Tổn Thương Thận Cấp

Đại cương

Định nghĩa của tổn thương thận cấp theo KDIGO (2012), khi có một trong những tiêu chuẩn sau:

• Tăng creatinine huyết thanh ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 µmol/L) trong vòng 48 giờ, hoặc
• Tăng creatinin huyết thanh ≥1,5 lần so với mức creatinin nền, xảy ra trong vòng 7 ngày trước, hoặc

– Thể tích nước tiểu < 0,5 mL/kg/giờ trong vòng 6 giờ.

Phân chia giai đoạn tổn thương thận cấp theo KDIGO:

Nguyên nhân

Triệu chứng

Triệu chứng lâm sàng

Tổn thương thận cấp thường diễn tiến qua các giai đoạn sau:

Giai đoạn khởi đầu

Là giai đoạn xâm nhập, tùy tác nhân gây bệnh, diễn tiến theo từng loại. Ở bệnh nhân ngộ độc thì diễn biến nhanh có thể dẫn đến vô niệu ngay, ở bệnh nhân sốc thì diễn tiến nhanh hay chậm tùy theo nguyên nhân sốc và kĩ thuật hồi sức lúc đầu.

Giai đoạn thiểu vô niệu

Thiểu niệu khi lượng nước tiểu < 500 mL/24 giờ (20 mL/giờ) có thể bắt đầu từ từ hoặc ngay vài ngày đầu khởi bệnh, trung bình kéo dài 1-2 tuần, khi thiểu niệu kéo dài trên > 4 tuần thì cần xem thận bị hoại tử vỏ thận, viêm cầu thận cấp hay viêm quanh tiểu động mạch thận, sỏi thận gây tắc niệu quản.

Vô niệu khi lượng nước tiểu <100 mL/24 giờ, gây ure và creatinin tăng cao.

Biểu hiện trong giai đoạn này là hội chứng tăng ure máu cấp gồm các triệu chứng:

• Tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, táo bón, đau bụng, giả viêm phúc mạc.
• Tim mạch: tăng huyết áp thường gặp trong các bệnh viêm cầu thận, do truyền dịch. Tăng huyết áp nặng gây phù phổi cấp, phù não.
• Thần kinh: có thể kích thích, vật vã, hôn mê, co giật, có khi rối loạn tâm thần.
• Về hô hấp: nhịp thở toan kiểu Kussmaul hoặc Cheynes- Stokes, phù phổi, viêm phổi.
• Thiếu máu: thường xuất hiện sớm nhưng không nặng lắm. Khi có thiếu máu nặng thì cần nghĩ đến nguyên nhân suy thận cấp do xuất huyết nặng, kéo dài hoặc có bệnh thận mạn trước đó.
• Phù thường do uống nhiều nước hoặc truyền dịch quá nhiều. Phần lớn trường hợp hoại tử ống thận cấp thì không phù.
• Rối loạn điện giải:

+ Tăng kali máu, tăng 0,5-1 mEq/L/24 giờ, tăng nhanh 1-2 mEq/L/24 trong ít giờ ở các bệnh chấn thương nặng, nhiễm khuẩn, tán huyết. Khi kali máu > 5 mEq/L cần theo dõi kỹ điện tim và xử trí hạ kali máu kịp thời. Biểu hiện trên điện tim của tăng kali máu: sóng T cao nhọn, đối xứng, rồi QRS dãn rộng, PR dài, block xoang nhĩ, mất sóng P rồi ngưng tim có hay không qua giai đoạn rung thất. Tăng kali máu nặng thêm do toan máu.

+ Toan máu là hậu quả toan chuyển hóa, giảm đào thải các acid và giảm tái hấp thu bicarbonate. Dự trữ kiềm giảm 1-2 mEq/ngày, bệnh càng nặng giảm càng nhanh, có khi dự trữ kiềm giảm dưới 10 mEq/L làm cho kali máu tăng càng nhanh.

+ Giảm calci, natri tăng Mg và phosphate.

– Nhiễm trùng: trong giai đoạn vô niệu là nguyên nhân tử vong hàng đầu. Thường nhiễm trùng hô hấp, tiết niệu và nhiễm trùng da.

Giai đoạn tiểu nhiều

Thường bắt đầu từ 300 mL/24 giờ rồi tiểu nhiều, thường vào ngày thứ ba của giai đoạn này, nước tiểu đạt 1 lít/ngày. Nước tiểu có khi tới 3-4 lít/24 giờ hoặc hơn và dễ gây rối loạn nước điện giải nặng trụy tim mạch, nhiễm trùng, viêm tắc mạch.

Trong giai đoạn này nếu điều chỉnh nước điện giải không hợp lý và không kịp thời dễ gây tử vong.

Các thay đổi sinh hóa máu chỉ giảm dần sau vài ngày tiểu nhiều, trong những ngày đầu tiểu nhiều thì ure máu, creatinine vẫn còn tăng cao, ure và creatinin niệu vẫn thấp.

Lượng ure, creatinin tăng càng nhanh trong nước tiểu thì sự phục hồi càng sớm và tiên lượng tốt.