Viêm gan B: Tổng quan lâm sàng (Clinical Overview of Hepatitis B)

Elsevier Point of Care. Cập nhật ngày 18 tháng 2 năm 2025. Bản quyền Elsevier BV. Tất cả các quyền được bảo lưu.

Dịch và chú giải: Bs Lê Đình Sáng

Tóm tắt

Hành động khẩn cấp

• Những dấu hiệu suy gan sắp xảy ra đòi hỏi tham vấn khẩn cấp với chuyên gia ghép gan

Điểm chính

• Viêm gan B là bệnh nhiễm trùng gan do virus viêm gan B, có thể tự khỏi sau nhiễm trùng cấp tính hoặc trở thành mạn tính
• Ở các nước phương Tây, thường lây truyền qua đường tình dục hoặc qua da ở người trưởng thành
• Ở 95% người nhiễm bệnh ở tuổi trưởng thành, nhiễm trùng tự khỏi và không dẫn đến nhiễm trùng mạn tính
• Ở các quốc gia có tỷ lệ nhiễm viêm gan B cao (ví dụ: châu Á, châu Phi, Đông Âu), nó thường lây truyền theo chiều dọc (mẹ sang con khi sinh) và qua tiếp xúc với dịch cơ thể nhiễm bệnh qua da bị tổn thương trong thời thơ ấu; viêm gan B trước 5 tuổi có nhiều khả năng dẫn đến nhiễm trùng mạn tính
• Viêm gan B cấp tính có thể không có triệu chứng hoặc có triệu chứng (với buồn nôn, nôn, chán ăn, đau hạ sườn phải, vàng da)
• Chẩn đoán bằng xét nghiệm huyết thanh viêm gan B dương tính
• Điều trị hỗ trợ
• Viêm gan B mạn tính được chẩn đoán khi HBsAg tồn tại lâu hơn 6 tháng hoặc bằng một mô hình đặc trưng của các dấu ấn huyết thanh; mức độ viêm gan và tải lượng virus thay đổi theo giai đoạn bệnh
• Viêm gan B mạn tính có thể không có triệu chứng trong thời gian dài; bệnh nhân nên được theo dõi y tế và xét nghiệm 3 đến 12 tháng một lần
• Liệu pháp kháng virus được chỉ định cho bệnh nhân có bệnh gan từ trung bình đến nặng như được chỉ ra bởi tăng ALT và mức HBV-DNA và/hoặc kết quả sinh thiết gan; điều trị có thể ngăn ngừa hoặc đảo ngược xơ gan
• Biến chứng của viêm gan B mạn tính bao gồm xơ gan, ung thư biểu mô tế bào gan và suy gan tiến triển đòi hỏi ghép gan

Những sai lầm thường gặp

• Bệnh nhân viêm gan mạn tính thường không có triệu chứng và không có dấu hiệu lâm sàng rõ ràng trừ khi họ bị xơ gan hoặc ung thư gan

Thuật ngữ

Làm rõ về mặt lâm sàng

• Viêm gan B là nhiễm trùng gan do virus viêm gan B
• Hầu hết bệnh nhân bị nhiễm trùng cấp tính hồi phục; tuy nhiên, một tỷ lệ đáng kể phát triển thành nhiễm trùng mạn tính có thể dẫn đến xơ gan, suy gan hoặc ung thư biểu mô tế bào gan
• Tỷ lệ bệnh nhân tiến triển thành nhiễm trùng mạn tính phụ thuộc vào tuổi và tình trạng miễn dịch

Phân loại

• Bệnh cấp tính
• Bệnh mạn tính: được xác định bởi sự tồn tại của HBsAg phát hiện được trong hơn 6 tháng

Chẩn đoán

Biểu hiện lâm sàng

Tiền sử

• Xảy ra ở dạng cấp tính và mạn tính; triệu chứng khác nhau

Bệnh cấp tính

• Biểu hiện lâm sàng thay đổi theo tuổi
• Hầu hết trẻ em không có triệu chứng; nhiễm trùng cấp tính không được nhận biết
• 70% bệnh nhân người lớn không có triệu chứng hoặc có triệu chứng tối thiểu
• 30% bệnh nhân người lớn phát triển bệnh cấp tính có thể kéo dài đến 3 tháng
• Các triệu chứng prodrome giống bệnh huyết thanh có thể xảy ra trong giai đoạn ủ bệnh; bao gồm sốt, phát ban, mày đay và đau khớp
• Các triệu chứng sớm khác bao gồm mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn và nôn
• Vàng da có thể kèm theo đau hạ sườn phải, ngứa, nước tiểu sẫm màu và phân nhạt màu
• Giảm cân là phổ biến
• Mệt mỏi có thể sâu sắc và kéo dài

