Ung thư Phổi – Cách tiếp cận Quản lý Đa ngành Dựa trên bằng chứng. CHƯƠNG 4. NHỮNG CÂN NHẮC NGOẠI KHOA TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI

Ung thư Phổi – Cách tiếp cận Quản lý Đa ngành Dựa trên bằng chứng (Lung Cancer: An Evidence-Based Approach to Multidisciplinary Management)
(C) 2025 Nhà xuất bản ELSEVIER – Nguyên tác bởi: Erin Alexis Gillaspie, Leora Horn, Amanda S. Cass
Dịch & Chú giải: TS.BS. LÊ NHẬT HUY, THS.BS. LÊ ĐÌNH SÁNG 
Xuất bản trực tuyến vì mục đích phi lợi nhuận, duy nhất trên các website yhoclamsang.net và sachyhoc.com bởi THƯ VIỆN MEDIPHARM

CHƯƠNG 4. NHỮNG CÂN NHẮC NGOẠI KHOA TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI

Tamar B. Nobel, MD, MPH Mara B. Antonoff, MD

GIỚI THIỆU

Thời gian sống thêm của các bệnh nhân mắc ung thư phổi nhìn chung vẫn còn kém, với tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 5 năm ở tất cả các đối tượng là dưới 20%. Phẫu thuật vẫn đóng vai trò nền tảng trong điều trị mang tính chữa khỏi đối với ung thư phổi không tế bào nhỏ [non-small cell lung cancer – NSCLC] và một số bệnh nhân chọn lọc mắc ung thư phổi tế bào nhỏ [small cell lung cancer – SCLC]. Các quyết định liên quan đến việc cắt bỏ có thể phức tạp vì một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân ung thư phổi thường bị suy giảm chức năng hô hấp do hút thuốc lá và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [chronic obstructive pulmonary disease – COPD]. Việc lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật thích hợp phải cân bằng giữa việc giảm thiểu rủi ro phẫu thuật và tối ưu hóa các kết cục về mặt ung thư học. Trong chương này, chúng tôi xem xét các nguyên lý sinh lý học và ung thư học liên quan đến việc lập kế hoạch ngoại khoa trong phẫu thuật cắt bỏ ung thư phổi.

CÁC CÂN NHẮC TRƯỚC MỔ

Một phương pháp tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm, kết hợp các giá trị và nguyện vọng của bệnh nhân, là yếu tố rất quan trọng trong việc chẩn đoán và xếp loại giai đoạn ban đầu của ung thư phổi, cũng như trong quá trình ra quyết định điều trị sau đó. Ở những bệnh nhân đến khám vì nghi ngờ mắc ung thư phổi, mục tiêu của việc đánh giá bệnh nhân ban đầu là xác định phân tuýp mô học, mô tả mức độ lan rộng của bệnh, và đánh giá sự hiện diện của các tình trạng bệnh lý đồng mắc có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp điều trị.

Xếp Loại Giai Đoạn

Hệ thống phân loại giai đoạn u, hạch, di căn [tumor, node, metastasis – TNM] cung cấp một khuôn khổ để mô tả các bệnh nhân mắc ung thư phổi theo mức độ lan rộng của bệnh, từ đó đưa ra một giai đoạn cụ thể, được sử dụng cho việc tiên lượng và lựa chọn điều trị. Thật không may, chỉ có 25% số bệnh nhân đến khám khi bệnh còn ở giai đoạn có thể cắt bỏ được. Phiên bản lần thứ 8 của hệ thống phân loại TNM do Ủy ban Liên hợp về Ung thư Hoa Kỳ [American Joint Committee on Cancer – AJCC] ban hành đã chính thức có hiệu lực vào tháng 1 năm 2018 (Bảng 4.1).

Bảng 4.1 Tóm Tắt Phiên Bản Lần Thứ 8 Của AJCC Về Phân Loại Giai Đoạn Khối U, Hạch, Di Căn Đối Với Ung Thư Phổi

Nguồn: Chỉnh sửa từ Detterbeck FC, Boffa DJ, Kim AW, Tanoue LT. Lung cancer stage classification. Chest. 2017 151(1):193-203.

Những thay đổi từ phiên bản thứ 7 chủ yếu bao gồm các sửa đổi đối với phân loại T, trong đó phân loại T1 được chia thành từ a đến c dựa trên các mức tăng dần 1 cm. T2 hiện bao gồm các khối u có kích thước từ 3 đến 5 cm, T3 bao gồm sự xâm lấn cơ hoành và kích thước khối u từ 5 đến 7 cm, và T4 là > 7 cm. Sự xâm lấn phế quản gốc đã được hạ bậc từ T3 xuống T2. Các mô tả cho phân loại N được giữ nguyên từ phiên bản thứ 7 nhưng có thêm các phân loại phụ mang tính khám phá dựa trên số lượng hạch bị xâm lấn. Cuối cùng, phân loại M đã được cập nhật để bao gồm phân loại M1b nhằm phân biệt bệnh di căn ít [oligometastatic disease] với tình trạng di căn lan rộng toàn thân.

