Ung thư gan – Tầm soát và điều trị

Nguyễn H. Trưởng^1,

¹Khoa Ung thư học Phân tử và Tế bào, Bệnh viện MD Anderson, Houston, Texas, USA

Từ khoá: Ung thư, gan, xơ gan, siêu vi B, siêu vi C

TÓM TẮT

Ung thư gan là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 3 trong các loại ung thư trên thế giới. Bệnh rất phổ biến tại các nước đang phát triển, đặc biệt là tại Đông Á và Đông Nam Á. Những nguyên nhân chính dẫn tới ung thư gan là nhiễm viêm gan siêu vi B, siêu vi C, hay xơ gan mãn tính. Sự phổ biến của những bệnh này tại Việt Nam (VN) đòi hỏi việc nâng cao nhận thức của cộng đồng về ung thư gan và một chương trình tầm soát bệnh gan trên cả nước.

THỐNG KÊ VỀ UNG THƯ GAN TẠI VIỆT NAM

Ung thư tế bào gan (Hepatocellular carcinoma, HCC) là dạng ung thư phổ biến nhất trên gan. Bệnh rất phổ biến tại các nước đang phát triển, đặc biệt là tại Đông Á và Đông Nam Á. Ở VN, ung thư gan là bệnh ung thư phổ biến thứ 3 ở nam và thứ 8 ở nữ. Dựa trên thống kê của Cơ quan Nghiên Cứu Quốc tế về Ung thư (International Agency for Research on Cancer, IARC) vào năm 2012 (http://gco.iarc.fr/today/home), VN có khoảng 5.000 ca bệnh ung thư gan hằng năm (80% là bệnh nhân nam) (1). Tuy nhiên, cũng theo IARC, hằng năm VN có thêm 22.000 ca bệnh ung thư gan mới (nhiều nhất trong các loại ung thư) với 76% là nam (1).

Trong cùng thời gian, VN cũng có gần 21.000 ca tử vong do ung thư gan gây ra (nhiều nhất trong các loại ung thư) với 76% là bệnh nhân nam (nhiều nhất trong các loại ung thư ở nam, và thứ 2 ở nữ) (1). Dựa trên số ca bệnh mới và số ca tử vong, chúng ta có thể thấy hầu hết bệnh nhân ung thư gan chỉ phát hiện ung thư khi bệnh đã ở giai đoạn cuối, dẫn đến thời gian sống sót thấp hơn 1 năm. Hơn nữa, những số liệu ở trên chỉ được ước đoán từ 3 nguồn: dữ liệu ung thư ở TP. Hồ Chí Minh và Hà Nội từ năm 2007-2009, và dữ liệu tử vong ở vùng nông thôn năm 2005-2006 (1). Vì vậy, số liệu thống kê về ung thư ở các vùng của Việt Nam còn nhiều thiếu sót, và là một hướng nghiên cứu cần được chú ý.

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI BỆNH UNG THƯ GAN

Ở châu Á, ít nhất 1 trong 200 bệnh nhân nhiễm siêu vi B sẽ mắc bệnh ung thư gan mỗi năm (0.5%/năm). Tỉ lệ này tăng lên 1%/năm ở bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên, và 2.5%/năm ở bệnh nhân xơ gan. Người mang siêu vi B có khả năng mắc ung thư gan cao hơn 100 lần so với người không mang siêu vi (2-4). Nam giới ở châu Á dưới 40 tuổi không cần tham gia tầm soát ung thư, trừ khi có cha hay mẹ bị ung thư gan. Ở nữ giới, độ tuổi cần tham gia tầm soát là từ 50 tuổi (Bảng 1). Đặc điểm di truyền của siêu vi B cũng là một yếu tố quan trọng. Người bệnh siêu vi B týp C có nguy cơ phát triển ung thư gan cao hơn siêu vi B týp B (5,6).

Người có bệnh xơ gan với siêu vi C mãn tính có nguy cơ phát triển ung thư gan cao nhất với tỉ lệ 2% – 8%/năm. Tuy nhiên, người nhiễm siêu vi C nhưng không bị xơ gan có nguy cơ thấp. Vì vậy, các tài liệu chỉ khuyến cáo người bệnh đồng thời bị xơ gan và mắc siêu vi C nên tham gia chương trình tầm soát (7-9).