Bệnh mạn tính

• Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng trong nhiều năm cho đến khi biến chứng của xơ gan hoặc ung thư biểu mô tế bào gan phát triển, nhưng có thể có đợt bùng phát triệu chứng cấp tính (tức là tái hoạt động)
• Mệt mỏi là phổ biến
• Vàng da có thể xảy ra, đặc biệt ở bệnh nhân có các yếu tố góp phần khác (ví dụ, đồng thời bị xơ gan)
• Đau bụng hạ sườn phải có thể xảy ra với các đợt bùng phát có triệu chứng
• Cổ trường (Báng bụng) phát triển với xơ gan
• Các triệu chứng khác của bệnh gan tiến triển có thể được báo cáo
  • Nôn ra máu
  • Phân đen
  • Các triệu chứng bệnh não (ví dụ: ngủ gà, lơ mơ, run rẩy) xảy ra với suy gan
• Biểu hiện ngoài gan của viêm gan B mạn tính xảy ra ở tới 20% bệnh nhân
  • Viêm đa động mạch nút gây sốt, đổ mồ hôi đêm, đau bụng, đau khớp, đau cơ, bệnh thần kinh ngoại biên và tổn thương da
  • Viêm cầu thận có thể dẫn đến hội chứng thận hư, với phù ngoại biên và/hoặc tăng cân

Khám thực thể

• Kết quả phụ thuộc vào giai đoạn bệnh

Viêm gan B cấp tính

• Có thể có sốt
• Ở một số ít bệnh nhân, phát ban dạng nốt và/hoặc tổn thương mày đay xuất hiện trong giai đoạn prodrome (tiền triệu)
• Da và củng mạc vàng có thể phát hiện ở khoảng 30% bệnh nhân người lớn
• Gan to đau

Viêm gan B mạn tính

• Có thể có ít phát hiện thể chất
• Trong đợt bùng phát hoạt động, gan to có thể hiện diện (đau khi sờ nắn)
• Khi bệnh gan tiến triển hiện diện
  • Ban đỏ lòng bàn tay
  • U mạch hình nhện
  • Hơi thở gan
  • Vú to ở nam
  • Gan nhỏ, nốt
  • Lách to
  • Cổ trướng (Báng bụng)
  • Trĩ
  • Phân dương tính với guaiac
  • Teo tinh hoàn
  • Dấu hiệu bệnh não gan (ví dụ: run vỗ [asterixis], ngủ gà, lơ mơ)
• Biểu hiện ngoài gan
  • Khi có bệnh lý cầu thận, phù do hội chứng thận hư có thể được phát hiện
  • Phát ban da phù hợp với viêm mạch

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân

• Nhiễm virus viêm gan B
• Virus lây truyền qua tiếp xúc với dịch cơ thể từ bệnh nhân bị nhiễm virus viêm gan B cấp tính hoặc mạn tính qua đường ngoài da hoặc niêm mạc và có thời gian ủ bệnh từ 60 đến 90 ngày

Yếu tố nguy cơ và/hoặc liên quan

Tuổi

• Nhiễm trùng có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào
• Tỷ lệ bệnh nhân tiến triển thành nhiễm trùng mạn tính thay đổi theo tuổi tại thời điểm nhiễm trùng cấp tính
  • 90% ở trẻ sơ sinh bị nhiễm lúc sinh
  • 30% đến 50% ở trẻ em bị nhiễm trong độ tuổi từ 1 đến 5
  • 5% ở người lớn mới nhiễm

Giới tính

• Cả hai giới đều nhạy cảm như nhau; ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở nam giới so với nữ giới

Dân tộc/chủng tộc

• Tỷ lệ lưu hành cao (hơn 6% dân số) ở châu Phi cận Sahara, Trung Quốc, Đông Nam Á và các đảo Thái Bình Dương
• Tỷ lệ lưu hành trung bình (2%-6%) ở Bắc Phi và Trung Đông, Nhật Bản và Brazil
• Tỷ lệ lưu hành thấp (dưới 2%) ở Bắc Mỹ, hầu hết Mỹ Latinh, Châu Âu và New Zealand

Các yếu tố nguy cơ/liên quan khác

• Ở các quốc gia có tỷ lệ lưu hành cao, lây truyền thường theo chiều dọc (mẹ sang con) tại thời điểm sinh hoặc theo chiều ngang (tiếp xúc giữa dịch cơ thể nhiễm và da bị tổn thương) trong thời thơ ấu
• Ở các quốc gia có tỷ lệ lưu hành thấp, lây truyền thường xảy ra qua quan hệ tình dục hoặc qua đường da (ví dụ: ở người tiêm chích ma túy, nhân viên y tế, bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo)
• Nguy cơ cao nhất cho sự phát triển của viêm gan B mạn tính:
  • Trẻ sơ sinh có mẹ dương tính với HBsAg
  • Trẻ em dưới 5 tuổi bị nhiễm qua lây truyền ngang
  • Bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo
  • Bệnh nhân suy giảm miễn dịch

