Tổng quan lâm sàng: Huyết khối tĩnh mạch sâu

Elsevier Point of Care. Cập nhật ngày 13 tháng 3 năm 2025. Bản quyền Elsevier BV. Bảo lưu mọi quyền.

Dịch, vẽ hình và chú giải thuật ngữ: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Tóm tắt chẩn đoán và điều trị

Thuật toán chẩn đoán và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu. Vẽ hình: Bs Lê Đình Sáng

Hành động khẩn cấp

Cần điều trị ngay lập tức cho bệnh nhân có nguy cơ cao bị thuyên tắc phổi

• Huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần
• Huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn xa có xu hướng lan rộng đến hoặc hướng tới tĩnh mạch đoạn gần
• Huyết khối dài hơn 5 cm hoặc có đường kính lớn hơn 7 mm
• Kèm bệnh ác tính
• Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi
• Bất động kéo dài
• Kết quả xét nghiệm D-dimer lớn hơn 500 mcg/L
• Huyết khối tĩnh mạch sâu không có yếu tố khởi phát

Điều trị ngay lập tức xuất huyết do thuốc chống đông

• Điều trị phụ thuộc vào vị trí và mức độ nghiêm trọng của chảy máu
• Ngừng hoàn toàn liệu pháp chống đông trong trường hợp khẩn cấp (ví dụ: xuất huyết nội sọ hoặc xuất huyết sau phúc mạc)
• Sử dụng thuốc giải đối với các trường hợp chảy máu nặng đe dọa tính mạng
  • Đối với dabigatran: idarucizumab
  • Đối với apixaban và rivaroxaban: andexanet alfa
  • Đối với edoxaban: andexanet alfa (ngoài chỉ định) hoặc phức hợp prothrombin cô đặc
  • Đối với warfarin: vitamin K và phức hợp prothrombin cô đặc
  • Đối với heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp: protamine sulfate

Phù tím đau (Phlegmasia cerulea dolens)

• Huyết khối tĩnh mạch cấp tính nặng đặc trưng bởi sưng chi, đau cấp tính do thiếu máu cục bộ và đổi màu
• Có thể dẫn đến hoại tử tĩnh mạch hoặc cô lập dịch nặng, dẫn đến suy tuần hoàn gây tử vong nếu không được điều trị trong giai đoạn sớm

Điểm chính

• Huyết khối tĩnh mạch sâu là sự hình thành cục máu đông tĩnh trong tĩnh mạch sâu, chủ yếu ở cẳng chân dưới
• Tổn thương nội mô, ứ đọng dòng máu và tăng đông máu là những yếu tố chính góp phần vào sự phát triển của huyết khối tĩnh mạch
• Các triệu chứng và dấu hiệu phổ biến của huyết khối tĩnh mạch sâu là sưng chân một bên, đỏ da, hoặc đau ở bắp chân hoặc đùi
• Đánh giá và chẩn đoán được thực hiện bằng cách phân tầng nguy cơ sử dụng thang điểm Wells, xét nghiệm D-dimer và siêu âm nén
• Điều trị chống đông toàn thân để kiểm soát triệu chứng, ngăn ngừa tiến triển và giảm nguy cơ hội chứng hậu huyết khối và thuyên tắc phổi là phương pháp điều trị chính cho hầu hết các trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu
• Lựa chọn thuốc, thời gian điều trị và đánh giá lợi ích và rủi ro là những cân nhắc chính trong liệu pháp chống đông
• Thuốc chống đông đường uống trực tiếp là lựa chọn hàng đầu cho điều trị ban đầu, duy trì và kéo dài của huyết khối tĩnh mạch ở hầu hết bệnh nhân; chúng ít nhất cũng hiệu quả, an toàn và thuận tiện hơn warfarin
• Các phác đồ chống đông thay thế có thể bao gồm heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc thuốc chống đông đường tiêm ban đầu kết hợp với warfarin
• 3 tháng chống đông thường được chỉ định cho hầu hết các trường hợp thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cấp tính đoạn gần; quyết định có nên kéo dài chống đông vô thời hạn hay không được đưa ra dựa trên khả năng tái phát và nguy cơ chảy máu
• Một số ít bệnh nhân cần tái thông máu bằng tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật; những trường hợp này bao gồm bệnh nhân không ổn định về huyết động học bị thuyên tắc phổi cấp tính và một số ít bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần đe dọa chi
• Ở một số bệnh nhân đã chọn lọc bị huyết khối tĩnh mạch sâu không đe dọa chi, can thiệp qua ống thông có thể được xem xét như một phương pháp bổ trợ cho chống đông toàn thân hoặc như một phương pháp điều trị thứ hai nếu các triệu chứng đáng kể vẫn tồn tại sau một thời gian chống đông ban đầu
• Huyết khối tĩnh mạch sâu liên quan đến tăng nguy cơ thuyên tắc phổi khi ở mức tĩnh mạch khoeo và phía trên; dữ liệu cho thấy rằng khi không sử dụng thuốc chống đông, khoảng 50% bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần không được điều trị sẽ phát triển thuyên tắc phổi có triệu chứng trong vòng 3 tháng; nhiều bệnh nhân hơn có thể có bệnh không có triệu chứng
• Khoảng 6% bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu và 10% đến 15% bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch nói chung tử vong trong vòng 1 tháng sau chẩn đoán
• Nhìn chung, khoảng một phần ba trường hợp tái phát trong vòng 10 năm
• Chống đông dự phòng hoặc liệu pháp nén được chỉ định để phòng ngừa nguyên phát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân có nguy cơ cao đã được lựa chọn

