Vảy nến: Bài giảng dành cho sau đại học

Mục tiêu học tập:

1. Mô tả dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ di truyền và môi trường đối với bệnh vẩy nến
2. Giải thích cơ sở miễn dịch và các con đường gây bệnh chính liên quan đến bệnh vẩy nến
3. Nhận biết các biểu hiện lâm sàng đa dạng và các loại bệnh vẩy nến
4. Phát triển chẩn đoán phân biệt bệnh vẩy nến và sử dụng các xét nghiệm chẩn đoán thích hợp
5. Đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh vẩy nến bằng các công cụ đã được xác thực như PASI, BSA và DLQI
6. Sàng lọc và quản lý các bệnh đi kèm thường gặp ở bệnh nhân vẩy nến
7. Cung cấp giáo dục cho bệnh nhân về cách tránh kích hoạt và chăm sóc bổ sung không dùng thuốc
8. Lựa chọn thuốc bôi thích hợp dựa trên kiểu hình, mức độ nghiêm trọng và vị trí bệnh vẩy nến
9. Mô tả cơ chế, quy trình, hiệu quả và độ an toàn của liệu pháp quang trị liệu bằng tia cực tím
10. Chọn các liệu pháp toàn thân phù hợp, bao gồm thuốc uống thông thường và thuốc sinh học
11. Áp dụng các thuật toán điều trị dựa trên bằng chứng cho bệnh vẩy nến ở mức độ hạn chế và từ trung bình đến nặng
12. Quản lý bệnh vẩy nến ở các nhóm đặc biệt như trẻ em, phụ nữ mang thai và người già
13. Chẩn đoán và điều trị viêm khớp vẩy nến bằng NSAID, DMARD và sinh học
14. Thảo luận tiên lượng và tổ chức theo dõi lâu dài để duy trì bệnh vẩy nến
15. Xem xét các liệu pháp đường ống và phát triển mô hình điều trị bệnh vẩy nến

MỤC LỤC BÀI GIẢNG

1. Giới thiệu và dịch tễ học
2. Sinh bệnh học
3. Biểu hiện lâm sàng
4. Phân loại và phân nhóm
5. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt
6. Công cụ đánh giá
7. Bệnh đi kèm và biến chứng
8. Quản lý không dùng thuốc
9. Liệu pháp bôi tại chỗ
10. Quang trị liệu
11. Các liệu pháp phi sinh học mang tính hệ thống
12. Liệu pháp sinh học
13. Những cân nhắc và thuật toán điều trị
14. Quần thể đặc biệt
15. Viêm khớp vẩy nến
16. Tiên lượng và quản lý dài hạn
17. Liệu pháp mới nổi
18. Phần kết luận

Phần 1 – Giới thiệu và Dịch tễ học
Bệnh vẩy nến là một rối loạn viêm da mãn tính qua trung gian miễn dịch, ảnh hưởng đến khoảng 2-3% dân số toàn cầu. Nó được đặc trưng bởi các mảng hồng ban có ranh giới rõ ràng với vảy màu bạc dính chặt. Tình trạng này có tác động đáng kể đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và làm tăng nguy cơ mắc nhiều bệnh đi kèm.

Tỷ lệ mắc bệnh vẩy nến khác nhau giữa các dân tộc và khu vực địa lý khác nhau. Tại Hoa Kỳ và Châu Âu, bệnh vẩy nến ảnh hưởng đến khoảng 2% dân số. Tỷ lệ cao hơn 4,6-11,8% được báo cáo ở Na Uy và các nước Scandinavi khác, trong khi tỷ lệ thấp hơn dưới 0,5% được thấy ở người dân châu Á và một số người châu Phi. Bệnh vẩy nến có độ tuổi khởi phát ở cả hai giai đoạn, đỉnh điểm là từ 20-30 tuổi đến 50-60 tuổi, nhưng nó có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi kể cả thời thơ ấu. Đàn ông và phụ nữ đều bị ảnh hưởng như nhau.

Cả hai yếu tố di truyền và môi trường đều góp phần vào sự phát triển của bệnh vẩy nến. Các nghiên cứu về cặp song sinh và gia đình cho thấy khuynh hướng di truyền mạnh mẽ, với khả năng di truyền ước tính là 60-90%. Hơn 60 locus nhạy cảm với bệnh vẩy nến đã được xác định thông qua các nghiên cứu liên kết trên toàn bộ gen (GWAS), bao gồm các biến thể ở vùng gen HLA, IL12B, IL23R và LCE. Tuy nhiên, chỉ riêng kiểu gen không đảm bảo kiểu hình, điều này hàm ý tầm quan trọng của các tác nhân môi trường.

Các yếu tố nguy cơ môi trường được xác định rõ ràng đối với bệnh vẩy nến bao gồm:

• Nhiễm trùng, đặc biệt là viêm họng do liên cầu khuẩn và HIV
• Các loại thuốc, bao gồm lithium, thuốc chẹn beta và thuốc chống sốt rét
• Chấn thương da (hiện tượng Koebner)
• Hút thuốc
• Tiêu thụ rượu
• Béo phì
• Stress

Người ta đưa ra giả thuyết rằng những phơi nhiễm môi trường này tương tác với tính nhạy cảm di truyền để thúc đẩy sự khởi đầu và làm trầm trọng thêm bệnh vẩy nến ở những người dễ mắc bệnh. Sự tương tác phức tạp giữa ảnh hưởng của di truyền và môi trường làm cho bệnh vẩy nến trở thành một căn bệnh điển hình để kiểm tra các tương tác giữa gen và môi trường.

