hơn với nguy cơ này (Hộp 26.1).

Các chất đối kháng Orexin là một nhóm thuốc mới có hồ sơ tác dụng phụ thuận lợi. Cơ chế chung của chúng là ức chế các thụ thể orexin A và B ở vùng dưới đồi bên và sau, nơi chịu trách nhiệm duy trì sự tỉnh táo. Việc thiếu tác động trực tiếp lên GABA làm cho chúng trở nên hấp dẫn để điều trị cho những cá nhân có nguy cơ té ngã hoặc những người có lo ngại về bất kỳ suy giảm nhận thức nào.

Nhìn chung, các loại thuốc được sử dụng thường xuyên nhất trong điều trị mất ngủ bao gồm các benzodiazepine, có ưu điểm là rẻ và phổ biến. Tuy nhiên, chúng liên quan đến nhiều vấn đề khác nhau, chẳng hạn như an thần quá mức, tần suất té ngã cao (do tác dụng GABA không chọn lọc), hạ huyết áp, xu hướng mất hiệu quả sau thời gian sử dụng dài, tác dụng giãn cơ và các ảnh hưởng nhận thức đáng kể. Các phương pháp điều trị khác bao gồm thuốc ngủ như zolpidem, zolpidem XR, Intermezzo (zolpidem tác dụng cực ngắn, 1,75–3 mg), zaleplon và eszopiclone. Ưu điểm của các thuốc ngủ này là một số có tác dụng rất ngắn (Intermezzo, zaleplon) hoặc được FDA chấp thuận cho điều trị mất ngủ mạn tính (eszopiclone, zolpidem CR). Tuy nhiên, các vấn đề thường gặp bao gồm các tác dụng phụ phổ biến như rối loạn hành vi giấc ngủ (parasomnia) và an thần quá mức, và một số cũng có khả năng mất hiệu quả. Các lựa chọn khác để điều trị mất ngủ bao gồm chất đồng vận melatonin (ramelteon), chất đối kháng orexin (suvorexant, lemborexant và daridorexant), thuốc chống trầm cảm (mirtazapine, trazodone, amitriptyline), thuốc kháng histamine và các chất khác (thảo dược, v.v.).

HỘP 26.1: Khuyến nghị của FDA về Thuốc ngủ

Rối loạn Nhịp sinh học Giấc ngủ

Thời điểm của giấc ngủ và sự tỉnh táo được duy trì ở một đầu bởi các yếu tố cân bằng nội môi và đầu kia bởi hệ thống nhịp sinh học nội sinh. Bình thường, pha giấc ngủ của nhịp sinh học xảy ra khoảng 1-2 giờ sau khi bắt đầu bài tiết melatonin. Nó có thể xảy ra muộn hơn hoặc sớm hơn so với thời gian ngủ theo lịch trình do xã hội quy định, dẫn đến rối loạn nhịp thức-ngủ bị muộn hoặc sớm.

Các rối loạn nhịp sinh học thức-ngủ (Circadian rhythm sleep-wake disorders) rất phổ biến. Trong rối loạn nhịp thức-ngủ bị muộn (delayed sleep-wake phase disorder), giấc ngủ xảy ra muộn hơn một cách có hệ thống so với nhu cầu, trong khi ở rối loạn nhịp thức-ngủ đến sớm (advanced sleep-wake phase disorder), giấc ngủ xảy ra sớm hơn một cách có hệ thống so với nhu cầu. Trong cả hai trường hợp, thời lượng giấc ngủ tương tự như ở người khỏe mạnh, và người bệnh cảm thấy sảng khoái khi ngủ theo thời gian đồng hồ sinh học mong muốn tự nhiên của họ.