U Tân sinh Đường mật, ấn bản 2026. CHƯƠNG 11. XẠ TRỊ CHO CÁC UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT

U Tân sinh Đường mật, ấn bản 2026 (Biliary Tract Neoplasms, First Edition) – (C) 2026 Nhà xuất bản Elsevier.
Chủ biên: GS.TS.BS. Timothy M. Pawlik, GS.TS.BS.Shishir K. Maithel
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ths.Bs. Nguyễn Viết Bình, Ts.BS. Nguyễn Văn Đăng, TS.BS. Nguyễn Huy Toàn, TS.BS. Nguyễn Văn Thuỷ, Ts.BS. Nguyễn Hải Hoàng, BSCKII. Trần Huy Kính, Ths.Bs. Nguyễn Ngọc Tuấn Anh

U TÂN SINH ĐƯỜNG MẬT (Biliary Tract Neoplasms)

CHƯƠNG 11. XẠ TRỊ CHO CÁC UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT

Maneesh Parmeswaran, Safa Kaseb và Eugene J. Koay

Khoa Ung thư Xạ trị Tiêu hóa, Trung tâm Ung thư MD Anderson; Đại học Texas, Houston, TX, Hoa Kỳ

11.1 GIỚI THIỆU

Các ung thư đường mật (biliary tract cancers – BTCs) bao gồm một nhóm bệnh lý không đồng nhất với các biểu hiện, đặc điểm sinh học và phương pháp quản lý lâm sàng khác nhau. Ung thư túi mật (gallbladder cancer – GBC), ung thư biểu mô đường mật trong gan (intrahepatic cholangiocarcinoma – iCCA), và ung thư biểu mô đường mật ngoài gan (extrahepatic cholangiocarcinoma – eCCA) là những bệnh lý thường được gộp chung dưới tên gọi các ung thư đường mật. Ung thư túi mật xuất hiện bên trong túi mật và thường là một phát hiện tình cờ trong quá trình phẫu thuật cắt túi mật (cholecystectomy), hoặc có biểu hiện bệnh ở giai đoạn tiến xa với đặc điểm sinh học thường rất hung hãn. Tùy thuộc vào nguồn gốc của khối ung thư biểu mô đường mật (cholangiocarcinoma) nằm bên trong các ống mật trong gan hay liên quan đến các ống mật bên ngoài gan, những khối u này có thể được phân loại là trong gan hoặc ngoài gan.

Những người bệnh mắc ung thư biểu mô đường mật trong gan hoặc ngoài gan đều đặt ra những thách thức đặc biệt đối với việc điều trị, bao gồm nhưng không giới hạn ở đặc điểm sinh học hung hãn của bệnh, biểu hiện ở giai đoạn tiến xa và các biến chứng ở đường mật cản trở việc điều trị ung thư cho đến khi chúng được giải quyết bằng các ống dẫn lưu hoặc đặt stent. Đối với ung thư biểu mô đường mật ngoài gan, vị trí vùng rốn gan (perihilar) và đoạn xa (distal) là hai thể loại khác nhau cần được phân biệt rõ ràng, do vai trò khác biệt của các liệu pháp điều trị tiền phẫu và bổ trợ. Ở tất cả các người bệnh mắc ung thư đường mật giai đoạn sớm, việc kiểm soát tại chỗ (local control – LC) và khả năng chữa khỏi chỉ có thể đạt được thông qua phẫu thuật. Tuy nhiên, đối với các ung thư đường mật ở giai đoạn tiến xa, phẫu thuật không còn là một lựa chọn do không thể cắt bỏ khối u một cách an toàn và/hoặc bệnh đã di căn ra ngoài gan, thường khiến tình trạng trở nên không thể chữa khỏi.

Đáng chú ý, nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất ở hơn 80% người bệnh mắc ung thư biểu mô đường mật giai đoạn tiến xa là tình trạng suy gan do khối u (tumor-related liver failure – TRLF), vì bệnh lý thống trị tại gan dẫn đến các biến chứng gây tử vong ở hệ thống mạch máu gan và/hoặc đường mật. Tình trạng suy gan cũng rất phổ biến ở những người bệnh mắc ung thư túi mật. Trong phần này, chúng tôi sẽ xem xét một khối lượng bằng chứng ngày càng tăng về việc sử dụng xạ trị liều thông thường và liều leo thang đối với ung thư túi mật, ung thư biểu mô đường mật trong gan và ngoài gan. Thật vậy, ở những ung thư đường mật không thể cắt bỏ, khi việc leo thang liều xạ trị có thể đạt được sự kiểm soát tại chỗ an toàn đối với các bệnh lý thống trị tại gan, các dữ liệu hồi cứu ngày càng nhiều và dữ liệu tiến cứu mới nổi cho thấy xạ trị có thể giúp kéo dài sự sống cho người bệnh bằng cách giảm thiểu nguy cơ suy gan do khối u.

11.2 UNG THƯ BIỂU MÔ TÚI MẬT

Ung thư túi mật là một bệnh lý ác tính đường mật hiếm gặp nhưng hung hãn, được biết đến với khả năng xâm lấn tại chỗ lan rộng và khả năng di căn cao. Phẫu thuật cắt bỏ, chủ yếu ở các giai đoạn sớm, là lựa chọn điều trị duy nhất mang tính triệt căn. Đáng tiếc là, các triệu chứng ở giai đoạn sớm rất mơ hồ làm trì hoãn việc chẩn đoán cho đến khi bệnh ở giai đoạn tiến triển tại chỗ, khiến cho việc cắt bỏ hoàn toàn trở nên không thể thực hiện. Tình trạng thất bại tại chỗ (local failure – LF) diễn ra phổ biến và tiên lượng tổng thể rất ảm đạm, với tỷ lệ sống còn toàn bộ 5 năm chỉ từ 5% đến 19%.

