Viêm màng ngoài tim

ĐẠI CƯƠNG

Các thể bệnh và nguyên nhân gây bệnh của viêm màng ngoài tim cấp rất đa dạng. Nguyên nhân hay gặp nhất là: viêm màng ngoài tim cấp vô căn, do virus, do vi khuẩn (nhất là vi khuẩn lao), tăng urê máu, sau nhồi máu cơ tim, ung thư vả chấn thương.

LÂM SÀNG

Triệu chứng cơ năng

Đau ngực do viêm màng ngoài tim thường đau ở sau xương ức, đau buốt, có thể mức độ nặng dữ dội nhưng cũng có thẻ âm ỉ kéo dài suốt ngày, đau thường lan lên cổ và ra sau lưng. Kinh điển đau thường tăng lên khi ho và khi hít vào sâu. Thường kèm theo sốt và dấu hiệu đau mỏi cơ như các trường hợp nhiễm virus thông thường.

Khó thở đôi khi có thể gặp nhưng thông thường xuất hiện sau giai đoạn đau ngực khi viêm màng ngoài tim cấp diễn biến thành tràn dịch màng ngoài tim. Bệnh nhân thường cảm giác căng thẳng, buồn bã và khó chịu.

Triệu chứng thực thể

Nghe tim là dấu hiệu chủ yếu để chẩn đoán. Nghe thấy có tiếng cọ màng ngoài tim. Tiếng cọ thường thô ráp, rít, có âm độ cao. Nó có thể thay đổi theo thời gian và tư thế bệnh nhân hoặc khi bệnh nhân hít vào sâu. Kinh điển tiếng cọ sẽ có ba thời kì tương ứng với tâm nhĩ co, tâm thất co và tiền tâm trương. Tuy nhiên, thông thường chúng ta chỉ nghe thấy tiếng cọ trong thời kì tâm nhĩ và tâm thất co, thậm chí chỉ nghe thấy trong một thời kì nhất định mà thôi. Vị trí tốt nhất đề nghe thấy tiếng cọ màng ngoài tim là ở phía thấp của bờ trái xương ức, khi bệnh nhân ngồi hơi cúi ra trước và hít sâu vào rồi nín thở.

CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN

Điện tâm đồ (ĐTĐ)

Kinh điển ĐTĐ sẽ diễn biến qua 4 giai đoạn. Đây là xét nghiệm rất có giá trị để chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt và đánh giá giai đoạn viêm màng ngoài tim.

Giai đoạn đầu thường xuất hiện vài giờ sau cơn đau ngực đầu tiên. Đây là giai đoạn rất khó phân biệt với dấu hiệu tái cực sớm hay nhồi máu cơ tim cấp trên điện tâm đồ. Kinh điển giai đoạn 1 sẽ gồm các dấu hiệu đoạn ST chênh lên đồng hướng với sóng T dương ở các chuyển đạo trước tim.

Giai đoạn thứ hai xuất hiện vài ngày sau với đoạn ST trở về đường đẳng điện, sóng T dẹt xuống.

Giai đoạn ba là giai đoạn sóng T âm đảo ngược.

Sau vài ngày đến vài tuần sóng T sẽ dưong trờ lại, đây là giai đoạn cuối cùng của bệnh.

Nếu viêm màng ngoài tim có tràn dịch màng tim, ĐTĐ có thề có dấu hiệu điện thế giảm (nhất là ở các chuyển đạo ngoại vi) và dấu hiệu luân phiên điện học.

Chụp tim phổi

Hình tim to thường chỉ thấy trong tràn dịch màng ngoài tim phối hợp và đây không phải là dấu hiệu đặc hiệu giúp chẩn đoán.

Cấy máu và cấy đờm

Có khả năng giúp chẩn đoán một số các trường hợp viêm màng ngoài tim như do lao, nhiễm khuẩn huyết hay viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Xét nghiệm máu:

Thường có tăng bạch cầu, máu lắng tăng và tăng men creatin phosphokinase MB.

Siêu âm tim

Dấu hiệu có thể gặp trên siêu âm là khoảng trống siêu âm do dịch màng ngoài tim gây ra, có thể có dấu hiệu màng ngoài tim dày hơn so với bình thường. Mặt khác trong các trường hợp bệnh nhân mới phẫu thuật tim hay nghi ngờ có tràn dịch màng tim, lúc này siêu âm tlm trờ thành xét nghiệm quan trọng, cần thực hiện nhiều lần đề đánh giá sự tiến triển của bệnh.

Các xét nghiệm khác

Như siêu âm tim qua thực quản, chụp cắt lớp vi tính, cộng hường từ hạt nhân có thể áp dụng trong một vài trường họp cá biệt để nghiên cứu kĩ hơn về màng ngoài tim.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Đau ngực do tách thành động mạch chủ, nhồi máu phổi, viêm phổi hay nhồi máu cơ tim.

Biến đổi ĐTĐ cần phân biệt với các biến đổi do thiếu máu cơ tim cục bộ gây ra. Diễn biến của đoạn ST và sóng T cho phép phân biệt trong đại đa số các trường hợp. Tuy nhiên, ở các trường hợp ST chênh lên lan tỏa các chuyền đạo cần làm siêu âm đề chẩn đoán loại trừ nhồi máu cơ tim (tìm rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim).

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

Điều trị viêm màng ngoài tim theo nguyên nhân gây bệnh. Thuốc điều trị chủ yếu là thuốc kháng viêm không steroid với viêm màng ngoài tim vô căn, thuốc kháng sinh với thể nhiễm trùng. Điều trị viêm màng ngoài tim có biến chứng tràn dịch màng ngoài tim có ép tim do tràn dịch nhiều, có ảnh hường đến huyết động phải chọc dẫn lưu dịch màng ngoài tim để cứu sống bệnh nhân và lấy dịch xét nghiệm tìm bệnh nguyên.

Trong viêm màng ngoài tim nhiễm khuẩn có mủ phải mờ dẫn lưu màng tim đề dẫn lưu mủ và rửa màng tim. Điều trị viêm màng ngoài tim co thắt phẫu thuật cắt bóc màng ngoài tim hoặc mờ “cửa sổ màng tim”.