Tràn Dịch Màng Ngoài Tim

Khoang màng ngoài tim chứa đựng từ 15-30 ml dịch giúp cho hai lá thành và lá tạng không cọ xát vào nhau. Khả năng chứa tối đa của khoang màng ngoài tim là từ 80-200 ml dịch, với số lượng dịch này trên lâm sàng hầu như không nhận thấy các biến đổi về huyết động. Bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng làm giảm sự trở về của hệ tĩnh mạch, do đó khả năng chứa dịch của khoang màng tim sẽ tăng lên. Với sự tăng dần của lượng dịch nhiều trường hợp khoang màng tim có thể chứa đến 2 lít dịch mà vẫn chưa có biến đổi huyết động trên lâm sàng. Chèn ép huyết động hay gặp trong các trường hợp dịch quá nhiều hay tăng quá nhanh hoặc trong các trường hợp dịch có nhiều sợi fibrin, tràn dịch màng tim do ung thư.

NGUYÊN NHÂN

Tràn dịch màng ngoài tim không có dấu chèn ép tim cấp

• Vô căn
• Nhồi máu cơ tim cấp
• Các hội chứng sau tổn thương cơ tim – màng tim: hội chứng Dressler, sau mở màng tim
• Nguyên nhân chuyển hoá: hội chứng urê máu cao, phù niêm, giảm albumin máu…
• Do tia xạ
• Phình bóc tách động mạch chủ ngực
• Chấn thương: đụng dập, do dụng cụ, thủ thuật
• Do virus: Coxsackie các type A, B5, B6, Echovirus, Adenovirus, virus cúm, quai bị, thuỷ đậu, viêm gan B, HIV,…
• Do vi khuẩn: tụ cầu, phế cầu, liên cầu, H. influenzae, não mô cầu lậu cầu, lao, thương hàn, vi khuẩn gây sốt mò, sốt vẹt, L. hemophilia, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn…
• Do nấm: Histopiasmosis, Aspergiilosis, Biastomycosis…
• Các loại nhiễm trùng khác: amip, Echinococcus, sốt Lyme, pneumonia, Rickettsia…
• U tiên phát (mesothelioma,   teratoma, ilbroma, leiomyoiibroma, sarcoma, lipoma, angioma,…) và u di căn (ung thư vú, phế quản, leukemia, u lympho,…)
• Các bệnh miễn dịch (thấp tim, lupus ban đỏ hệ thống, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp dạng thấp, viêm mạch, viêm nút quanh động mạch, xơ cứng bì, viêm da và cơ, bệnh Whipple, Behcet, Reiter, sốt Địa Trung Hải, viêm động mạch thái dương, amyloidosis,…
• Do thuốc: procainamide, hydralazine, heparin, warfarin phenytoin, phenylbutazone, dantrolene, methysergie, doxorubicir penicillin, interleukin,…

Chẩn đoán

Hỏi bệnh sử

• Dịch màng tim tăng dần không làm biến đổi áp lực trong buồng tim thường không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng.
• Đôi khi bệnh nhân có biểu hiện đau âm ỉ vùng ngực hay nặng ngực.
• Có thể có các biểu hiện do dịch màng tim đè ép vào các cơ quan lân cận: khó nuốt do chèn ép vào thực quản, khó thở do chèn ép phổi và xẹp phổi, nấc do chèn ép vào dây thần kinh hoành, nôn và căng bụng do chèn ép các tạng trong ổ bụng.

Khám lâm sàng

• Dịch màng tim số lượng ít thường khó thấy các dấu hiệu trên khám thực thể.
• Dịch màng tim số lượng nhiều có thể thấy các dấu hiệu tiếng tim mờ, dấu hiệu của E wart (gõ đục, tiếng thổi của phế quản) và ran ở phổi do chèn ép thứ phát.

Các xét nghiệm chẩn đoán

• Điện tâm đồ: điển hình có dấu hiệu điện thế thấp lan toả. Dấu hiệu so le điện thế hay gặp trong các trường hợp dịch màng tim lượng nhiều.
• X-quang tim phổi thẳng: bóng tim không thay đổi khi dịch màng tim chỉ dày 1-2 mm, tim to thường chỉ thấy trong các trường hợp có tràn dịch màng ngoài tim số lượng nhiều hơn 250 ml. Tim to với dấu hiệu dãn rộng cung của tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch đơn (azygous) và giảm tưới máu phổi gợi ý cho chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim.
• Siêu âm tim: hữu hiệu nhất để chẩn đoán và theo dõi tràn dịch màng ngoài tim. Siêu âm cho chẩn đoán xác định dùng để hỗ trợ điều trị khi đặt dẫn lưu màng tim và đánh giá số lượng dịch còn lại trong khoang màng tim. Siêu âm hai bình diện cần tìm các dấu hiệu sau:

_Khoảng trống siêu âm giữa lá thành và lá tạng của màng ngoài tim

_Tăng vận động của các thành tim

_Khi dịch màng tim nhiều có thể thấy dấu hiệu quả tim lúc lắc trong khoang màng tim

_Kích cỡ của lượng dịch màng ngoài tim có thể xác định thông qua khoảng cách giữa hai lá của khoang màng tim (độ dày của lượng dịch) và kiểu lan toả của dịch màng tim:

• • Lượng dịch ít (< 100 ml): tập trung chủ yếu ở phía sau và độ dày thường < 1 cm
  • Lượng dịch trung bình (từ 100 tới < 500 ml): lượng dịch thường bọc xung quanh tim nhưng độ dày vẫn < 1 cm hoặc chỉ có ít ở xung quanh các mạch máu lớn.
  • Lượng dịch nhiều (> 500 mL): quả tim bị đẩy ra sau với lượng dịch bọc xung quanh lan lên tới cả các mạch máu lớn, cả ở bên, mỏm và phía trước của tim. Độ dày của lượng dịch > 1 cm ở mọi vị trí.
• Các xét nghiệm khác như siêu âm qua thực quản, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ có thể áp dụng trong một vàị trường hợp cá biệt để nghiên cứu kỹ hơn về màng ngoài tim.
• Xét nghiệm dịch màng tim ở những trường hợp dịch nhiều có chọc hút dẫn lưu. Các xét nghiệm cần làm là tìm trực khuẩn lao, sinh hoá, vi khuẩn và tế bào học.

_Xét nghiệm dịch sẽ cho phép xác định một số các nguyên nhân gây bệnh giúp ích rất nhiều cho việc điều trị.

_Dịch màng tim là máu thường gợi ý có chảy máu mới vào trong khoang màng tim, tuy nhiên nếu dịch màu máu có thể gặp trong các trường hợp bệnh ung thư, nhiễm khuẩn hay viêm nhiễm. Nếu dịch có rất nhiều máu, cần gửi mẫu máu làm xét nghiệm khí máu. Dịch mủ nguyên nhân là do vi khuẩn nhiễm trùng. Dịch dưỡng chấp thường do tổn thương hay tắc ống ngực.

_Cấy dịch được chỉ định trong các trường hợp nghi ngờ có nguồn gốc gây bệnh là do nhiễm trùng, bao gồm cả nhiễm virus và nhiễm nấm.

Điều trị

Nguyên tắc

• Điều trị bệnh nguyên
• Điều trị triệu chứng
• Điều chỉnh rối loạn huyết động do dịch màng tim gây ra.

Điều trị đặc hiệu: chọc dẫn lưu dịch màng ngoài tim qua da

• Chỉ định trong các trường hợp ung thư, nhiễm khuẩn vi khuẩn, nấm.
• Trong trường hợp tràn dịch màng ngoài tim số lượng dịch nhiều, dù triệu chứng lâm sàng không điển hình cũng vẫn có thể chỉ định chọc dẫn lưu màng ngoài tim.
• Chọc dịch màng ngoài tim không nên chỉ định ở các trường hợp dịch màng tim ít đường chọc không an toàn.

Tràn dịch màng ngoài tim có dấu hiệu chèn ép tim

Nguyên nhân

Sự tích tụ dịch trong khoang màng ngoài tim do viêm, chấn thương hoặc do vỡ tim bao gồm: nhiễm trùng (lao), nhiễm nấm, HIV, chảy máu, u tân sinh hay viêm màng ngoài tim vô căn.

Chẩn đoán

Hỏi bệnh sử

• Khó thờ, khó nuốt, ho
• Đau tức vùng ngực (giữa ngực hay ngực trái)
• Hồi hộp, lo âu, hốt hoảng

Khám lâm sàng

• Quan trọng nhất là tam chứng BECK (trong trường hợp chèn ép tim cấp xuất hiện đột ngột):

_Tụt huyết áp: có thể vào shock (với huyết áp tụt kẹp hoặc không đo được, mạch quay từ nhanh chuyển sang yêu, khó bắt kèm da xanh nhợt, lạnh, vã mồ hôi, mệt, rối loạn tri giác).

_Tăng áp lực tĩnh mạch: tĩnh mạch cổ nổi to, CVP tăng cao (15-20 cmH20).

_Tiếng tim mờ xa xăm, mỏm tim không sờ thấy hoặc đập rất yếu.