Tư thế bệnh nhân có làm nên sự khác biệt trong ARDS không?

• Tác giả:EVIDENCE-BASED PRACTICE OF CRITICAL CARE (THIRD EDITION)-2020
• Chuyên ngành:HỒI SỨC CẤP CỨU
• Nhà xuất bản:BS. ĐẶNG THANH TUẤN – BV NHI ĐỒNG 1( DỊCH)
• Năm xuất bản:2020

GIỚI THIỆU

Mặc dù các bác sĩ lâm sàng nỗ lực hết sức, nhiều phương pháp điều trị được đề xuất cho hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS) đã cho thấy không có lợi ích hoặc gây ra tác hại. Những can thiệp này bao gồm các loại thuốc nhằm thay đổi sinh lý phổi, chẳng hạn như sử dụng chất hoạt động bề mặt và các chế độ thông khí chuyên dụng cố gắng giảm thiểu tổn thương phổi trong khi duy trì trao đổi khí đầy đủ.^1,2 Thông khí thể tích khí lưu thông (Vt) thấp và áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) cao đã cho thấy lợi ích, nhưng việc sử dụng các biện pháp can thiệp này là không chắc chắn. Thuốc giãn cơ cũng có thể có hiệu quả, nhưng cần nhiều nghiên cứu hơn.³ Một trong số các biện pháp can thiệp có vẻ như cải thiện tỷ lệ tử vong là tư thế nằm sấp, một biện pháp can thiệp được sử dụng trong dân số của đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU).⁴ Chương này thảo luận sự biện minh sinh lý cho cách tiếp cận như vậy, cũng như các tài liệu hỗ trợ. Các chiến lược định vị khác ở bệnh nhân mắc ARDS cũng được thảo luận.

TƯ THẾ NẰM SẤP TRONG ARDS

Cơ chế lợi ích có thể

Ở tư thế nằm ngửa, các cấu trúc trung thất ưu tiên gây áp lực lên phổi, đặc biệt là thùy thấp hơn được tưới máu tốt.⁵ Tình huống này về mặt lý thuyết có thể dẫn đến tình trạng xẹp phổi vùng phụ thuộc, với sự mất phù hợp thông khí/tưới máu sau đó (Hình 18.1). Ngược lại, bằng cách xoay người bệnh sang nằm sấp, trọng lượng của tim được lấy ra khỏi phổi, và thay vào đó chủ yếu nằm trên xương ức. Ngoài ra, ở tư thế nằm sấp, nội tạng bụng được kéo về phía trước, thay vì ép các thùy phổi dưới.^6,7 Trọng lực dường như là yếu tố quyết định ít quan trọng hơn của tưới máu khu vực so với thông khí; người ta đã chứng minh rằng ở cả hai trạng thái nằm ngửa và nằm sấp, máu chảy tốt hơn đến các phần lưng của phổi.⁸ Sự cải thiện của phù hợp V/Q (thông khí/tưới máu) với sự thông khí tốt hơn của các vùng phổi lưng này dường như là cơ chế chính nhờ đó tư thế nằm sấp cải thiện oxygen hóa.

Hình 18.1 Tương tác phổi và thành ngực với trọng lực ở các tư thế nằm sấp và nằm ngửa. Cột I cho thấy một phổi đơn độc (hình nón) và các đơn vị phế nang (vòng tròn) được lấy ra khỏi thành ngực và minh họa các tác động khác biệt của trọng lực ở tư thế nằm sấp so với vị trí nằm ngửa. Cột II cho thấy tác động của việc nén phổi bởi thành ngực cứng nhắc, một lần nữa theo cả hai hướng nằm sấp và nằm ngửa. Cột III hiển thị dữ liệu thử nghiệm hỗ trợ mô hình. ARDS, hội chứng suy hô hấp cấp tính; CT, chụp cắt lớp vi tính. (Được sửa đổi từ Gattinoni L, Taccone P, Carlesso E, Marini JJ et al. Tư thế nằm sấp hội chứng suy hô hấp cấp tính: hợp lý, chỉ định và giới hạn.⁴⁸)

Giảm tải trọng lượng từ các cấu trúc ngoài phổi không phải là cơ chế duy nhất giúp tư thế nằm sấp làm tăng thể tích phổi nghỉ ngơi.⁹ Mặc dù thuận tiện và an toàn cho các bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng nằm ngửa, rất ít người thực sự ngủ ở tư thế này. Người ta đã quan sát thấy rằng lồng ngực và phổi của con người đã phát triển để hoạt động tốt nhất ở tư thế nằm sấp, đó là định hướng điển hình cho phần lớn các động vật có vú. Mặc dù có xu hướng, có sự phù hợp về hình dạng của phổi và thành ngực (do hình dạng không đối xứng của phổi), dẫn đến sục khí đồng nhất hơn và tăng dung tích cặn chức năng (FRC) so với định vị nằm ngửa.^10,11