Sự Xâm Lấn Hạch Trung Thất

Việc đánh giá sự xâm lấn hạch trung thất là một thành phần quan trọng của quá trình xếp loại giai đoạn, đóng vai trò then chốt trong việc xác định xem bệnh nhân có phải là ứng cử viên cho phẫu thuật cắt bỏ hay không, cũng như thời điểm phẫu thuật liên quan đến các phương thức chăm sóc khác (ví dụ: bệnh ở giai đoạn IIIA N2, có thể được điều trị bằng hóa trị dẫn đầu [induction chemotherapy] theo sau là phẫu thuật cắt bỏ ở một số bệnh nhân được chọn lọc). Việc xếp loại giai đoạn trung thất bao gồm cả các phương pháp tiếp cận không xâm lấn và xâm lấn. Tất cả các bệnh nhân đều nên được chẩn đoán hình ảnh ban đầu bằng chụp cắt lớp vi tính [computed tomography – CT] và chụp cắt lớp phát xạ positron [positron emission tomography – PET] để đánh giá các hạch ở ngực. Điều quan trọng là hình ảnh CT cũng phải bao gồm vùng bụng trên để đánh giá gan và tuyến thượng thận, những cơ quan này có thể cho thấy các dấu hiệu bất thường ở tối đa 10% bệnh nhân. Đường kính trục ngắn của hạch > 1 cm là tiêu chí được chấp nhận rộng rãi nhất để định nghĩa các hạch trung thất bất thường đáng ngờ trên hình ảnh CT. Tuy nhiên, việc xem xét lại điểm cắt này ở 7368 bệnh nhân đã cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu trung vị lần lượt chỉ là 55% và 81%, qua đó làm nổi bật tỷ lệ dương tính giả cao, và cho thấy tỷ lệ âm tính giả đáng kể vẫn xảy ra (5% đến 15%). Hình ảnh PET-CT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với chụp CT đơn thuần trong việc đánh giá bệnh lý hạch trung thất (lần lượt là 62% và 90%) và có thể cung cấp các thông tin quan trọng liên quan đến các vị trí di căn ngoài lồng ngực tiềm ẩn. Do đó, phương pháp này có vai trò quan trọng trong việc xếp loại giai đoạn. Tuy nhiên, vẫn có một tỷ lệ dương tính giả không thể bỏ qua, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xác nhận tổn thương di căn bằng giải phẫu bệnh lý.

Tất cả các bệnh nhân có khả năng phẫu thuật cắt bỏ được với bằng chứng lâm sàng về sự xâm lấn hạch trung thất trên hình ảnh CT hoặc PET đều được khuyến cáo nên trải qua đánh giá giải phẫu bệnh lý. Các phương pháp luận hiện có cho việc đánh giá bệnh lý xâm lấn tình trạng dương tính của hạch trung thất bao gồm nội soi trung thất [mediastinoscopy], mở trung thất [mediastinotomy], siêu âm nội soi phế quản [endobronchial ultrasound – EBUS] hoặc siêu âm qua thực quản [endoscopic ultrasound]. Phương pháp sinh thiết ít xâm lấn nhất với tỷ lệ chẩn đoán thành công cao nhất thường là phương thức được ưu tiên. Siêu âm nội soi phế quản (EBUS) với chọc hút bằng kim nhỏ [fine-needle aspiration – FNA] có thể được sử dụng để đánh giá các hạch thượng đòn (nhóm 1) và hạch trung thất trên (nhóm 2-4 Phải/Trái) bên cạnh các hạch dưới carina (nhóm 7) và hạch rốn phổi/hạch thuỳ (bệnh lý N1; nhóm 10-12). Ngoài nhóm 7, siêu âm qua thực quản còn cho phép tiếp cận các hạch dưới cung động mạch chủ [subaortic nodes] (nhóm 5), hạch cạnh thực quản (nhóm 8) và hạch dây chằng phổi (nhóm 9) (Hình 4.1). Sinh thiết dưới hướng dẫn của CT thông qua chọc hút kim xuyên thành ngực [transthoracic needle aspiration – TTNA] hoặc mở trung thất trước (thủ thuật Chamberlain [Chamberlain procedure]) có thể cung cấp thêm khả năng tiếp cận các nhóm hạch phía trước, bao gồm nhóm 5 và 6 (cạnh động mạch chủ). Ngoài TTNA, một phương thức mới hơn có thể cung cấp thêm khả năng tiếp cận các tổn thương ngoại vi là nội soi phế quản dẫn đường điện từ [navigational bronchoscopy].

Ở những bệnh nhân không có bằng chứng giải phẫu bệnh về hạch, quá trình phẫu thuật cắt bỏ nên được tiến hành theo như kế hoạch, đồng thời nhận thức rằng những cá nhân mắc bệnh lý N1 sẽ cần hóa trị liệu hậu phẫu nếu chưa được sử dụng như một liệu pháp dẫn đầu. Nếu kết quả sinh thiết dương tính với bệnh lý N2, bệnh nhân có thể được điều trị bằng hóa xạ trị đồng thời [concurrent chemoradiation]; tuy nhiên, một số bệnh nhân chọn lọc mắc bệnh N2 có thể được chỉ định phẫu thuật như một phần của phác đồ điều trị đa mô thức (xem phần Bệnh N2 ở phần sau). Ở những bệnh nhân có kết quả hình ảnh CT/PET âm tính, các hướng dẫn hiện tại từ Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia [National Comprehensive Cancer Network – NCCN] khuyến cáo rằng tất cả các bệnh nhân có khối u trung tâm hoặc tổn thương T1b-T4 trên lâm sàng đều nên trải qua đánh giá giải phẫu bệnh lý các hạch trung thất. Đánh giá giải phẫu bệnh lý hạch trung thất trước khi phẫu thuật cắt bỏ phổi được coi là tùy chọn trong bệnh lý T1a ngoại vi. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng có tới 9% bệnh nhân mắc bệnh ở giai đoạn sớm có thể ẩn chứa bệnh lý N2 tiềm ẩn, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc giáo dục bệnh nhân và đưa ra quyết định dựa trên sự chia sẻ.

Hình 4.1 Bản đồ các hạch bạch huyết trung thất. (Nguồn: Mountain CF, Dresler CM. Regional lymph node classification for lung cancer staging. Chest 1997;111:1718-1723; đã được cấp phép.)

Lựa Chọn Bệnh Nhân