U Tân sinh Đường mật, ấn bản 2026. CHƯƠNG 6. CẮT BỎ NGOẠI KHOA UNG THƯ BIỂU MÔ ĐƯỜNG MẬT

U Tân sinh Đường mật, ấn bản 2026 (Biliary Tract Neoplasms, First Edition) – (C) 2026 Nhà xuất bản Elsevier.
Chủ biên: GS.TS.BS. Timothy M. Pawlik, GS.TS.BS.Shishir K. Maithel
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ths.Bs. Nguyễn Viết Bình, Ts.BS. Nguyễn Văn Đăng, TS.BS. Nguyễn Huy Toàn, TS.BS. Nguyễn Văn Thuỷ, Ts.BS. Nguyễn Hải Hoàng, BSCKII. Trần Huy Kính, Ths.Bs. Nguyễn Ngọc Tuấn Anh

U TÂN SINH ĐƯỜNG MẬT (Biliary Tract Neoplasms)

CHƯƠNG 6. CẮT BỎ NGOẠI KHOA UNG THƯ BIỂU MÔ ĐƯỜNG MẬT

Lily V. Saadat và Alice Chia-Chi Wei

Phân khoa Gan-Tụy-Mật, Trung tâm Ung thư Tưởng niệm Sloan Kettering, New York, NY, Hoa Kỳ

6.1 Giới Thiệu

Phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị duy nhất có tiềm năng chữa khỏi bệnh ung thư biểu mô đường mật (cholangiocarcinoma). Vị trí của khối u nguyên phát – trong gan hay ngoài gan (vùng rốn gan hoặc ống mật chủ đoạn xa) – sẽ quyết định quy trình phẫu thuật cần thiết (Hình 6.1). Các nguyên tắc phẫu thuật cũng tương tự như đối với các bệnh lý ung thư cơ quan đặc khác: cắt bỏ khối u với diện cắt âm tính (tức là cắt bỏ R0) kèm theo nạo vét hạch bạch huyết vùng, đồng thời bảo tồn đầy đủ chức năng cơ quan. Tuy nhiên, phẫu thuật ung thư biểu mô đường mật có những lưu ý đặc thù, vì khả năng bảo tồn chức năng gan và/hoặc đảm bảo dẫn lưu đường mật có thể gặp nhiều thách thức khi khối u xâm lấn vào các cấu trúc mạch máu lớn của gan. Chương này đánh giá các cân nhắc chu phẫu, các kỹ thuật phẫu thuật và kết quả sau mổ đối với người bệnh mắc ung thư biểu mô đường mật.

Hình 6.1 Phân loại giải phẫu của ung thư biểu mô đường mật. (Từ Vithayathil M., Khan S.A., 2022, Current epidemiology of cholangiocarcinoma in Western countries. J. Hepatol. 77 (6), 1690-1698. doi: 10.1016/j.jhep.2022.07.022.)

6.2 Ung Thư Biểu Mô Đường Mật Trong Gan

Ung thư biểu mô đường mật trong gan (intrahepatic cholangiocarcinoma – ICC) phát sinh từ các ống mật nhỏ bên trong gan, ở đoạn gần so với ngã ba ống gan chung phải và trái. ICC nếu không được điều trị có thời gian sống thêm trung bình dưới 12 tháng. Phẫu thuật cắt bỏ là lựa chọn điều trị duy nhất có khả năng chữa khỏi, và phẫu thuật ngay từ đầu nên được cân nhắc cho những người bệnh có khối u đơn độc, khu trú tại gan. Chỉ có khoảng 20% đến 30% người bệnh xuất hiện với bệnh lý có thể cắt bỏ ngay từ đầu. Tại thời điểm chẩn đoán, phần lớn người bệnh mắc bệnh không thể cắt bỏ do có nhiều khối u đa ổ trong gan (~54%), bệnh không thể cắt bỏ về mặt kỹ thuật do khối u xâm lấn mạch máu ngăn cản việc cắt bỏ an toàn (~29%), hoặc đã có di căn xa (~13%).

Việc quản lý ICC phụ thuộc vào các đặc điểm đặc hiệu của người bệnh và khối u, bao gồm toàn trạng, chức năng gan nền và mức độ lan rộng của bệnh lý ác tính. Liệu pháp đa mô thức kết hợp giữa phẫu thuật, hóa trị chu phẫu và/hoặc các liệu pháp điều trị tại chỗ ở gan thường được sử dụng. Ghép gan đã được nghiên cứu như một lựa chọn cho những người bệnh được chọn lọc kỹ lưỡng. Do đó, việc cân nhắc cẩn thận bởi một hội đồng đa chuyên khoa là chìa khóa trong việc quản lý những người bệnh này.

