U Tân sinh Đường mật, ấn bản 2026. CHƯƠNG 4. PHÂN LOẠI GIẢI PHẪU BỆNH VÀ PHÂN ĐOẠN GIAI ĐOẠN UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT

U Tân sinh Đường mật, ấn bản 2026 (Biliary Tract Neoplasms, First Edition) – (C) 2026 Nhà xuất bản Elsevier.
Chủ biên: GS.TS.BS. Timothy M. Pawlik, GS.TS.BS.Shishir K. Maithel
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ths.Bs. Nguyễn Viết Bình, Ts.BS. Nguyễn Văn Đăng, TS.BS. Nguyễn Huy Toàn, TS.BS. Nguyễn Văn Thuỷ, Ts.BS. Nguyễn Hải Hoàng, BSCKII. Trần Huy Kính, Ths.Bs. Nguyễn Ngọc Tuấn Anh

U TÂN SINH ĐƯỜNG MẬT (Biliary Tract Neoplasms)

CHƯƠNG 4. PHÂN LOẠI GIẢI PHẪU BỆNH VÀ PHÂN ĐOẠN GIAI ĐOẠN UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT

Volkan Adsay

Khoa Giải phẫu bệnh, Đại học Koc, Istanbul, Thổ Nhĩ Kỳ.

4.1 Giới Thiệu

4.1.1 Các Vấn Đề Thuật Ngữ

Thuật ngữ “đường mật” (biliary tract) đã được sử dụng theo nhiều cách khác nhau trong y văn; đôi khi, nó chỉ để chỉ các ống mật, trong khi ở những tài liệu khác, nó bao gồm cả túi mật và thậm chí cả bóng Vater (ampulla of Vater). Sự khác biệt này dẫn đến những quan điểm khác nhau đối với các bệnh ung thư phát sinh từ những vị trí này. Đối với mục đích của chương này, chúng tôi sẽ sử dụng thuật ngữ ung thư đường mật (BTC – biliary tract cancer) để bao gồm cả túi mật nhưng không bao gồm bóng Vater. Chúng tôi sẽ chỉ sử dụng thuật ngữ “các ống mật” (bile ducts) để chỉ hệ thống ống mật, ngoại trừ túi mật.

Song song với điều này, thuật ngữ “ung thư biểu mô đường mật” (cholangiocarcinoma – tức là “ung thư mạch mật”) cũng đã được sử dụng rất đa dạng trong y văn, với một số tài liệu áp dụng rộng rãi thuật ngữ này cho cả túi mật và thậm chí là ung thư bóng Vater. Hiện nay, trong thực hành lâm sàng, ung thư biểu mô đường mật là một thuật ngữ chủ yếu được dùng cho các ung thư hệ thống ống mật, và ngay cả trong số này, thuật ngữ đang ngày càng bị giới hạn cho các ung thư đường mật trong gan. Đặc biệt trong các phân loại giải phẫu bệnh, thuật ngữ ung thư biểu mô đường mật được sử dụng hạn chế hơn nữa, chủ yếu dành riêng cho các ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinomas) nguyên phát ở trong gan và quanh rốn gan có nguồn gốc từ ống mật. Trong khi đó, các ung thư biểu mô đường mật ngoài gan (EHBD – extrahepatic bile duct) ngày nay thường được phân loại là “ung thư biểu mô tuyến” của đường mật ngoài gan trong các báo cáo giải phẫu bệnh, chứ không phải là ung thư biểu mô đường mật. Điều tương tự cũng đúng đối với ung thư túi mật, thuật ngữ ung thư biểu mô đường mật đã được sử dụng trong nhiều tài liệu nhưng thường không được dùng trong phân loại giải phẫu bệnh hiện tại, và trên thực tế, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo không nên sử dụng nó, mặc dù nó đã từng được dùng trong quá khứ và về mặt kỹ thuật thì điều đó không sai.

