Tiếp cận Bệnh nhân thần kinh – Hướng dẫn thực hành lâm sàng (2025). CHƯƠNG 5. BỆNH LÝ MẠCH MÁU NÃO

Tiếp cận Bệnh nhân thần kinh – Hướng dẫn thực hành (Dành cho Bác sĩ) lâm sàng (Ấn bản 2025)
Tác giả: Mullally, William J., MD (Chủ biên) – Nhà xuất Bản: Elsevier – Năm xuất bản: 2025
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên) – Ts.Bs. Nguyễn Ngọc Hoà – Ts.Bs. Lê Nhật Huy – BSCKII. Trần Trung Kiên

CHƯƠNG 5. BỆNH LÝ MẠCH MÁU NÃO

Cerebrovascular Disease
Steven Feske
Practical Approach to the Neurological Patient, 5, 63-84

GIỚI THIỆU

Các bệnh lý mạch máu não là vấn đề thường gặp đối với các bác sĩ chăm sóc ban đầu. Đột quỵ (Stroke), biểu hiện nghiêm trọng và phổ biến nhất của bệnh lý mạch máu não, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ năm tại Hoa Kỳ và là nguyên nhân chính gây tàn tật nghiêm trọng. Đây cũng là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến nhập viện vì bệnh lý thần kinh. Bài tổng quan này đề cập đến nhiều vấn đề trong dự phòng, chẩn đoán và quản lý các bệnh lý mạch máu não, bao gồm cả đột quỵ thiếu máu cục bộ và đột quỵ xuất huyết, những tình trạng mà các bác sĩ chăm sóc ban đầu thường xuyên phải đối mặt.

DỊCH TỄ HỌC

Bản cập nhật năm 2022 của báo cáo “Thống kê Bệnh Tim mạch và Đột quỵ” từ Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association) ước tính rằng tỷ lệ hiện mắc đột quỵ tại Hoa Kỳ năm 2018 là khoảng 2,7%, tương đương với 7,6 triệu người Mỹ từ 20 tuổi trở lên đã từng bị đột quỵ, với gần 800.000 ca đột quỵ mới hoặc tái phát hàng năm và hơn 160.000 ca tử vong. Tuổi tác là yếu tố nguy cơ nhân khẩu học quan trọng nhất, và mặc dù tỷ lệ mới mắc đột quỵ đã giảm trong những năm gần đây, nguy cơ đột quỵ trong suốt cuộc đời lại tăng lên do sự già hóa dân số. Giới tính nữ và chủng tộc người Mỹ gốc Phi làm tăng thêm nguy cơ này. Chi phí trực tiếp và gián tiếp ước tính hàng năm của đột quỵ trong giai đoạn 2017-2018 là 52,8 tỷ USD.

Tỷ lệ đột quỵ giảm kể từ năm 1999 có mối tương quan với những cải thiện trong việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch – kiểm soát tốt hơn tình trạng tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng lipid máu và giảm tỷ lệ hút thuốc lá – cũng như việc điều trị dự phòng đột quỵ tốt hơn đối với các rối loạn nhịp tim. Điều này có nghĩa là các bác sĩ chăm sóc ban đầu đang ở vị trí quan trọng nhất để giảm thiểu gánh nặng của đột quỵ trong cộng đồng.

ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU CỤC BỘ

Bệnh Học, Sinh Lý Bệnh Và Các Thể Đột Quỵ Thiếu Máu Cục Bộ

Sinh lý bệnh và Phân loại Đột quỵ Thiếu máu cục bộ

Tổn thương cơ bản của đột quỵ thiếu máu cục bộ là nhồi máu não (cerebral infarction). Khi nguồn cung cấp máu cho mô não không đủ, ban đầu sẽ có sự mất chức năng mô có thể hồi phục, và nếu kéo dài đủ lâu, sẽ dẫn đến nhồi máu mô với sự mất mát các tế bào thần kinh và các cấu trúc hỗ trợ. Tình trạng thiếu máu cục bộ khởi phát một chuỗi các sự kiện bắt đầu bằng việc mất chức năng điện học và chuyển qua rối loạn chức năng kênh màng với dòng canxi đi vào tế bào, dẫn đến nhiễm độc kích thích phụ thuộc canxi (calcium-dependent excitotoxicity), tạo ra các gốc oxy hóa tự do, và cuối cùng ở mức độ cực đoan là phá hủy hoàn toàn màng tế bào và ly giải tế bào, để lại một hang hốc tại vị trí nhồi máu.

Có một số cơ chế tắc mạch khác nhau và nhiều bệnh lý có thể là nguyên nhân tiềm ẩn (xem Hộp 5.1 và Hộp 5.2).