Tóm tắt:

• Bệnh vẩy nến có tỷ lệ mắc trên toàn thế giới là ~ 2% nhưng thay đổi tùy theo chủng tộc và địa lý
• Khởi phát hai chiều ở tuổi trưởng thành sớm và tuổi trung niên
• Bệnh vẩy nến có cơ sở di truyền mạnh mẽ với >60 vị trí nhạy cảm được xác định
• Các yếu tố kích hoạt môi trường rất quan trọng và bao gồm nhiễm trùng, ma túy, chấn thương và các yếu tố lối sống.

Phần 2 – Sinh bệnh học
Cơ chế bệnh sinh của bệnh vẩy nến liên quan đến sự tương tác năng động giữa các tế bào sừng của da, tế bào miễn dịch và một loạt các chất trung gian hòa tan. Các dấu hiệu mô học bao gồm tăng sản biểu bì, kéo dài các đường viền võng mạc, chứng parakeratosis, giảm bạch cầu hạt, áp xe vi mô Munro và thâm nhiễm viêm da.

Sự khởi đầu của một tổn thương vảy nến được cho là liên quan đến một sự kiện kích động kích hoạt các tế bào đuôi gai plasmacytoid ở da (pDC). Các pDC được kích hoạt tiết ra các interferon loại I như IFN-α, thúc đẩy hoạt hóa myeloid DC (mDC) và sản xuất các cytokine gây bệnh chính IL-12 và IL-23.

IL-12 kích thích tế bào Th1 sản xuất các cytokine như IFN-γ và TNF-α. IFN-γ thúc đẩy quá trình kích hoạt mDC và sản xuất IL-12/23 hơn nữa, tạo ra một vòng phản hồi tích cực. IL-23 rất quan trọng cho sự tồn tại và tăng sinh của tế bào Th17, chúng tiết ra IL-17A, IL-17F và IL-22.

Trục IL-23/Th17 là trung tâm của bệnh vẩy nến. IL-17A kích thích tế bào sừng tạo ra các chemokine tiền viêm và peptide kháng khuẩn. IL-22 thúc đẩy quá trình tăng sinh tế bào sừng. Cùng nhau, chúng phối hợp với nhau để tạo ra phản ứng viêm, tăng sinh biểu bì. Các sản phẩm Th17 khác như IL-21 cũng góp phần.

Ngoài tế bào Th17, các tế bào sản xuất IL-17 khác cũng có liên quan đến bệnh vẩy nến. Chúng bao gồm các tế bào T gamma-delta (γδ), đặc biệt là tập hợp con Vγ9Vδ2 được tìm thấy trong các tổn thương, cũng như các tế bào bạch huyết bẩm sinh loại 3 (ILC3) và bạch cầu trung tính. IL-17 và các cytokine liên quan cũng thúc đẩy việc huy động bạch cầu trung tính vào da.

Keratinocytes không chỉ là mục tiêu thụ động mà còn là những thành phần tham gia tích cực vào dòng thác gây bệnh. Để đáp ứng với IL-17 và các tín hiệu khác, chúng tạo ra các chất trung gian gây viêm như IL-1β, IL-6 và TNF-α. Chúng cũng giải phóng các chemokine như CXCL8-11 để thu hút tế bào T và bạch cầu trung tính vào da, làm tăng tình trạng viêm.

Sự hình thành mạch và tái tạo mạch máu là những đặc điểm nổi bật của bệnh vẩy nến. Các yếu tố thúc đẩy chính bao gồm yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF), được biểu hiện quá mức ở các tổn thương, cũng như angiopoietin và IL-8. Tình trạng tăng sinh mạch máu góp phần gây ra ban đỏ ở các mảng vảy nến.

Con đường TNF-α là một đóng góp quan trọng khác, được chứng minh bằng hiệu quả điều trị của thuốc ức chế TNF-α. TNF-α được sản xuất bởi tế bào T, DC, đại thực bào và tế bào sừng. Nó có tác dụng đa năng bao gồm kích hoạt tế bào miễn dịch, tăng sinh tế bào sừng và kích hoạt tế bào nội mô.

Gần đây hơn, con đường IL-36 đã nổi lên như một tác nhân gây bệnh vẩy nến. Các cytokine IL-36 (α, β, γ) là một phần của họ IL-1 và được biểu hiện quá mức ở vùng da bị tổn thương. Chúng kích hoạt tín hiệu NF-kB và các chất trung gian gây viêm ở hạ lưu. Bệnh vẩy nến mụn mủ toàn thân có liên quan đến đột biến IL36RN.

Mô hình bệnh vẩy nến tiếp tục phát triển. Các con đường liên quan khác bao gồm họ IL-19/20/24, IL-15, IL-9 và các loại chemokine khác nhau. Sự thay đổi hệ vi sinh vật ở da cũng đang được khám phá.

Tóm tắt:

• Trục IL-23/Th17 là trình điều khiển gây bệnh cốt lõi, qua trung gian IL-17 và IL-22
• Keratinocytes tham gia tích cực bằng cách sản xuất cytokine và chemokine
• Con đường TNF-α có vai trò gây bệnh quan trọng
• Sự hình thành mạch và mạch máu tu sửa góp phần vào sự xuất hiện lâm sàng
• Con đường IL-36 có liên quan, đặc biệt là trong bệnh vẩy nến mụn mủ

Phần 3 – Biểu hiện lâm sàng
Bệnh vẩy nến có nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau về hình thái, sự phân bố và mức độ nghiêm trọng. Tổn thương nguyên mẫu là một mảng hồng ban có ranh giới rõ ràng và có vảy màu bạc. Các mảng thường được phân bổ đối xứng và ưu tiên các bề mặt duỗi như khuỷu tay và đầu gối, nhưng có thể xuất hiện ở bất kỳ đâu trên cơ thể.