Cả hai đều giảm sự chèn ép của phổi bởi tim và bụng, cũng như sự phù hợp về hình dạng tốt hơn của phổi và thành ngực góp phần tăng thể tích phổi, sục khí đồng nhất hơn và kết hợp V/Q tốt hơn ở tư thế nằm sấp so với nằm ngửa. Các cơ chế này dường như là những lý do chính mà theo đó tư thế nằm sấp (định hướng trước) giúp cải thiện quá trình oxy hóa. Tuy nhiên, việc cải thiện oxy trong ARDS không đảm bảo kết quả bệnh nhân tốt hơn.¹² Do đó, các nhà điều tra đã tìm cách xác định liệu thông khí nằm sấp có thể làm giảm sự phát triển của tổn thương phổi do máy thở ( VILI, ventilator-induced lung injury) hay không.

Các cơ chế đề xuất giảm VILI bao gồm giảm ứng suất cắt (shear stress) và giảm bơm phồng quá mức phế nang (alveolar hyper-inflation), dẫn đến giảm tình trạng căng quá mức (overdistension) khi thở máy có kiểm soát. Các nghiên cứu trên động vật cũng cho thấy sự suy giảm VILI do tư thế nằm sấp. ¹³ Mặc dù bằng chứng trực tiếp về việc giảm VILI ở người là thiếu, dịch rửa phế quản phế nang từ các bệnh nhân ARDS được chỉ định cho thấy các dấu hiệu viêm giảm so với bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa. Giảm VILI có thể giải thích tại sao trao đổi khí của bệnh nhân được cải thiện trong quá trình nằm sấp không chắc chắn cho thấy khả năng sống sót được cải thiện.¹⁵

Hiệu ứng huyết động của tư thế nằm sấp thay đổi. Tư thế nằm sấp có thể tạo ra tác dụng có lợi cho tâm thất phải, bằng cách giảm trương lực mạch máu phổi và giảm sức cản mạch máu phổi (PVR), độc lập với tác dụng có lợi của nó đối với oxy hóa.¹⁶ Một cơ chế tiềm năng của tư thế nằm sấp làm giảm PVR sẽ được thông qua huy động phổi trong ARDS nếu tư thế nằm sấp nhằm khôi phục lại FRC. Một loạt trường hợp khác đã chứng minh rằng, ở những bệnh nhân dự trữ tiền tải, tư thế nằm sấp tăng cung lượng tim đáng kể (có lẽ bằng cách cải thiện chức năng [RV] thất phải).¹⁷

Cuối cùng, việc xác định tư thế nằm sấp dẫn đến vị trí tương đối về phía trước của khí quản và hầu họng so với phổi, có thể hỗ trợ giải phóng bài tiết và phòng ngừa viêm phổi do thở máy (VAP). Giảm nguy cơ VAP với tư thế nằm sấp được cho thấy trong mô hình lợn. Tuy nhiên, cho đến nay, các nghiên cứu ở người đã cho thấy sự khác biệt không nhất quán về tỷ lệ VAP ở tư thế nằm sấp so với các vị trí khác.^19-21

Bằng chứng/Thử nghiệm lâm sàng

Một số dữ liệu thử nghiệm đầu tiên trong quá trình nằm sấp đã được Christie và Beams thu thập vào năm 1922, người đã báo cáo sự suy giảm dung tích sống đối với việc nằm ngửa so với thông khí nằm sấp ở những người bình thường.²² Từ 1970 tư thế nằm sấp đã bắt đầu áp dụng cho bệnh nhân mắc ARDS.²³ Bảng 18.1 phác thảo năm thử nghiệm ngẫu nhiên chính về thông khí nằm sấp ở người lớn bị ARDS và tổn thương phổi cấp tính. Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) khác cũng đã được tiến hành, nhưng nhìn chung chỉ giới hạn ở các tập hợp dân số cụ thể hoặc có số lượng nhỏ người tham gia và không được thảo luận sâu. ^{14,24- 30}