4.1.2 Các Cân Nhắc Về Giải Phẫu Địa Hình

Các khối ung thư phát sinh từ những khoang khác nhau của đường mật có các kiểu lan tràn giải phẫu khác nhau và do đó chúng đòi hỏi các loại phẫu thuật khác nhau để cắt bỏ. Đổi lại, điều này dẫn đến các bộ thông số khác nhau được áp dụng để phân loại giai đoạn, từ đó cũng đòi hỏi phải xử lý các khối ung thư đã được cắt bỏ theo các cách khác nhau trong phòng xét nghiệm giải phẫu bệnh. Theo đó, ít nhất là từ góc độ của các bác sĩ giải phẫu bệnh (pathologists), ung thư đường mật thường được xem xét trong sáu nhóm giải phẫu: Ngoại vi trong gan (yêu cầu phẫu thuật cắt gan, Hình 4.1A), quanh rốn gan (cắt gan và mô mềm rốn gan), đường mật ngoài gan đoạn gần (cắt bỏ theo phân thùy), ung thư ống mật chủ (CBD – common bile duct) đoạn xa (trong tuyến tụy) (cần phẫu thuật cắt khối tá tụy, Hình 4.1B), và ung thư túi mật (cắt túi mật có hoặc không kèm theo cắt một phần gan) thường được xem xét riêng biệt. Ống cổ túi mật có phần “mồ côi” trong khía cạnh này nhưng thường được coi là một phần của túi mật, một phần vì nó gần gũi hơn cả về mặt không gian lẫn sinh học và một phần vì nó thường được cắt bỏ cùng với túi mật. Ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan được xem xét thêm dưới sáu phân nhóm theo phân loại Bismuth-Corlette tùy thuộc vào sự phân bố xung quanh hệ thống ống mật rốn gan, và sự phân loại này có ý nghĩa cực kỳ quan trọng trước mổ cho các mục đích can thiệp ngoại khoa nhưng không mang nhiều ý nghĩa đối với việc phân loại giải phẫu bệnh trên các bệnh phẩm phẫu thuật.

Hình 4.1 (A) Các ung thư biểu mô đường mật ngoại vi trong gan thường tạo thành các khối đặc có ranh giới rõ ràng, thường với các bờ không đều (xem Hình 4.3A để đối chiếu về mặt mô học), và được cắt bỏ bằng phẫu thuật cắt gan. (B) Hình ảnh này mô tả một ung thư biểu mô đường mật ngoài gan (EHBD) nằm trong tuyến tụy, ở phần gần của ống mật chủ (CBD) đoạn trong tụy. Đây là một ung thư biểu mô có liên quan đến vị trí đổ thấp (low union-associated), xuất hiện ở chỗ nối nơi ống cổ túi mật (phía trên bên trái, dấu sao) nối với ống gan chung để tạo thành ống mật chủ. Ung thư biểu mô đang hình thành một tổn thương xơ cứng đồng tâm gây chít hẹp ống mật chủ tại các khu vực nối này cũng như khu vực ở đoạn xa của nó.

4.1.3 Các Biến Thể Giải Phẫu Là Nguyên Nhân Của Ung Thư Đường Mật

Ngày càng có nhiều sự công nhận về vai trò gây bệnh tiềm tàng của các biến thể giải phẫu đối với ung thư đường mật. Hiện nay đã xác định rõ rằng dị dạng nối tụy mật (PBM – pancreatobiliary maljunction, sự nối bất thường trên cơ vòng Oddi của ống Wirsung với ống mật chủ tạo thành một kênh chung dài), là một nguyên nhân gây ung thư túi mật và đường mật ngoài gan, với nguy cơ ước tính tăng khoảng 200 lần và hơn một phần ba số người bệnh mắc tình trạng tương đối hiếm gặp này phát triển ung thư túi mật/đường mật ngoài gan. Trước đây được cho là một hiện tượng chủ yếu ở người châu Á, nhưng nay đã có bằng chứng cho thấy dị dạng nối tụy mật cũng phổ biến ở phương Tây nhưng bị chẩn đoán sót rất nhiều. Cũng có bằng chứng dồi dào cho thấy quá trình sinh ung thư do dị dạng nối tụy mật gây ra là do sự trào ngược của các enzym tuyến tụy vào hệ thống đường mật, được kích hoạt bởi sự bỏ qua tác động thắt của cơ vòng Oddi. Các nghiên cứu đã chỉ ra người bệnh có dị dạng nối tụy mật có nồng độ enzym tuyến tụy cao trong dịch mật ở túi mật của họ. Tình trạng này cũng dẫn đến sự dày lên và tăng sản đặc trưng của thành túi mật được gọi là “bệnh lý túi mật do trào ngược” (reflux cholecystopathy). Ung thư túi mật/đường mật ngoài gan phát triển ở những người bệnh này ở độ tuổi tương đối trẻ và thường trải qua tình trạng u tân sinh trong túi mật (xem bên dưới). Nhìn chung, dị dạng nối tụy mật khẳng định một cách chắc chắn mối liên hệ của biến thể giải phẫu dẫn đến ung thư trong đường mật.