Thủ thuật chẩn đoán

Công cụ chẩn đoán chính

• Tiền sử và kết quả khám thể chất không đặc hiệu, nhưng sự hiện diện của vàng da, gan to và sốt gợi ý khả năng viêm gan, đặc biệt nếu có tiền sử các yếu tố nguy cơ
• Xét nghiệm ban đầu có thể cho thấy bằng chứng về viêm gan
• Chẩn đoán viêm gan B dựa trên xét nghiệm huyết thanh viêm gan
  • Xét nghiệm viêm gan A, B và C, cũng như các nguyên nhân có thể khác trong chẩn đoán phân biệt
  • Sự hiện diện của HBsAg cho thấy bệnh nhân bị viêm gan B, có thể là cấp tính hoặc mạn tính tùy thuộc vào bối cảnh lâm sàng
• Đối với bệnh nhân bị viêm gan cấp tính, tiến hành xét nghiệm HBsAg theo seri để ghi nhận sự thanh thải hoặc tồn tại (tính mạn tính) ở 6 tháng
• Đối với bệnh nhân bị viêm gan B mạn tính, tiến hành các xét nghiệm máu sau đây để đánh giá mức độ bệnh gan và để có cơ sở cho việc theo dõi:
  • Công thức máu đầy đủ với số lượng tiểu cầu
  • Điện giải, glucose, BUN và creatinine
  • Albumin
  • Thời gian prothrombin hoặc INR
  • HBV-DNA
  • Xét nghiệm đồng nhiễm virus (tức là HIV, viêm gan A, C và D)
  • HBeAg và anti-HBe
  • Xét nghiệm kiểu gen virus viêm gan B có sẵn nhưng không được thực hiện thường xuyên, vì nó không ảnh hưởng đến quyết định điều trị trong hầu hết trường hợp
  • Một số kiểu gen của virus viêm gan B, cụ thể là F và C, có liên quan đến nguy cơ cao hơn của ung thư biểu mô tế bào gan
• Đánh giá và phân loại xơ hóa gan cho tất cả bệnh nhân bị viêm gan B mạn tính
  • Các xét nghiệm không xâm lấn dựa trên hình ảnh hoặc các xét nghiệm dấu ấn sinh học trong máu (như APRI [chỉ số tỷ lệ AST trên tiểu cầu] hoặc FIB-4 [chỉ số xơ hóa-4]) được khuyến nghị như một xét nghiệm ban đầu để phát hiện xơ hóa hoặc xơ gan đáng kể
  • Các nghiên cứu hình ảnh không xâm lấn (elastography đàn hồi qua siêu âm) thường được ưa chuộng hơn các xét nghiệm dấu ấn sinh học trong máu khi có sẵn
  • APRI là xét nghiệm không xâm lấn ưa thích trong môi trường hạn chế tài nguyên
  • Sinh thiết gan qua da vẫn là tiêu chuẩn vàng để xác định giai đoạn xơ hóa gan; tuy nhiên, ít khi được thực hiện do sự sẵn có của các xét nghiệm dấu ấn sinh học không xâm lấn và các nghiên cứu hình ảnh để đánh giá xơ hóa và xơ gan

Xét nghiệm

Hồ sơ gan

• Bao gồm mức ALT, AST, bilirubin toàn phần và trực tiếp, và γ-glutamyltransferase
• Mức ALT và AST sẽ ít nhất gấp 10 lần giới hạn tham chiếu trên với viêm gan cấp tính; dấu ấn sinh học dễ đo lường của viêm gan
• Ứ mật với tăng bilirubin có thể xảy ra hoặc không với viêm cấp tính
• Mức transaminase (đặc biệt là ALT) được sử dụng như các thông số cho điều trị bệnh nhân bị viêm gan B mạn tính
• Mức albumin và globulin huyết thanh, và thời gian prothrombin hoặc INR là những chỉ số quan trọng cho mức độ tổn thương gan và tiên lượng
  • Hữu ích nhất trong viêm gan cấp tính có triệu chứng nặng hoặc viêm gan mạn tính
  • Mức albumin huyết thanh thấp và tăng thời gian prothrombin hoặc INR cho thấy chức năng tổng hợp kém và bệnh gan tiến triển

Công thức máu với số lượng tiểu cầu

• Số lượng tiểu cầu dưới 150,000/mm³ cho thấy bệnh gan tiến triển

Huyết thanh viêm gan và xét nghiệm phân tử