U tuỷ thượng thận và u tế bào cận hạch thần kinh

U tuỷ thượng thận (Pheochromocytomas) và u tế bào cận hạch thần kinh (paragangliomas) là những khối u thần kinh nội tiết hiếm gặp phát sinh từ các tế bào cận hạch giao cảm và phó giao cảm, là những tế bào có nguồn gốc từ mào thần kinh có mặt trong tủy thượng thận và trong các mô dọc theo trục cạnh đốt sống. Pheochromocytoma đề cập đến một khối u thường tiết ra catecholamine trong tủy thượng thận.  Paraganglioma đề cập đến các khối u ngoài tuyến thượng thận, có thể tiết ra hoặc không tiết ra catecholamine. Paragangliomas giao cảm là các khối u tiết catecholamine thường nằm trong phúc mạc (hoặc ít phổ biến hơn là xương chậu hoặc ngực). Paragangliomas phó giao cảm thường nằm ở đáy hộp sọ và cổ, và chỉ có khoảng 5% được báo cáo là tiết catecholamine. Hầu hết các pheochromocytomas và paragangliomas không phải là ác tính. Di căn được báo cáo ở: 5% -20% các bệnh nhân pheochromocytomas lên đến 35% ở paragangliomas giao cảm (nguy cơ thay đổi theo vị trí, với nguy cơ cao nhất liên quan đến paragangliomas trung thất và bụng) Các vị trí di căn phổ biến nhất bao gồm xương, phổi, gan và các hạch bạch huyết. Pheochromocytomas và paragangliomas có thể được phân loại theo tính chất gia đình (di truyền) hay lẻ tẻ. Khoảng 35% -40% của tất cả các pheochromocytomas và paragangliomas ở người lớn được báo cáo là có liên quan đến khuynh hướng di truyền. Lên đến 80% pheochromocytomas và paragangliomas ở trẻ em được báo cáo là có liên quan đến khuynh hướng di truyền. Pheochromocytomas gia đình có liên quan đến đột biến dòng tế bào mầm gây bệnh (đột biến di truyền xảy ra ở tất cả các tế bào của cơ thể) và có thể xảy ra ở những bệnh nhân mắc hội chứng ung thư di truyền, đa u tân sinh nội tiết loại 2, bệnh von Hippel-Lindau hoặc u xơ thần kinh loại 1. Hội chứng paraganglioma gia đình có liên quan đến đột biến trội tự phát được tìm thấy trong phức hợp succinate dehydrogenase (SDHD) II. Đột biến có thể xảy ra ở bất kỳ tiểu đơn vị gen nào (SDHA, SDHB, SDHC, SDHD) hoặc đồng yếu tố, tuy nhiên, đột biến mất chức năng trong tiểu đơn vị SDHB thường liên quan nhất đến pheochromocytomas. Pheochromocytomas lẻ tẻ và paragangliomas không có mối liên hệ di truyền được biết đến; tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân gia tăng (lên đến 40% vào năm 2019) được báo cáo là có đột biến mầm bệnh, ngay cả khi không có tiền sử gia đình hoặc cá nhân liên quan. Các triệu chứng và dấu hiệu là do tăng tiết catecholamine hoặc hiệu ứng khối (mass). Tam chứng cổ điển bao gồm đau đầu kịch phát, đánh trống ngực và đổ mồ hôi nhiều. Các dấu hiệu cổ điển khác của sự dư thừa catecholamine bao gồm: tăng huyết áp (có thể kéo dài, kịch phát hoặc tư thế đứng) Sợ hãi hoặc lo lắng rối loạn nhịp tim Các dấu hiệu và triệu chứng không phải cổ điển có thể bao gồm: xanh xao buồn nôn hoặc nôn giảm cân sốt Mệt mỏi tăng đường huyết Biểu hiện lâm sàng có thể phản ánh sự bài tiết tương đối của norepinephrine so với epinephrine bởi khối u. Các khối u chủ yếu tiết ra norepinephrine thường liên quan đến tăng huyết áp kéo dài. Các khối u chủ yếu tiết ra epinephrine (khối u trong tuyến thượng thận) thường biểu hiện với tăng huyết áp kịch phát và các đợt hạ huyết áp thế đứng do tác dụng epinephrine tại thụ thể adrenergic beta 2. Pheochromocytomas và paragangliomas không được điều trị có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh tim mạch và tỷ lệ tử vong cao. Chẩn đoán Pheochromocytomas không triệu chứng hoặc paragangliomas (PPGL) thường được chẩn đoán ngẫu nhiên ở những bệnh nhân: một khối tuyến thượng thận hoặc sau phúc mạc trên hình ảnh được thực hiện vì những lý do không liên quan kết quả xét nghiệm sinh hóa hoặc hình ảnh bất thường trong quá trình theo dõi một người có nguy cơ di truyền hoặc trong