Gattinoni và các đồng nghiệp đã nghiên cứu 304 bệnh nhân mắc ARDS, ngẫu nhiên thông khí thông thường so với tư thế nằm sấp trong 7 giờ mỗi ngày.³¹ Nghiên cứu được công bố năm 2001: do đó thể tích khí lưu thông trung bình là 10 ml/kg trọng lượng cơ thể dự đoán ở cả hai nhóm, với áp lực đường thở đỉnh trung bình > 32 cm H2O. Tỷ lệ trung bình của PaO2 /FiO2 (hoặc PF) là < 130 ở cả hai nhóm. Mặc dù có sự cải thiện đáng kể về oxygen hóa trong nhóm nằm sấp, nhưng điều này không chuyển thành lợi ích tử vong (tỷ lệ tử vong trong 60 ngày là 62% so với 58% ở nhóm nằm sấp so với nhóm thông thường, không đặc hiệu). Các cuộc điều tra sau đó của Mancebo et al.³² và Taccone et al. ³³ cũng không cho thấy lợi ích của việc nằm sấp, mặc dù số giờ trung bình ở tư thế nằm sấp tăng lên lần lượt là 17 và 18 giờ. Thời hạn nằm sấp đã gây tranh cãi trong nhiều thập kỷ; một mặt, các bác sĩ lâm sàng lập luận rằng nếu tư thế nằm sấp bảo vệ phổi, thì phần lớn thời gian nên dành cho bệnh nhân nằm sấp bệnh hơn là nằm ngửa. Mặt khác, một số người đã lập luận rằng lợi ích của tư thế nằm sấp ảnh hưởng có thể được xác định khi sử dụng thông khí bảo vệ phổi mở (nghĩa là Vt thấp và PEEP cao; Hình 18.2), trong trường hợp đó, nguy cơ thở máy nằm ngữa có thể ít quan trọng.³⁶

Guérin và các đồng nghiệp đã chọn ngẫu nhiên 791 bệnh nhân bị suy hô hấp cấp tính nằm sấp so với nằm ngửa giữa năm 1998 và 2002 tại 21 ICU chung ở Pháp. Mặc dù nghiên cứu yêu cầu huy động bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng và X quang của ARDS và với tỷ lệ PF < 300, tỷ lệ PF trung bình trong nghiên cứu là 150,²¹ độ giãn nở tĩnh của hệ hô hấp trung bình khoảng 40 ml/cm H2O ở cả hai nhóm – cho thấy tương đối phổi giãn nở tốt. Thể tích khí lưu thông trước ARDSNET là 10-11 mL/kg, với áp lực đẩy trung bình 20 cm H2O và PEEP < 8 cm H2O. Bệnh nhân được nằm sấp trung bình 4 ngày trong trung bình 8 giờ mỗi ngày. Trung bình, một phần tư bệnh nhân trong nhóm can thiệp được nằm sấp ít hơn so với mục tiêu 8 giờ. Bệnh nhân trong nhóm kiểm soát được phép bắt chéo và trải qua thông khí nằm sấp, theo quyết định của bác sĩ. Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong sau 28 hoặc 60 ngày, nhiều vết loét áp lực và các đợt tắc nghẽn ống nội khí quản xảy ra, nhưng có ít VAP hơn trong nhóm nằm sấp.

BẢNG 18.1 Thử nghiệm thông khí nằm sấp trong ARDS.

Hình 18.2 Ảnh hưởng của tư thế nằm sấp đến tỷ lệ tử vong, nói chung và phân tầng theo thể tích khí lưu thông cơ sở trung bình. Thể tích khí lưu thông cao (Vt) được định nghĩa là > 8 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán (PBW) và Vt thấp là 8 mL/kg PBW. CI, khoảng tin cậy. (Từ Beitler et al.³⁶)

Một phân tích tổng hợp năm 2008 của 5 thử nghiệm chính về tư thế nằm sấp trong ARDS ³⁷ đã đặt ra câu hỏi rằng, nhóm bệnh nhân được dán nhãn là ARDS, là nhóm có tỷ lệ tử vong cao, thứ phát sau thiếu oxy và VILI đó cũng có thể được hưởng lợi từ tư thế nằm sấp. Cho đến nay, không có nghiên cứu nào áp dụng các chiến lược phổi mở/giới hạn nghiêm ngặt căng giãn phổi trong cả hai nhóm kiểm soát và can thiệp.

