Viêm Khớp Vảy Nến

Viêm khớp thường xuất hiện nhiều năm sau khi bị vảy nến da, song có thể xuất hiện đồng thời, thậm chí trước khi có vảy nến da. Tỉ lệ mắc khoảng 0,05-0,2% dân số. Có khoảng 30-40% bệnh nhân vảy nến có viêm khớp vảy nến. Bệnh hay gặp nhất là ở độ tuổi 30-50. Tỉ lệ nam và nữ tương tự nhau.

Các thể lâm sàng

1. Thể viêm vài khớp không đối xứng (< 5 khớp). Chiếm khoảng 70%, viêm các khớp nhỏ hoặc lớn, thường không đối xứng; có thể kèm viêm ngón.
2. Thể viêm nhiều khớp, đối xứng (khoảng 15%). Bệnh cảnh giống viêm khớp dạng thấp, song thường có yếu tố dạng thấp (RF) và anti- CCP âm tính.
3. Thể viêm khớp phá hủy (arthrtis mutilans) (khoảng 5%). Viêm khớp tiến triển nhanh gây phá hủy xương và biến dạng khớp nặng, điển hình là ở các ngón tay và ngón chân.
4. Thể cột sống (khoảng 5%). Thường kèm theo viêm khớp cùng chậu không đối xứng.
5. Thể viêm các khớp ngón xa, không đối xứng (< 10%). Thường kèm loạn dưỡng móng.

Mã bệnh (ICD-10): M07.

Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh

Là bệnh tự miễn, nguyên nhân chưa rõ. Bệnh được cho là do sự kết hợp giữa yếu tố di truyền, môi trường và miễn dịch. Bệnh có tính chất gia đình, có mối liên hệ với HLA-B27 (thể cột sống), HLA-DR (thể viêm nhiều khớp). Tác nhân nhiễm khuẩn, chấn thương có thể là những yếu tố khởi phát bệnh. Sinh bệnh học có vai trò quan trọng của tế bào T, sự tăng tạo các cytokine tiền viêm như TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8; tăng sinh mạch máu, xuất hiện các tế bào tiền thân của hủy cốt bào trong máu.

Chẩn đoán

Các công việc chẩn đoán

Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng

• Viêm cột sống: đau lưng kiểu viêm, hạn chế vận động cột sống
• Viêm khớp: tính chất và mức độ tùy theo thể lâm sàng. Có thể vài khớp hoặc đa khớp.
• Viêm ngón (ngón tay, ngón chân hình khúc dồi): sưng toàn bộ một hoặc vài ngón tay hoặc ngón chân (chân > tay), gặp ở 20- 30% bệnh nhân
• Bệnh lí điểm bám tận: là đặc điểm hay gặp trong viêm khớp vảy nến, bao gồm viêm cân gan chân, viêm lồi cầu, viêm gân Achilles, viêm điểm bám các dây chằng quanh xương chậu.
• Tổn thương vảy nến da: có thể nhiều, lan rộng, hoặc ít, kín đáo, thậm chí không thấy.
• Tổn thương móng: lõm móng, bong móng, sừng hóa và các triệu chứng loạn dưỡng móng khác.

Hiếm gặp: viêm kết mạc, viêm mống mắt, hờ van động mạch chủ, loét miệng, niệu đạo,…

Cận lâm sàng

• Chỉ định xét nghiệm: công thức máu, máu lắng, CRP, chức năng gan thận, acid uric máu, tổng phân tích nước tiểu. Có thể chỉ định các xét nghiệm miễn dịch để phân biệt. Thường không có xét nghiệm nào đặc hiệu cho viêm khớp vảy nến.

+ Thiếu máu trong bệnh lí mạn tính, có thể có tăng bạch cầu.

+ Hội chứng viêm: tăng VS, tăng CRP, tăng gamma globulin, tăng nồng độ bổ thể.

+ ANA, RF, anti-CCP thường âm tính. Có thể có tăng acid uric máu.

+ Dịch khớp là dịch viêm không đặc hiệu.

