Tiếp cận Bệnh nhân thần kinh – Hướng dẫn thực hành lâm sàng (2025). CHƯƠNG 7. BỆNH NÃO

Tiếp cận Bệnh nhân thần kinh – Hướng dẫn thực hành (Dành cho Bác sĩ) lâm sàng (Ấn bản 2025)
Tác giả: Mullally, William J., MD (Chủ biên) – Nhà xuất Bản: Elsevier – Năm xuất bản: 2025
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên) – Ts.Bs. Nguyễn Ngọc Hoà – Ts.Bs. Lê Nhật Huy – BSCKII. Trần Trung Kiên

CHƯƠNG 7. BỆNH NÃO

Encephalopathy
Michael Erkkinen; William J. Mullally; Aaron L. Berkowitz
Practical Approach to the Neurological Patient, 7, 101-109

GIỚI THIỆU

Bệnh não (Encephalopathy) là tình trạng thường gặp ở người bệnh nội trú và ngoại trú, có chẩn đoán phân biệt rộng và phức tạp bao gồm cả nguyên nhân thần kinh nguyên phát và nguyên nhân toàn thân. Thuật ngữ này bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp en-cephalo (trong não) và pathos (đau khổ/bệnh tật), đề cập đến một tập hợp các trạng thái rối loạn chức năng não liên quan đến các mức độ khác nhau của sự tỉnh táo/thức tỉnh, sự chú ý (và các khía cạnh khác của nhận thức và tri giác), và xử lý cảm xúc/hệ viền. Biểu hiện lâm sàng thay đổi đáng kể về triệu chứng và mức độ nghiêm trọng, với vô số nguyên nhân cơ bản. Việc xác định đặc điểm lâm sàng chính xác thông qua hỏi bệnh kỹ lưỡng, khám thực thể, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và các cận lâm sàng bổ trợ khác có thể giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt.

Có một số thuật ngữ liên quan cần phân biệt. Sảng (Delirium) là một dạng bệnh não đặc trưng bởi sự dao động về sự chú ý và sự thức tỉnh, thường liên quan đến các tình trạng toàn thân (như ngộ độc, rối loạn chuyển hóa và nhiễm trùng) hơn là các nguyên nhân cấu trúc thần kinh nguyên phát. Trạng thái lú lẫn cấp (Acute confusional state) có sự chồng lấp với bệnh não và là thuật ngữ được ưu tiên khi mô tả các hội chứng nhận thức – hành vi mà trong đó sự thức tỉnh, sự chú ý và chức năng hệ viền vẫn được bảo tồn, ví dụ như mất trí nhớ thoáng qua toàn bộ (Transient Global Amnesia – TGA), mất ngôn ngữ tiếp nhận, mù vỏ não, hoặc mất ý chí (Abulia).

Bệnh não có thể biểu hiện với một loạt các triệu chứng và mức độ nghiêm trọng, từ lú lẫn nhẹ, ngắt quãng, mệt mỏi và cáu gắt đến li bì (lethargy), ảo giác đa giác quan rầm rộ, hoang tưởng bị hại, gây hấn và các triệu chứng khác. Tình trạng này xuất hiện do sự gián đoạn, mất tổ chức và/hoặc mất phối hợp trong và giữa các mạng lưới thần kinh chức năng hỗ trợ sự chú ý, sự thức tỉnh, nhận thức và cảm xúc. Người bệnh mắc bệnh não biểu hiện sự thay đổi trạng thái tâm thần (altered mental status) đặc trưng bởi sự thiếu chú ý, mất định hướng, suy giảm trí nhớ ngắn hạn và thường có trạng thái thức tỉnh bất thường. Rối loạn chức năng thần kinh, như xảy ra trong các tình trạng toàn thân, là yếu tố khởi phát phổ biến nhất, mặc dù tổn thương hệ thần kinh trung ương (CNS) nguyên phát khu trú hoặc đa ổ cũng có thể biểu hiện dưới dạng bệnh não. Các cơ chế cơ bản rất phức tạp và có thể do đa yếu tố.

Việc chẩn đoán hội chứng bệnh não hoàn toàn dựa vào hỏi bệnh và khám thần kinh; phần hỏi bệnh thường cần thông tin từ người thân hoặc người chăm sóc đáng tin cậy do chức năng nhận thức của người bệnh bị suy giảm. Cần phân biệt bệnh não với loạn thần (psychosis), tình trạng có thể bao gồm hoang tưởng, paranoia, ảo giác và bất thường về sự thức tỉnh nhưng định hướng và chức năng trí nhớ vẫn còn nguyên vẹn. Việc xác định nguyên nhân cơ bản của bệnh não thường đòi hỏi thêm dữ liệu lâm sàng, bao gồm các xét nghiệm phòng thí nghiệm, chẩn đoán hình ảnh thần kinh (ví dụ: chụp cắt lớp vi tính [CT] và cộng hưởng từ [MRI]), và trong một số trường hợp cần thêm các xét nghiệm như điện não đồ và/hoặc phân tích dịch não tủy.

Bệnh não có nhiều nguyên nhân cơ bản. Việc phân loại các nguyên nhân này theo tốc độ khởi phát triệu chứng cung cấp một khung lâm sàng hữu ích để thu hẹp tập hợp phức tạp các nguyên nhân cơ bản này. Chúng tôi trình bày chẩn đoán phân biệt của bệnh não theo bốn khung thời gian khác nhau: tối cấp/đột ngột (tức là vài giây đến vài phút), cấp tính (tức là vài giờ đến vài ngày), bán cấp (tức là vài tuần đến vài tháng), và mạn tính (tức là vài tháng đến vài năm). Chương này nhấn mạnh các nguyên nhân thần kinh nguyên phát, mặc dù các tình trạng bệnh lý toàn thân có thể phổ biến hơn, bao gồm nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa, bệnh lý viêm, thiếu máu, rối loạn chức năng cơ quan đích (ví dụ: thận, gan, tim và hô hấp), ngộ độc thuốc (và các chất khác), v.v. Bệnh não thường có nguồn gốc đa yếu tố, với cả các yếu tố khởi phát (ví dụ: nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa và đột quỵ) và các yếu tố nhạy cảm tiềm ẩn (ví dụ: các bệnh lý thần kinh có trước và tuổi cao).

Các nhóm bệnh lý thần kinh nguyên phát cần xem xét cho từng diễn biến thời gian được tóm tắt trong Bảng 7.1: bệnh não khởi phát tối cấp gợi ý đến bệnh lý mạch máu não, cơn động kinh, chấn thương hoặc đau nửa đầu; bệnh não khởi phát cấp tính gợi ý đến nhiễm trùng thần kinh (viêm màng não hoặc viêm não do vi khuẩn hoặc virus) hoặc hủy myelin cấp (ví dụ: viêm tủy não rải rác cấp tính [ADEM] hoặc đợt bùng phát của bệnh xơ cứng rải rác [MS]); bệnh não khởi phát bán cấp gợi ý đến tân sinh (u não nguyên phát hoặc di căn), các tình trạng tự miễn (như viêm não hệ viền qua trung gian kháng thể) và nhiễm trùng (viêm màng não do nấm hoặc lao); bệnh não khởi phát mạn tính gợi ý đến các tình trạng thoái hóa thần kinh (tức là sa sút trí tuệ). Các tổn thương do độc chất và chuyển hóa có thể gây ra bệnh não trong bất kỳ khung thời gian nào, tùy thuộc vào loại độc chất/chất chuyển hóa và diễn biến thời gian của sự rối loạn đó.

Bảng 7.1. Một số nguyên nhân gây Bệnh não theo Diễn biến thời gian