Thử nghiệm PROSEVA, một RCT đa trung tâm khác của Pháp do Guérin và các đồng nghiệp đứng đầu,³⁴ đã được xuất bản vào năm 2013. Tổng cộng có 466 bệnh nhân được đưa vào thử nghiệm và được chọn ngẫu nhiên để thở máy căng giãn thấp (kiểm soát áp suất) so với cùng một chiến lược máy thở tư thế nằm sấp trong 16 giờ mỗi ngày. Sự khác biệt chính trong thử nghiệm này so với các nghiên cứu trước đó là thời điểm ngẫu nhiên xảy ra > 12 giờ sau khi hiện diện (để loại bỏ nguyên nhân gây thiếu oxy máu), tỷ lệ PF thấp hơn 150 ở tất cả các bệnh nhân, bệnh nhân nằm sấp 16 giờ mỗi ngày và điều này tiếp tục cho đến khi tình trạng thiếu oxy bắt đầu hồi phục (tỷ lệ PF > 150, PEEP <10 cm H 2O). Cần chú ý nghiêm ngặt để đảm bảo rằng áp lực cao nguyên và thể tích khí lưu thông bị hạn chế. Có một số khác biệt cơ bản giữa các nhóm. Bệnh nhân trong nhóm đối chứng đã già hơn một chút, có điểm số SAP II và SOFA cao hơn, được dùng thuốc vận mạch và điều trị thay thế thận nhiều hơn và có nhiều khả năng nhận corticosteroid hơn. Không có dữ liệu được trình bày về liều thuốc an thần, liều thuốc vận mạch hoặc cân bằng dịch trong cả hai nhóm. So với nghiên cứu trước đây của Pháp, bệnh nhân được huy động sớm hơn, oxy hóa kém hơn, độ giãn nở thấp hơn (trung bình 35-36 mL/cm H2O), Vt thấp hơn (trung bình 6,1 ml/kg PBW) và PEEP cao hơn (trung bình 10 cm H2O). Có sự khác biệt lớn về kết quả: tỷ lệ tử vong trong 28 ngày là 16,0% ở nhóm nằm sấp và 32,8% ở nhóm nằm ngửa (giảm rủi ro tuyệt đối [ARR] 16,8%, NNT=6; P < 0,001). Tỷ lệ tử vong trong 90 ngày không điều chỉnh là 23,6% ở nhóm nằm sấp so với 41,0% ở nhóm nằm ngửa (ARR 17,4%, NNT=6; P < .001). Rất khó để lợi ích điều trị này bị thay đổi do thay đổi các biến cơ bản và, kể từ khi nghiên cứu được công bố, tư thế nằm sấp trở thành tiêu chuẩn chăm sóc thực tế trong môi trường này.

Cân nhắc thực tế

Một trong những yếu tố có thể ngăn cản các bác sĩ lâm sàng khỏi tư thế nằm sấp là sợ biến chứng. Mất đường thở, trật đường trung tâm và loét áp lực là những hậu quả tiềm tàng của một lượt nằm sấp.³⁸ Một mối quan tâm khác là việc nằm sấp có thể hạn chế khả năng thực hiện các thủ thuật điều trị cần thiết. Ngoài khả năng tái định vị bệnh nhân nằm ngửa bất cứ lúc nào, những nỗi sợ này có thể mang tính lý thuyết hơn thực tế, với các nghiên cứu và báo cáo trường hợp chứng minh tính khả thi của nhiều biện pháp can thiệp trong khi nằm sấp, bao gồm nội soi phế quản, vận chuyển liên viện và oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO).^39-41 Hơn nữa, tư thế nằm sấp là một can thiệp có thể được sử dụng ngay cả trong các bối cảnh giới hạn tài nguyên.⁴² Theo truyền thống, phẫu thuật mới mở xương ức được xem là một chống chỉ định tuyệt đối với tư thế nằm sấp; tuy nhiên, một loạt trường hợp nhỏ gồm 10 bệnh nhân đã chứng minh tính khả thi của việc nằm sấp ở bệnh nhân suy hô hấp cấp tính sau phẫu thuật ghép bắc cầu động mạch vành.⁴³

Một mối quan tâm trong quá trình tư thế nằm sấp ảnh hưởng là khả năng tăng áp lực trong ổ bụng (IAP). Trong một loạt 16 bệnh nhân, tư thế nằm sấp đã được hiển thị để tăng IAP từ trung bình 12 4 lên 14 5 mm Hg (P < .05). Yên tâm hơn là chỉ số lưu lượng máu thận và tốc độ lọc cầu thận hiệu quả (được xác định bằng độ thanh thải para-aminohippurat và inulin) không thay đổi với tư thế nằm sấp.⁴⁴ Tuy nhiên, trong một phân tích hồi cứu của 82 bệnh nhân đang điều trị ARDS,⁴¹ bệnh nhân béo phì có tỷ lệ suy thận và viêm gan do thiếu oxy cao hơn đáng kể. Một chiến lược tiềm năng để giảm thiểu sự gia tăng IAP liên quan đến việc nằm sấp là sử dụng nệm có đệm.⁴⁶