Viêm Cột Sống Dính Khớp

Viêm cột sống dính khớp là bệnh lí thường gặp nhất trong nhóm các bệnh viêm khớp cột sống (Spondyloarthritis) hay còn gọi là các bệnh cột sống huyết thanh âm tính. Nhóm bệnh này bao gồm: viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vảy nến, viêm khớp phản ứng, viêm khớp liên quan tới viêm ruột và viêm khớp cột sống chưa định loại.

Bệnh thường gặp ở nam giới hơn ở nữ, với tỉ lệ nam/nữ vào khoảng 3-4/1, đa phần khởi phát ở lứa tuổi trẻ từ 15-40. Bệnh có mối liên quan chặt chẽ tới yếu tố cơ địa, đặc biệt là kháng nguyên HLA- B27. Tỉ lệ lưu hành của bệnh trên thế giới vào khoảng 0,3-0,7%.

Phân loại các thể lâm sàng: thể cột sống đơn thuần (thể trục) và thể ngoại biên (có tổn thương khớp ngoại biên).

Mã bệnh (ICD-10): M.45.

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân gây bệnh viêm cột sống dính khớp hiện nay còn chưa rõ. Cơ chế bệnh sinh có liên quan chặt chẽ tới yếu tố cơ địa (HLA) và yếu tố nhiễm khuẩn, môi trường. Trên 90% bệnh nhân viêm cột sống dính khớp có kháng nguyên HLA-B27 (tỉ lệ này trong dân số nói chung khoảng 4-8%, tùy theo chủng tộc). HLA-B27 được coi là yếu tố gen nhạy cảm, dưới tác động của các yếu tố nhiễm khuẩn (đặc biệt là do các vi khuẩn ở đường tiêu hoá và đường sinh dục tiết niệu) và một số yếu tố thuận lợi (chấn thương, gắng sức, điều kiện vệ sinh, điều kiện sống thấp,…) làm thay đổi đáp ứng miễn dịch của cơ thể, dẫn đến khởi phát bệnh.

Cơ chế tổn thương sinh bệnh học của viêm cột sống dính khớp có vai trò quan trọng của tế bào lympho T và các cytokine viêm, đặc biệt là TNF-α, IL-17, IL-22, IL-23. Các yếu tố này gây viêm màng hoạt dịch khớp, viêm (có thể dẫn đến cốt hóa) các điểm bám tận (điểm bám gân, dây chằng), viêm và bào mòn xương và tân tạo xương mới và những tổn thương ngoài khớp.

Chẩn đoán

Các công việc chẩn đoán

Hỏi bệnh

• Thời điểm và cách khởi phát bệnh : thường xuất hiện từ từ không rầm rộ
• Các dấu hiệu khởi phát: đau vùng cột sống thắt lưng, vùng mông, cứng lưng, cúi khó; đau vùng hông, đau khớp háng, đau khớp gối…
• Lưu ý các đặc điểm đau lưng kiểu viêm (xuất hiện ở tuổi trước 40, đau tăng về đêm và sáng, cứng khớp buổi sáng, cải thiện khi vận động)
• Các biểu hiện toàn thân: mệt mỏi, xanh xao, gầy sút, có thể có sốt nhẹ.

Thăm khám lâm sàng

• Thăm khám cột sống (lưng, thắt lưng, cổ): hạn chế vận động cột sống ở các động tác cúi, ngửa, nghiêng, quay; giảm độ dãn lồng ngực, độ dãn thất lưng (nghiệm pháp Schober dương tính).
• Viêm khớp: thường viêm vài khớp vừa – lớn, hay gặp các khớp ở chi dưới, không đối xứng (khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân…).
• Viêm các điểm bám gân: viêm gân Achilles, viêm cân gan bàn chân, viêm mào chậu, viêm mấu chuyển lớn, viêm lồi củ trước xương chày,…
• Thăm khám đánh giá các tổn thương ngoài khớp: viêm

màng bồ đào, viêm hở van động mạch chủ, rối loạn dẫn truyền,…

• Ở giai đoạn trễ: có thể thấy dính và hạn chế vận động các khớp háng, khớp gối; dính cứng cột sống, gây gù và hạn chế vận động cột sống các tư thế, teo cơ quanh khớp và cột sống.