Những điểm cần lưu ý

• Bắt đầu warfarin đơn độc có thể gây ra một biến cố thuyên tắc trong 24 đến 48 giờ đầu tiên
• Warfarin là một chất gây quái thai tiềm tàng; chỉ sử dụng trong tình huống nguy cơ cao nhất khi không có lựa chọn thay thế nào khác
• Chậm trễ điều trị ở bệnh nhân bị phù tím đau có thể dẫn đến mất chi
• Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát trong khi đang dùng liều điều trị chống đông máu là bất thường và nên thúc đẩy các đánh giá sau: (1) đánh giá lại xem có thực sự là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát hay không; (2) đánh giá tuân thủ liệu pháp chống đông; và (3) xem xét khả năng bệnh ác tính tiềm ẩn

Thuật ngữ

Làm rõ lâm sàng

Huyết khối tĩnh mạch sâu là sự hình thành cục máu đông tĩnh trong tĩnh mạch sâu, thường ở cẳng chân dưới

Phân loại

Theo vị trí

• Chi dưới (phổ biến nhất)
  • Huyết khối tĩnh mạch sâu ở bắp chân liên quan đến hệ thống tĩnh mạch dưới khoeo (tĩnh mạch chày, tĩnh mạch mác, tĩnh mạch dưới bắp, tĩnh mạch cơ bụng chân)
  • Huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần liên quan đến tĩnh mạch chân gần lên đến dây chằng bẹn
  • Huyết khối tĩnh mạch sâu chậu-đùi liên quan đến huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần mở rộng lên trên dây chằng bẹn
• Chi trên

Theo nguyên nhân (phân loại này có ý nghĩa đối với nguy cơ tái phát và thời gian điều trị)

• Do yếu tố nguy cơ thoáng qua (ví dụ: ngồi kéo dài trong chuyến bay, nhập viện gần đây để phẫu thuật)
• Do yếu tố nguy cơ dai dẳng
  • Thường do ung thư tiến triển
  • Cũng có thể là tình trạng không ác tính liên quan đến tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát (tức là bệnh tự miễn)
• Không có yếu tố khởi phát (không có yếu tố nguy cơ môi trường)

Hình 1. Bắp chân trái đau, ấm, sưng ở một bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. Nguồn: Winterborn RJ et al: Deep venous thrombosis. Surgery. 27(8):226-30, 2009