quá trình sàng lọc một thành viên gia đình có nguy cơ Nghi ngờ pheochromocytoma hoặc paraganglioma ở những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nhất quán cộng với bất kỳ điều nào sau đây: tăng huyết áp dễ bay hơi, hoặc kháng trị liệu phản ứng huyết áp nghịch lý trong khi phẫu thuật hoặc gây mê Incidentaloma tuyến thượng thận (incidentaloma là một khối u thượng thận không có triệu chứng lâm sàng được phát hiện một cách tình cờ trong quá trình thăm dò hình ảnh cho một bệnh lý khác) Cơn hoảng sợ đột ngột tiền sử gia đình mắc hội chứng di truyền liên quan đến pheochromocytoma hoặc paraganglioma Các loại thuốc được biết là dẫn đến khủng hoảng hoặc gây ra các tác dụng phụ ở những người bị pheochromocytoma hoặc paraganglioma Chẩn đoán xác định pheochromocytoma hoặc paraganglioma giao cảm đòi hỏi bằng chứng sinh hóa về sự giải phóng quá mức catecholamine và định vị giải phẫu của khối u. Đo metanephrine trong huyết tương và nước tiểu (Khuyến cáo mạnh). Ở khoảng 80% bệnh nhân bị pheochromocytoma, metanephrine huyết tương được báo cáo là tăng cao hơn 4 lần giới hạn trên của mức bình thường. Cân nhắc xét nghiệm ức chế clonidine để phân biệt các xét nghiệm metanephrine huyết tương dương tính giả và dương tính thật, hoặc trong việc đánh giá bệnh nhân có nồng độ catecholamine và metanephrine ranh giới. Thực hiện các thăm dò hình ảnh để định vị khối u sau khi chẩn đoán sinh hóa được thiết lập (Khuyến nghị mạnh mẽ). Định vị khối u là cần thiết vì những khối u này không thể được phân biệt bởi các đặc điểm mô học. Thực hiện chụp cắt lớp vi tính bụng (CT) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI). Nếu hình ảnh bụng âm tính, hãy xem xét chụp MRI đáy sọ, cổ, ngực và xương chậu. Do tăng nguy cơ mắc các khối u bổ sung hoặc bệnh di căn, nếu khối u kích thước lớn (ví dụ: đường kính > 6 cm) hoặc ngoài tuyến thượng thận, đa ổ (trừ nền sọ và paragangliomas cổ), hoặc tái phát, hãy cân nhắc thực hiện chụp ảnh chức năng bằng bất kỳ cách nào sau đây: F-fluorodeoxyglucose (F-FDG)-PET-CT xạ hình dán nhãn I metaiodobenzylguanidine (I-MIBG)  Ga-DOTATATE-PET-CT · Hình 1. Pheochromocytoma tuyến thượng thận trái Biểu hiện không đồng nhất 5 cm (2 inch), tăng độ tương phản, pheochromocytoma tuyến thượng thận trái (mũi tên) trên CT tuyến thượng thận tăng cường độ tương phản. Viết tắt: CT, chụp cắt lớp vi tính. Hình 2. Hình ảnh cộng hưởng từ tuyến thượng thậnA) Hình ảnh có trọng số T1 cho thấy khối u 6 cm (2,4 inch) phát sinh từ tuyến thượng thận phải (mũi tên). B) Hình ảnh trọng số T2 cho thấy cường độ tín hiệu cao phù hợp với pheochromocytoma (mũi tên). Khi cắt bỏ tuyến thượng thận nội soi, một pheochromocytoma 6- x 5- x 4,5 cm (2,4- x 2- x 1,8 inch) đã được loại bỏ. Sau khi chẩn đoán được thiết lập, hãy thực hiện xét nghiệm di truyền để phát hiện đột biến đặc hiệu nhằm hướng dẫn điều trị và theo dõi tiếp theo. Chẩn đoán bệnh di căn dựa trên bằng chứng về khối u ở những vị trí mà tế bào chromaffin thường không xuất hiện (không có xét nghiệm giải phẫu bệnh lý đáng tin cậy nào có thể phân biệt giữa khối u nguyên phát không di căn và di căn). Điều trị Trước khi điều trị dứt điểm bằng phẫu thuật, cần quản lý nội khoa trước phẫu thuật để kiểm soát các triệu chứng do catecholamine gây ra, ổn định huyết áp và nhịp tim của bệnh nhân, đồng thời ngăn ngừa các biến chứng đe dọa tính mạng (bao gồm cả cơn tăng huyết áp) trong quá trình phẫu thuật. Bắt đầu điều trị nội khoa trước phẫu thuật ít nhất 7-14 ngày trước khi phẫu thuật để có đủ thời gian cho huyết áp và nhịp tim bình thường hóa (Khuyến nghị mạnh mẽ). Khuyến cáo phong tỏa adrenergic trước phẫu thuật ở tất cả các bệnh nhân có pheochromocytomas chức năng nội tiết tố và paragangliomas vì việc giải phóng nồng độ catecholamine lưu hành cao trong quá trình phẫu thuật