Một mô hình sinh ung thư hóa lý do biến thể giải phẫu gây ra đang được làm sáng tỏ là “vị trí đổ thấp” (low union – sự cắm thấp của ống cổ túi mật vào ống mật chủ, nằm trong hoặc ngay phía trên tuyến tụy) (Hình 4.1B), tình trạng này bình thường được nhìn thấy ở khoảng 10% dân số nhưng lại được phát hiện trong >40% các ca ung thư đường mật, và thực tế là ở hơn 3/4 các trường hợp ung thư biểu mô đường mật ngoài gan đoạn trên. Cần lưu ý ở đây rằng, đối với hầu hết các bệnh ung thư cơ quan, các yếu tố ngoại sinh cục bộ là nguyên nhân chính gây ung thư (hút thuốc/amiăng đối với phổi; virus viêm gan và viêm gan nhiễm mỡ đối với gan; HPV đối với miệng/cổ tử cung; Helicobacter pylori và chế độ ăn uống đối với đường tiêu hóa). Trong khi đó, đối với ung thư đường mật, hiện tượng cục bộ phần lớn đã bị bỏ qua như một nguyên nhân mặc dù vùng này tiếp xúc với một số hóa chất sinh lý độc hại nhất (mật và các biến thể của nó, enzym tuyến tụy, cũng như thức ăn) và do đó có lẽ là nơi dễ bị tổn thương nhất. Xem xét việc trào ngược hóa chất từ một vị trí này sang một vị trí thứ cấp khác (nơi không được trang bị chức năng tiến hóa để xử lý hóa chất đó) là một nguyên nhân gây ung thư nổi tiếng (ví dụ, ở chỗ nối dạ dày-thực quản và trong dị dạng nối tụy mật), có thể hy vọng rằng đây cũng có thể là một yếu tố chính trong quá trình sinh ung thư ở hệ thống đường mật. Do đó, rất có khả năng sự liên quan của biến thể vị trí đổ thấp với ung thư đường mật không chỉ là một sự trùng hợp ngẫu nhiên. Mối liên hệ của các biến thể giải phẫu với ung thư đường mật đòi hỏi phải có các nghiên cứu chi tiết hơn.

4.1.4 Các Cân Nhắc Về Mô Học/Phôi Thai Học

Cân nhắc về nguồn gốc mô học (và phôi thai học) của các khoang khác nhau cũng như các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh ung thư tương ứng của chúng. Ung thư đường mật cũng được xem xét trong ba khoang riêng biệt.

1. Những ung thư phát sinh từ các tiểu quản mật ngoại vi trong gan (nay được gọi là “loại ống nhỏ” – small duct type) có liên quan chặt chẽ với các tế bào gan, có nguồn gốc từ “đĩa ống mật” (ductal plate) của tiểu thùy gan (Hình 4.2A), và hầu hết được bao quanh bởi nhu mô gan, hoặc bao gan, hoặc bởi các mô mềm quanh rốn gan.
2. Đường mật ngoài gan là các cấu trúc ống tương đối đơn giản với lớp lót biểu mô đơn giản và thành mô liên kết chứa các tuyến quanh đường mật (tuyến phụ) (Hình 4.2B), đổi lại, nó được bao quanh bởi các mô mềm trong ổ bụng.
3. Túi mật là một túi có thể co giãn và do đó có một lớp áo cơ (Hình 4.2C), được bao quanh một phần bởi gan và một phần bởi thanh mạc có sự kết nối tự do với khoang bụng. Lớp cơ này thường có nhiều lỗ xốp, cho phép niêm mạc lộn sâu vào trong, điều này trở thành một vấn đề trong việc thiết lập giai đoạn T (T-stage) của một khối ung thư biểu mô phát sinh ở niêm mạc (Hình 4.2C).

Việc các khoang khác nhau này lơ lửng trong các loại mô rất khác nhau (với sự tiếp cận khác nhau với các vị trí lân cận khác nhau) là rất thích hợp cho mục đích đánh giá giai đoạn của ung thư, mỗi loại yêu cầu các phác đồ phân loại giai đoạn T khác nhau để phù hợp với vi phẫu phẫu thuật của chúng, và các khu vực lân cận của chúng.