6.2.1 Xác định điều kiện phẫu thuật

Việc xem xét khả năng phẫu thuật phải tính đến cả các yếu tố kỹ thuật và sinh học. Đối với những người bệnh xuất hiện một khối u gan đơn độc có biểu hiện ác tính, việc sinh thiết có thể không cần thiết nếu hình ảnh học phù hợp với một ung thư biểu mô đường mật (Hình 6.2). Việc phân giai đoạn bằng hình ảnh học cắt ngang, bao gồm chụp cắt lớp vi tính (computed tomography – CT) ba pha chất lượng cao vùng ngực kèm hoặc không kèm vùng chậu và các dấu ấn khối u (tumor markers) Ca 19-9 và CEA, nên được thực hiện để mô tả đặc điểm tổn thương và các mối liên quan giải phẫu với các cấu trúc mạch máu quan trọng, cũng như để loại trừ bệnh lý ngoài gan. Chụp cộng hưởng từ mật tụy (Magnetic resonance cholangiopancreatography – MRCP) có thể hữu ích để đánh giá đường mật tốt hơn và hỗ trợ lập kế hoạch phẫu thuật. Cần đánh giá chức năng gan cũng như khả năng mắc bệnh gan nền tiềm ẩn. Khi thích hợp, cũng nên cân nhắc một cuộc “tầm soát ổ nguyên phát” để đảm bảo rằng khối u gan không phải là tổn thương di căn từ một nguồn nguyên phát khác. Quá trình thăm khám này có thể bao gồm nội soi đường tiêu hóa trên và dưới để loại trừ các nguồn nguyên phát từ dạ dày – ruột và chụp CT ngực.

Hình 6.2 Đặc điểm hình ảnh học của ung thư biểu mô đường mật trong gan. Tổn thương bắt giữ FDG mạnh trên PET/CT (trái) và khối u gan trung tâm giảm tưới máu không đặc hiệu trên CT có tiêm thuốc cản quang (phải).

6.2.1.1 Các cân nhắc về kỹ thuật

Đối với ICC, cắt gan bán phần và nạo vét hạch bạch huyết vùng ở dây chằng gan tá tràng là quy trình được chỉ định. Mục tiêu là loại bỏ phần gan bị tổn thương với diện cắt âm tính (R0), để lại phần nhu mô gan còn lại dự kiến (future liver remnant – FLR) đầy đủ. FLR phải có đủ thể tích để bảo tồn chức năng gan, vì một FLR nhỏ có liên quan đến tỷ lệ biến chứng và tử vong chu phẫu cao do suy gan. Ngoài thể tích đủ, phần gan còn lại phải có nguồn cấp máu động mạch và tĩnh mạch cửa, đường dẫn lưu tĩnh mạch gan và dẫn lưu đường mật. Đối với những người bệnh có các tổn thương nhỏ, nằm ở ngoại vi mà không có vấn đề về FLR, phẫu thuật cắt gan bán phần khá đơn giản và tuân theo các nguyên tắc cắt gan đối với các khối u nguyên phát và thứ phát khác của gan. Tuy nhiên, khi ICC xâm lấn vào đường cấp máu và/hoặc dẫn lưu của gan, có thể cần phải cắt gan lớn (nghĩa là ≥ 4 phân thùy) kèm theo hoặc không kèm theo cắt bỏ mạch máu, khiến FLR khó có thể bảo tồn.

Đo thể tích gan là bước quan trọng trong quá trình thăm khám trước mổ. Thể tích tối ưu cần thiết để cắt gan an toàn phụ thuộc vào việc có hay không có bệnh gan nền và mức độ cắt bỏ dự kiến. Thể tích FLR > 20% đến 25% có thể được chấp nhận ở những người bệnh có chức năng gan bình thường. Đối với những người bệnh có bệnh gan nền và/hoặc có tiền sử tiếp xúc với hóa trị liệu, mục tiêu FLR > 40% có liên quan đến kết quả tốt hơn. Đối với những người bệnh có FLR không đủ, các chiến lược làm tăng thể tích gan trước khi cắt gan được chỉ định.