Huyết khối thuyên tắc (Embolism) là cơ chế phổ biến nhất của đột quỵ (Hình 5.1). Đại đa số các cục huyết khối thuyên tắc được hình thành từ tim (thuyên tắc từ tim – cardioembolism) do bệnh lý tim mạch. Các rối loạn tim mạch phổ biến dẫn đến đột quỵ bao gồm rung nhĩ (atrial fibrillation), bệnh van tim và bệnh cơ tim do bệnh mạch vành kèm nhồi máu cơ tim hoặc tăng huyết áp. Các nguyên nhân ít gặp hơn của bệnh cơ tim (ví dụ: do virus, do thuốc, thâm nhiễm, di truyền hoặc vô căn) dẫn đến phân suất tống máu thất trái thấp, rối loạn nhịp tim và hình thành huyết khối trong tim cũng có thể gây ra đột quỵ thuyên tắc.

Hình 5.1: Tắc đoạn M1 bên trái. Một phụ nữ 54 tuổi nhập viện sau khi đột ngột xuất hiện mất ngôn ngữ (aphasia) và yếu tay chân phải. Khi khám thực thể, người bệnh có mất ngôn ngữ toàn bộ, bán manh phải, hạn chế nhìn sang phải, và yếu nặng kèm mất cảm giác tay chân trái. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) cho thấy tắc đoạn gốc động mạch não giữa (MCA) bên trái (không hiển thị hình ảnh). Người bệnh được chuyển đến trung tâm đột quỵ toàn diện để lấy huyết khối nội mạch khẩn cấp. Hình ảnh chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) xác nhận tắc M1 trái (A, mũi tên). Thủ thuật lấy huyết khối bằng dụng cụ dạng stent (stent retriever) đạt được tái tưới máu hoàn toàn sớm (TICI 2c). Hình ảnh DSA sau lấy huyết khối cho thấy đoạn gốc MCA trái đã thông và thuốc ngấm vào các nhánh xa (B, mũi tên). MRI ngày hôm sau cho thấy nhồi máu não cấp tính khu trú ở hạch nền trái và chất trắng lân cận của vành tia, bảo tồn vùng vỏ não (C, hình ảnh khuếch tán DWI, và D, bản đồ hệ số khuếch tán ADC). Siêu âm tim theo dõi cho thấy giảm động mỏm thất trái (LV) và huyết khối thành thất trái là nguồn gốc gây thuyên tắc.

Luồng thông phải-trái, thường gặp nhất là do tồn tại lỗ bầu dục (patent foramen ovale) hoặc bệnh tim bẩm sinh, có thể dẫn đến thuyên tắc nghịch thường (paradoxical embolism) từ hệ thống tĩnh mạch. Thuyên tắc động mạch-động mạch (Artery-to-artery embolism) xảy ra khi một cục huyết khối, thường liên quan đến các mảng xơ vữa động mạch hoặc tại các vị trí bóc tách động mạch, bị bong ra khỏi thành mạch lớn và trôi về phía hạ lưu làm tắc nghẽn các mạch nhỏ hơn ở xa.

Mặc dù ít gặp hơn nhiều, nhưng cần xem xét trong các hoàn cảnh phù hợp, các vật chất khác ngoài huyết khối cũng có thể gây thuyên tắc dẫn đến đột quỵ. Canxi có thể gây thuyên tắc từ các tổn thương xơ vữa bị vôi hóa. Mỡ có thể gây thuyên tắc sau gãy xương hoặc phẫu thuật xương dài và trong bối cảnh cơn hồng cầu hình liềm. Khí có thể gây thuyên tắc trong quá trình đặt hoặc rút catheter tĩnh mạch hoặc trong phẫu thuật tim hở và can thiệp nội mạch. Nước ối có thể gây thuyên tắc trong quá trình chuyển dạ và sinh nở. Cuối cùng, các thiết bị y tế nội mạch có thể gây thuyên tắc khi bị gãy hoặc bong ra.

Hộp 5.1: Các cơ chế của Đột quỵ Thiếu máu cục bộ

Hộp 5.2: Một số nguyên nhân ít gặp của Đột quỵ Thiếu máu cục bộ

Bệnh lý mạch máu lớn (Large vessel disease) là một nguyên nhân phổ biến khác gây đột quỵ (Hình 5.2). Bệnh xơ vữa mạch máu lớn, thường gặp nhất ở đoạn gần động mạch cảnh trong vùng cổ, nhưng đôi khi cũng gặp ở đoạn xa hơn của động mạch cảnh trong, động mạch chủ, các động mạch đốt sống và động mạch nền, hoặc trong sọ, có thể gây đột quỵ.