Bệnh nhân nhiễm HIV và siêu vi B hay C có bệnh gan phát triển nhanh, và khi bệnh đến giai đoạn xơ gan, thì có nguy cơ cao phát triển thành ung thư gan. Thống kê cho thấy 25% ca tử vong ở người nhiễm HIV sau khi điều trị chống HIV là do ung thư gan gây ra (2,10).

Một nguy cơ khác gây ra ung thư gan là bệnh Gan nhiễm mỡ không liên quan đến rượu (Nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD). Bệnh xảy ra do các rối loạn trao đổi chất và tình trạng béo phì gây ra. Với tỉ lệ béo phì ngày càng tăng cao ở VN (3,2% trong thanh thiếu niên ở thành phố Hồ Chí Minh, VN), nguy cơ ung thư gan từ béo phì là một hướng nghiên cứu cần được chú ý (11) .

Nghiện rượu làm tăng khả năng bị ung thư gan. Một nghiên cứu tại MD Anderson cho thấy bệnh gan từ nghiện rượu chiếm gần 1/3 tổng số ca ung thư gan (12). Những nguy cơ khác gây ra ung thư gan là bệnh tiểu đường, gia tăng nồng độ chất sắt trong cơ thể do di truyền, hay thiếu men alpha 1-antitrypsin (2). Bên cạnh đó, các yếu tố làm tăng khả năng mắc bệnh ung thư gan bao gồm: hút thuốc, ăn thức ăn có lẫn chất độc aflatoxin B1, và nhiễm virus AAV2 (adeno-associated virus 2) (13). Đặc biệt, chất độc aflatoxin B1 được tạo ra bởi nấm Aspergillus trong các loại ngũ cốc, bắp, và hạt trữ trong điều kiện nóng ẩm. Khảo sát của Huong et al. (2016) cho thấy aflatoxin B1 hiện diện trong 85% mẫu thức ăn tại Lào Cai với nồng độ (39.4 ng/kg thể trọng/ngày) cao gấp nhiều lần mức cho phép (17.1 ng/kg thể trọng/ngày), và đây là một nguy cơ quan trọng dẫn đến ung thư gan (14).

Bảng 1. Các nhóm bệnh nhân nên tham gia chương trình tầm soát ung thư gan theo khuyến cáo của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Mỹ (American Association for the Study of Liver Disease, AASLD) và Hiệp hội Nghiên cứu Gan châu Âu (European Association for the Study of Liver, EASL) (2, 13).

TẦM SOÁT UNG THƯ GAN

Tầm soát giúp bệnh nhân phát hiện tế bào ung thư trước khi các triệu chứng bệnh phát ra (15). Ung thư gan có một thời gian ủ bệnh dài, cho phép nhiều cơ hội để chẩn đoán bệnh sớm.

Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao (Bảng 1), siêu âm gan nên được thực hiện mỗi 6 tháng (2,3). Siêu âm mỗi 12 tháng đem lại hiệu quả thấp hơn, và mỗi 3 tháng không làm tăng hiệu quả chẩn đoán (16-18). Bên cạnh siêu âm, các chỉ dấu protein trong huyết thanh cũng thường được sử dụng. Trong các chỉ dấu protein, alpha-fetoprotein (AFP) được sử dụng rộng rãi nhất. Theo tiêu chuẩn của Mỹ năm 2005, bệnh nhân gan với bướu trong gan lớn hơn 2 cm và có nồng độ AFP > 200 ng/ml đã có thể được xác nhận có ung thư gan (3). Tuy nhiên, AFP và một số chỉ dấu khác như des-gamma carboxyprothrombin (DCP), và L3 fraction of AFP

(AFP-L3) thường chỉ thị ung thư giai đoạn cuối hơn là giai đoạn đầu (19). Do AFP có độ nhạy và độ chọn lọc kém trong việc chẩn đoán ung thư, trong khuyến cáo mới nhất ở Mỹ, AFP đã bị loại bỏ khỏi chương trình tầm soát (2).

CHẨN ĐOÁN

Siêu âm giúp phát hiện các thương tổn hay bướu nhỏ trong gan. Các thương tổn này sẽ được xác nhận thông qua các phương pháp chụp hình (siêu âm, chụp cộng hưởng từ MRI, hay chụp cắt lớp CT) hay sinh thiết gan theo qui trình ở hình 1 (13, 20).