Cân nhắc tiên lượng kém này, các phương pháp điều trị bổ trợ (adjuvant therapeutic treatments), bao gồm xạ trị (radiation therapy), hóa xạ trị (chemoradiotherapy), và hóa trị (chemotherapy) được áp dụng để cải thiện kết cục lâm sàng cho người bệnh. Các phương pháp điều trị tại chỗ như xạ trị có thể được ưu tiên khi nhắm vào các vị trí khối u có nguy cơ cao cụ thể. Xạ trị có thể được cân nhắc trước (tiền phẫu) hoặc sau (hậu phẫu) phẫu thuật cắt bỏ. Phương pháp tiền phẫu giúp giảm thể tích khối u để tạo điều kiện thuận lợi cho việc phẫu thuật cắt bỏ triệt để, trong khi phương pháp hậu phẫu điều trị phần u còn sót lại sau cắt bỏ. Xạ trị cũng có thể được sử dụng cho những người bệnh có biểu hiện bệnh không thể cắt bỏ như một biện pháp điều trị giảm nhẹ (palliative measure).

Bảng 11.1 Các nghiên cứu xạ trị đối với ung thư túi mật.

Vai trò của xạ trị trong việc quản lý điều trị ung thư biểu mô túi mật vẫn chưa được xác định hoàn toàn. Các y văn hiện tại chủ yếu bao gồm các nghiên cứu hồi cứu và phân tích gộp phần lớn điều tra về vai trò của xạ trị hậu phẫu (Bảng 11.1). Tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng mới được công bố gần đây đã cho thấy kết quả đầy hứa hẹn về hiệu quả của xạ trị và hóa xạ trị đối với những người bệnh mắc bệnh tiến triển tại chỗ. Trong các phần tiếp theo, chúng tôi sẽ đánh giá thực trạng hiện tại của xạ trị như một liệu pháp điều trị triệt căn hoặc bổ trợ trong điều trị ung thư biểu mô túi mật.

11.2.1 Xạ Trị Trong Điều Trị Hậu Phẫu

Cho đến gần đây, các nghiên cứu hồi cứu tại một trung tâm là nền tảng bằng chứng duy nhất ủng hộ xạ trị bổ trợ hậu phẫu. Các nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm và các phân tích gộp/tổng quan hệ thống được thực hiện trong thập kỷ qua đã củng cố thêm bằng chứng này, cho thấy rằng xạ trị và hóa xạ trị hậu phẫu có thể làm tăng thời gian sống còn toàn bộ và giảm thiểu tình trạng thất bại tại chỗ. Một số nghiên cứu về xạ trị chọn lọc được trình bày trong Bảng 11.1. Cần lưu ý rằng, hầu hết các nghiên cứu hồi cứu mô tả kết quả với hóa xạ trị thay vì chỉ dùng xạ trị đơn thuần. Những nghiên cứu này chỉ ra rằng hóa xạ trị mang lại kết cục lâm sàng tốt hơn so với xạ trị và có thể là cả hóa trị ở những người bệnh mắc ung thư túi mật giai đoạn tiến xa.

Cho đến gần đây, các nghiên cứu hồi cứu vẫn là nền tảng bằng chứng duy nhất cho xạ trị bổ trợ đối với ung thư túi mật đã được cắt bỏ. Năm 2015, Nhóm Ung thư học Tây Nam (Southwest Oncology Group – SWOG) đã báo cáo kết quả của một nghiên cứu pha II một nhánh (N=79) về phác đồ hóa trị và hóa xạ trị hậu phẫu. Nghiên cứu bao gồm các người bệnh mắc ung thư túi mật và ung thư biểu mô đường mật ngoài gan đã được phẫu thuật cắt bỏ. Sau khi nhận bốn chu kỳ hóa trị hậu phẫu gemcitabine và capecitabine mỗi 21 ngày, những người bệnh không có tiến triển bệnh sẽ được hóa xạ trị kết hợp dùng thuốc capecitabine đồng thời. Xạ trị được truyền với liều 45 Gy vào các hạch bạch huyết khu vực và 54 đến 59,5 Gy vào nền khối u (tumor bed) với liều 1,8 Gy mỗi phân liều (fraction). Kết quả cho thấy tỷ lệ sống còn toàn bộ 2 năm và tỷ lệ sống còn không bệnh (disease-free survival – DFS) khá hứa hẹn, lần lượt đạt mức >60% và >45%. Tỷ lệ tái phát tại chỗ (local relapse – LR) dưới 10%. Hơn nữa, những người bệnh đạt tình trạng phẫu thuật triệt để R0 và diện cắt dương tính vi thể R1 có tỷ lệ sống còn toàn bộ 2 năm tương đương nhau.

Một hội đồng chuyên gia do Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ (American Society of Clinical Oncology – ASCO) triệu tập vào năm 2019 nhằm thiết lập một hướng dẫn ra quyết định lâm sàng cho các người bệnh mắc ung thư đường mật đã được cắt bỏ. Thông qua việc tổng quan hệ thống các tài liệu về liệu pháp điều trị bổ trợ cho nhóm người bệnh này bao gồm ba thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng pha III, một thử nghiệm pha II và 16 nghiên cứu hồi cứu, hội đồng khuyến cáo rằng những người bệnh mắc ung thư biểu mô đường mật ngoài gan hoặc ung thư túi mật có diện phẫu thuật cắt bỏ dương tính trên vi thể (cắt bỏ R1) có thể được đề nghị hóa xạ trị.

11.2.2 Xạ Trị Trong Điều Trị Tiền Phẫu