Xét nghiệm, thăm dò cận lâm sàng

• Các xét nghiệm thường quy: công thức máu, máu lắng, CRP, chức năng gan thận, tổng phân tích nước tiểu, X-quang khung chậu, khớp, cột sống; X-quang phổi.

+ Công thức máu: có thể có thiếu máu từ nhẹ đến nặng

+ Tốc độ máu lắng, CRP thường tăng cao

+ X-quang:

• Chụp khung chậu thẳng. Viêm khớp cùng chậu có bốn mức độ:

• Giai đoạn I: nghi ngờ tổn thương, có thể thấy khe khớp trông hơi rộng ra
• Giai đoạn II: khe khớp mờ, có hình bào mòn răng cưa ở rìa khe khớp, phản ứng đặc xương cạnh khớp
• Giai đoạn III: xơ hoá xương cạnh khớp, hẹp khe khớp, dính một phần khớp.
• Giai đoạn IV: dính khớp cùng chậu hoàn toàn (mất khe khớp).

•  X-quang cột sống:

• Sớm: mất đường cong sinh lý, thân đốt sống hình vuông, tăng thấu quang
• Muộn: cầu xương, hình ảnh “đường ray”, “thân cây tre”,…

• X-quang khớp ngoại vi (nếu cần): hẹp khe khớp, dính khớp, gai xương tại điểm bám gân,…

• Các thăm dò đặc hiệu khác: để chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm, hoặc để chẩn đoán phân biệt, đánh giá tổn thương đi kèm.

+ Xét nghiệm HLA-B27: tỉ lệ dương tính trong viêm cột sống dính khớp là 85-90%, có thể giúp chẩn đoán xác định bệnh viêm cột sống dính khớp ở những bệnh nhân không điển hình hoặc ở giai đoạn sớm khi lâm sàng nghi ngờ.

+ Yếu tố thấp (RF) và anti-CCP (thường âm tính)

+ Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MR1): giúp xác định viêm khớp cùng chậu ở giai đoạn sớm khi chưa phát hiện được bằng X-quang thường quy. Có thể chụp MRI đánh giá tổn thương viêm ở cột sống.

+ Các thăm dò khác: đo chức năng hô hấp, đo mật độ xương, điện tim, siêu âm tim,…

Chẩn đoán xác định

Với những ca bệnh điển hình, chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và chụp X-quang khớp cùng chậu. Khi biểu hiện không điển hình hoặc ở giai đoạn sớm, không có tổn thương rõ ràng trên X- quang, chẩn đoán xác định có thể dựa vào chụp MRI khớp cùng chậu và/hoặc xét nghiệm HLA-B27.

Tiêu chuẩn New York sửa đổi (1984)

• Tiêu chuẩn lâm sàng:

+ Đau vùng thắt lưng và cứng cột sống kéo dài 3 tháng trở lên, cải thiện khi tập luyên và không giảm khi nghi ngơi.

+ Hạn chế vận động thắt lưng ở cả 3 tư thế: cúi ngửa, nghiêng và quay (giảm độ dãn thắt lưng ≤ 2 cm)

+ Giảm độ dãn lồng ngực ≤ 2 cm

• Tiêu chuẩn X-quang: viêm khớp cùng chậu hai bên giai đoạn II trở lên, hoặc viêm khớp cùng chậu một bên giai đoạn III, IV.

Chẩn đoán xác định viêm cột sống dính khớp khi có một tiêu chuẩn lâm sàng và một tiêu chuẩn X-quang.