– Chẩn đoán hình ảnh

+ X-quang thường quy: hình ảnh hủy xương khớp và tân tạo xương. Thường gặp là dấu hiệu bào mòn, hẹp khe khớp, dính khớp ở các khớp liên đốt ngón, không đối xứng. Tổn thương đặc hiệu là dấu hiệu phá hủy kiểu gọt nhọn đầu xa các xương đốt ngón tạo hình ảnh “bút chì trong tách” (pencil-in-cup). Tiêu xương nặng có thể làm cho khe khớp rộng ra và biến dạng khớp nặng. Có thể có viêm khớp cùng chậu một bên; cầu xương to, thô, không đối xứng ở cột sống.

+ Chụp cộng hưởng từ (MRI): ít khi cần thiết, nhạy hơn X- quang, đánh giá sớm các tổn thương viêm điểm bám gân và các tỏn thương quanh khớp, viêm khớp cùng chậu.

Chẩn đoán xác định. Sử dụng một trong các bộ tiêu chuẩn sau:

Tiêu chuẩn chẩn đoán của Moll và Wright (1973)

Chẩn đoán viêm khớp vảy nến khi có bệnh vảy nến kèm viêm khớp (biểu hiện ở một trong năm thể lâm sàng) và xét nghiệm huyết thanh âm tính đối với viêm khớp dạng thấp (độ đặc hiệu 98% và độ nhạy 91%).

Tiêu chuẩn CASPAR (2006)

Chẩn đoán viêm khớp vảy nến khi có viêm khớp và/hoặc cột sống kèm theo có ít nhất 3 điểm trong các đặc điểm sau (độ đặc hiệu 98,7%; độ nhạy 91,4%):

• Hiện tại bị vảy nến: 2 điểm
• Tiền sử bị vảy nến (không tính nếu hiện tại có vảy nến): 1 điểm
• Tiền sử gia đình bị vảy nến (không tính nếu tiền sử hoặc hiện tại có vảy nến): 1 điểm
• Viêm ngón (ngón tay, ngón chân hình khúc dồi): 1 điểm.
• Hình ảnh tạo xương mới cạnh khớp: 1 điểm
• Yếu tố dạng thấp (RF) âm tính: 1 điểm
• Loạn dưỡng móng điền hình (lõm mõng, tăng sừng hóa, bong móng): 1 điểm.

Chẩn đoán phân biệt:

Viêm khớp dạng thấp; viêm cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng; viêm khớp gút; thoái hóa khớp (đặc biệt là thoái hóa các khớp liên đốt ngón xa) và tổn thương da trong bệnh lí khác, không phải do vảy nến.

Điều trị

Nguyên tắc

• Kết hợp điều trị song song các tổn thương da và khớp và ngoài khớp. Kết hợp giữa dùng thuốc và các biện pháp khác: giáo dục bệnh nhân, vật lí trị liệu; ngoại khoa có thể cần thiết để chỉnh sửa, thay khớp ở giai đoạn muộn.
• Với các thể viêm khớp nhẹ, khu trú ở một vài khớp có thể chi cần dùng NSAID đơn độc hoặc phối hợp với chích corticoid tại khớp. Thể trung bình, nặng thường đòi hỏi sử dụng các thuốc điều trị cơ bản như methotrexate và/hoặc các chế phẩm sinh học.

Điều trị tổn thương da

• Tổn thương nhẹ: dùng thuốc bôi tại chỗ như anthralm, mỡ vitamin D, salixylate, corticosteroid.
• Tổn thương da nặng: phối hợp với các thuốc điều trị toàn thân như methotrexate, liệu pháp hóa-quang (PUVA) hoặc chiếu tia cực tím B (UVB), các dẫn chất acid retinoic, cyclosporin, các thuốc sinh học (chẳng hạn ustekinumab, infliximab).

Điều trị nội khoa viêm khớp vảy nến

Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID)

• Là nhóm thuốc thường được lựa chọn đầu tiên, song chủ yếu để điều trị triệu chứng và điều trị viêm khớp vảy nến nhẹ, thường không có tác dụng trên tổn thương da, không ngăn chặn được sự phá hủy khớp. Lưu ý các tác dụng phụ, đặc biệt trên đường tiêu hóa, thận, phổi, tim mạch
• Một số thuốc thường dùng:

+ Etoricoxib 60-90 mg/ngày (uống)

+ Celecoxib 200-400 mg/ngày (uống). Duy trì liều 200 mg hàng ngày.

+ Meloxicam 15 mg/ngày (chích hoặc uống)