có thể gây ra cơn tăng huyết áp và rối loạn nhịp tim (Khuyến cáo mạnh). Thuốc chẹn alpha được sử dụng để quản lý ban đầu (Khuyến nghị yếu). Phenoxybenzamine là một chất đối kháng alpha không chọn lọc, không thể đảo ngược, và thường được sử dụng như là liệu pháp ban đầu do tác dụng không thể đảo ngược và kéo dài của nó; tuy nhiên, việc sử dụng nó có thể bị giới hạn bởi tính khả dụng, tác dụng phụ và chi phí. Các lựa chọn thay thế cho phenoxybenzamine bao gồm các thuốc đối kháng alpha-1-adrenergic chọn lọc như prazosin, doxazosin hoặc terazosin. Thuốc chẹn beta có thể được sử dụng để kiểm soát nhịp tim nhanh chỉ sau khi kiểm soát huyết áp thành công bằng thuốc chẹn alpha. Thuốc chẹn beta không nên được sử dụng trong trường hợp không có thuốc chẹn alpha do sự kích thích không bị cản trở của các thụ thể alpha adrenergic dẫn đến cơn tăng huyết áp. Cân nhắc thuốc chẹn kênh canxi ở những bệnh nhân không kiểm soát huyết áp không đầy đủ chỉ bằng thuốc chẹn alpha, hoặc thay thế cho thuốc chẹn alpha ở những bệnh nhân có tác dụng phụ nghiêm trọng. Đơn trị liệu với thuốc chẹn kênh canxi cũng có thể được xem xét ở những bệnh nhân có huyết áp bình thường hoặc tăng huyết áp trước phẫu thuật rất nhẹ. Trong khi các mục tiêu tim mạch tối ưu vẫn chưa được xác định, các mục tiêu sau đây được coi là hợp lý: huyết áp mục tiêu < 130/80 mm Hg ở tư thế nằm ngửa và huyết áp tâm thu > 90 mm Hg ở tư thế đứng nhịp tim mục tiêu là 60-70 nhịp mỗi phút khi ngồi và 70-80 nhịp mỗi phút khi đứng Nên bắt đầu chế độ ăn nhiều natri (ví dụ 5.000 mg/ngày) với uống nhiều nước (ví dụ 2,5 L/ngày) kết hợp với phong tỏa adrenergic trước khi phẫu thuật (thường bắt đầu khoảng 7-14 ngày trước khi phẫu thuật). Phẫu thuật là phương pháp điều trị được lựa chọn ở những bệnh nhân mắc bệnh không di căn hoặc di căn có thể cắt bỏ. Các lựa chọn phẫu thuật bao gồm cắt bỏ toàn bộ tuyến thượng thận hoặc cắt bỏ tuyến thượng thận bảo tồn phần vỏ (cắt bỏ một phần tuyến thượng thận), cả hai đều có thể được thực hiện thông qua phương pháp nội soi hoặc mở. Khuyến cáo phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận xâm lấn tối thiểu (chẳng hạn như cắt bỏ tuyến thượng thận nội soi) cho hầu hết các pheochromocytomas (Khuyến cáo mạnh). Phẫu thuật mở có thể cần thiết ở những bệnh nhân có pheochromocytomas kích thước lớn (ví dụ, > 6 cm) hoặc xâm lấn. Phẫu thuật mở thường được thực hiện đối với paragangliomas do tăng khả năng di căn và vị trí ở những khu vực khó tiếp cận bằng nội soi, nhưng phẫu thuật nội soi là một lựa chọn cho các paragangliomas nhỏ, không xâm lấn ở những vị trí dễ tiếp cận. Quản lý ở trẻ em Tương tự như người lớn, điều trị ở trẻ em bao gồm chuẩn bị trước phẫu thuật bằng thuốc chẹn alpha, thuốc chẹn beta và các loại thuốc khác để kiểm soát tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim và tăng thể tích, đồng thời ngăn ngừa các biến chứng của cơn tăng huyết áp trước khi điều trị dứt điểm bằng phẫu thuật. Giảm huyết áp mục tiêu là < phân vị thứ 50 cho tuổi và chiều cao. Cắt bỏ qua nội soi ổ bụng và các thủ thuật bảo tồn vỏ thượng thận (cắt bỏ một phần tuyến thượng thận) thường được ưu tiên ở trẻ em, đặc biệt là ở trẻ em mắc bệnh thượng thận hai bên. Cung cấp dịch vụ chăm sóc theo dõi suốt đời với một nhóm đa ngành bao gồm bác sĩ nội tiết giàu kinh nghiệm, bác sĩ thận, bác sĩ phẫu thuật, cố vấn di truyền, bác sĩ ung thư và bác sĩ X quang / chuyên gia y học hạt nhân. Lên đến 80% pheochromocytomas và paragangliomas ở trẻ em được báo cáo là có liên quan đến khuynh hướng di truyền. Tất cả trẻ em bị đột biến cần được theo dõi chặt chẽ do khả năng tái phát và di căn. Quản lý ở phụ nữ mang thai Quản lý nội khoa trước phẫu thuật là cần thiết để giảm thiểu nguy cơ biến chứng nghiêm trọng do giải phóng lớn catecholamine. Thuốc chẹn alpha như…